Международный эндокринологический журнал 4 (28) 2010

Введение

Перименопауза — критический период в жизни женщины, который сопровождается многочисленными изменениями во всех системах организма. Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) относятся к числу наиболее распространенных поражений эндокринной системы. Часто их манифестация приходится на менопаузальный период [1]. С учетом тесной взаимосвязи функции ЩЖ и яичников во все периоды жизни женщины климактерический период характеризуется снижением интенсивности обменных процессов, которое в определенной степени может быть связано с функциональными изменениями ЩЖ [2]. Поскольку эстрогены не имеют непосредственного влияния на гормонопродуцирующую функцию ЩЖ в связи с отсутствием в ее ткани рецепторов к эстрогенам и прогестерону, они уменьшают печеночный клиренс тиреоидных гормонов и усиливают синтез тиронинсвязывающего глобулина в печени, что приводит к увеличению количества йодтиронинов в крови [3].

Доказано, что заместительная гормональная терапия (ЗГТ) у женщин в пери­ и постменопаузе является эффективным методом лечения климактерических симптомов. У женщин старших возрастных групп, согласно результатам ряда исследований, может отмечаться увеличение частоты сердечно­сосудистых заболеваний (ССЗ). В связи с этим необходимо применение новых комбинированных препаратов, способных минимизировать появление факторов риска ССЗ, например, повышение веса и артериального давления (АД). У женщин в климактерическом периоде нередко отмечается маскировка симптомов менопаузы и основного эндокринного заболевания [4]. Известно, что у женщин с первичным гипотиреозом в климактерическом периоде происходит усугубление нарушений липидного обмена [5], быстрое прогрессирование атеросклероза и ССЗ, а для женщин с тиреотоксикозом характерна высокая встречаемость кардиологических и психологических отклонений. Кроме того, у женщин с заболеваниями эндокринных желез отмечается высокая частота урогенитальных проблем [6]. Перечисленные особенности свидетельствуют о необходимости назначения ЗГТ данной категории женщин.

Материалы и методы исследования

Нами было обследовано 19 женщин перименопаузального и постменопаузального возраста (45–57 лет) с различными заболеваниями ЩЖ. В процессе исследования оценивался объективный статус больных, выяснялись жалобы и анамнез, особое внимание уделялось сопутствующей соматической патологии. В работе были использованы лабораторные и инструментальные методы диагностики. Степень тяжести климактерического синдрома оценивалась путем расчета менопаузального индекса Купермана. Всем пациенткам проводился гормональный мониторинг, исследование коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, оценка липидного профиля. Гормональное исследование включало в себя определение в крови уровней лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина (Прл), эстрадиола (Э2), прогестерона (Пг), тестостерона (Т), тиреоидного статуса — трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ). При исследовании коагуляционного звена гемостаза оценивались следующие показатели — активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), фибриноген, протромбиновый индекс (ПТИ), антитромбин III, международное нормализованное отношение (МНО). Изучение состояния сосудисто­тромбоцитарного гемостаза проводилось на основании оценки агрегационной способности тромбоцитов в цельной крови in vitro, индуцированной АДФ. Из инструментальных методов диагностики были выполнены УЗ­сканирование органов малого таза, ЩЖ, маммография молочных желез. Всем женщинам проводилось цитологическое исследование мазков и осмотр гинеколога.

В лечении был использован дроспиренон в дозе 2 мг в комбинации с 17b­эстрадиолом 1 мг в постоянном режиме в течение 8 мес. Обследование женщин проводилось до назначения и после проведения ЗГТ. Контрольную группу составили 15 женщин пери­ и постменопаузального периода без патологии ЩЖ. За время проведенного лечения у пациенток не было выявлено изменений со стороны органов малого таза и молочных желез. При анализе результатов исследования рассчитывались общепринятые статистические показатели.

Результаты исследования и их обсуждение

В исследование было включено 19 женщин, страдающих различными заболеваниями ЩЖ: диффузным нетоксическим зобом, узловым нетоксическим зобом, аутоиммунным тиреоидитом с гипотиреозом, компенсированным приемом L­тироксина, и в эутиреоидном состоянии в возрасте от 45 до 58 лет (средний возраст — 53,0 ± 0,73 года). Наступление менопаузы определялось ретроспективно и приходилось на возраст от 41 до 56 лет (среднее значение — 50,6 ± 0,7 года). Длительность менопаузального периода составила от 1 года до 4 лет. Время прекращения самостоятельных менструаций у обследованных пациенток не отличалось от контрольной группы (в этой группе менструации заканчивались в 50,0 ± 1,1 года). Результаты представлены в табл. 1.

По данным литературы, в период перименопаузы максимально выражены нейровегетативные и психоэмоциональные проявления климактерического синдрома, но после прекращения менструации их интенсивность убывает. На основании оценки модифицированного менопаузального индекса (ММИ) было выявлено преобладание среднетяжелых и тяжелых форм у женщин с компенсированным гипотиреозом и эутиреозом по сравнению с контрольной группой. На основании полученной суммы баллов мы определяли степень выраженности как отдельных групп симптомов, так и климактерического синдрома в целом. Результаты представлены в табл. 2.

Из табл. 2 видно, что исходно у женщин, страдающих заболеваниями ЩЖ в пери­ и постменопаузе, наблюдались проявления патологического климактерия тяжелой и умеренной степеней выраженности. Умеренная степень выраженности была более характерна для психоэмоциональных и метаболических симптомов, тяжелая степень выраженности преобладала для нейровегетативных расстройств. Между тем в контрольной группе степень выраженности климактерического синдрома имела преимущественно легкое течение (слабой и умеренной степени выраженности).

После проведенного лечения у женщин отмечались существенные изменения со стороны нейровегетативных и психоэмоциональных проявлений климактерических расстройств: исчезновение потливости, сердцебиения в покое, плохой переносимости высокой температуры. С другой стороны, отмечались улучшение настроения, уменьшение раздражительности, плаксивости, нормализация сна. После проведенной терапии 80 % пациенток не беспокоили приливы, чувство жара. Уменьшение выраженности проявлений климактерического синдрома отмечалось в снижении величины ММИ, что представлено в табл. 3.

У женщин с заболеваниями ЩЖ ИМТ на момент включения в исследование составил в среднем 31,19 ± 1,30 кг/м2 и был выше, чем у пациенток в контрольной группе. Кроме того, у данной категории пациенток отмечалось более высокое соотношение «объем талии — объем бедер» (ОТ/ОБ) по сравнению со здоровыми женщинами, что представлено в табл. 4.

Лечение дроспиреноном в дозе 2 мг в комбинации с 17b­эстрадиолом 1 мг существенным образом не отразилось на величине ИМТ, соотношении ОТ/ОБ и, соответственно, распределении подкожно­жировой клетчатки.

С целью определения влияния эстроген­гестагенной терапии на функциональное состояние системы «гипоталамус — гипофиз — яичники» у женщин, страдающих патологией ЩЖ в пери­ и постменопаузе, выполнялось исследование уровней гонадотропинов, Э2, Пг, Т, Прл. Результаты исследований представлены в табл. 5.

Как видно из табл. 5, уровни гормональных показателей существенно не отличались от соответствующих значений в контрольной группе. У всех обследованных уровни ЛГ, ФСГ в сыворотке крови превышали нормальные величины в 2–3 раза, а содержание Э2 было в несколько раз ниже, чем у женщин репродуктивного периода. В результате проведенного лечения отмечалось достоверное снижение содержания уровней гонадотропинов в сыворотке крови женщин, а также достоверное увеличение уровней Э2 и Пг. При обследовании было выявлено снижение уровня Т в среднем на 20 %. Показатели уровня пролактина, по нашим данным, противоречивы.

Нами были изучены и сопоставлены результаты липидного профиля у женщин с проявлениями климактерического синдрома при различной патологии ЩЖ.

Как следует из данных табл. 6, параметры липидного спектра сыворотки крови женщин с различной патологией ЩЖ не отличались от значений, полученных в контрольной группе. После лечения дроспиреноном в дозе 2 мг в комбинации с 17b­эстрадиолом 1 мг отмечалось снижение уровня ОХС в среднем на 12 %, что было обусловлено уменьшением содержания холестерина атерогенных липопротеидов, влияющих на коэффициент атерогенности. С другой стороны, лечение дроспиреноном в дозе 2 мг в комбинации с 17b­эстрадиолом 1 мг в течение 8 мес. существенно не отразилось на содержании ТГ в сыворотке крови женщин. Дроспиренон не влияет на эстрогензависимое изменение фракций липопротеидов, и этот факт подтверждается результатами различных исследований [7].

Всем женщинам проводилось обследование коагуляционного и фибринолитического потенциалов крови исходно и после проведенной эстроген­гестагенной терапии. Результаты исследований представлены в табл. 7.

Как видно из табл. 7, большинство основных показателей коагуляционного гемостаза у больных с патологией ЩЖ существенно не отличались от контрольной группы. Напротив, у данной категории пациенток наблюдалась тенденция к более низким уровням ПТИ, антитромбина III по сравнению с контрольной группой. После проведенной терапии препаратами половых стероидов не отмечалось существенного влияния на исследуемые показатели. Уровень АПТВ, антитромбина III находился в пределах лабораторных норм.

По мнению многих авторов, у женщин в пери­ и постменопаузе наблюдается выраженное усиление адгезивно­агрегационных свойств тромбоцитов в 1,5 раза по сравнению с женщинами репродуктивного возраста, усиливается их адгезивная активность, что способствует формированию микротромбов [8]. Известно, что ЗГТ оказывает благоприятное воздействие на функцию сосудистого эндотелия, усиливая продукцию простациклина, ингибирующего агрегацию тромбоцитов [9, 10], а также положительно влияет на сосудисто­тромбоцитарный гемостаз.

Изученные нами данные состояния сосудисто­тромбо­цитарного звена гемостаза представлены в табл. 8.

По нашим данным, при обследовании женщин с патологией ЩЖ отмечалась тенденция к повышенной агрегации тромбоцитов с АДФ 5 и адреналином по сравнению с контрольной группой. После лечения дроспиреноном в дозе 2 мг в комбинации с 17b­эстрадиолом 1 мг существенного влияния на сосудисто­тромбоцитарный гемостаз не отмечено.

Имеющиеся в литературе сведения о влиянии половых гормонов на функциональное состояние ЩЖ достаточно противоречивы. Достоверно известно о невозможности прямого влияния эстрогенов на функцию ЩЖ в связи с отсутствием в ее тканях рецепторов к половым гормонам. С целью изучения возможного влияния половых стероидов на течение компенсированного гипотиреоза и эутиреоза всем пациенткам проводилось исследование тиреоидного статуса. Результаты представлены в табл. 9.

При исследовании тиреоидного статуса сыворотки крови женщин пери­ и постменопаузального периода до и после проведенной терапии выявлялась тенденция к незначительному повышению уровней Т3, Т4 в сыворотке крови. Уровень ТТГ существенно не изменился. Эти сдвиги показателей тиреоидных гормонов, вероятно, имеют приспособительный характер, связанный с адаптацией к заместительной эстроген­гестагенной терапии [2]. Показаний к изменению дозы L­тироксина ни у одной из женщин отмечено не было.

Выводы

Согласно полученным результатам, у пациенток пери­ и постменопаузального периода с заболеваниями щитовидной железы преобладают среднетяжелые и тяжелые формы климактерического синдрома. После лечения дроспиреноном в дозе 2 мг в комбинации с 17b­эстрадиолом 1 мг отмечалось исчезновение нейровегетативных и уменьшение психоэмоциональных проявлений данной патологии.

На фоне терапии данной комбинацией отмечалось снижение уровня холестерина, преимущественно за счет холестерина ЛПНП, влияющего на коэффициент атерогенности. Лечение не оказывало отрицательного влияния на коагуляционный и сосудисто­тромбоцитарный гемостаз, а также компенсацию гипотиреоза.

Комбинация дроспиренона с 17b­эстрадиолом имеет ряд преимуществ при назначении в составе ЗГТ женщинам с патологией щитовидной железы, так как дроспиренон обладает антиминералокортикоидной активностью и, как следствие, не повышает риск сердечно­сосудистых осложнений. Таким образом, данное назначение целесообразно для коррекции климактерических расстройств и дислипидемии у пациенток с различными заболеваниями щитовидной железы.