Международный эндокринологический журнал 4 (28) 2010

Введение

Экологическая катастрофа в результате аварии на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС) привела к созданию ситуации массового облучения населения малыми дозами ионизирующей радиации. По масштабам и последствиям это самая крупная техногенная катастрофа в истории человечества.

Углубленное изучение медицинских последствий аварии на ЧАЭС и разработка методов реабилитации пострадавшего населения — проблема большой государственной важности. В отношении ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (ЛПАЧ), контингент которых насчитывает несколько сотен тысяч человек, трудности и значение этой проблемы возрастают многократно, так как они являются группой высокого радиационного риска.

Опыт многолетнего наблюдения за состоянием здоровья ликвидаторов свидетельствует об увеличении у них числа хронических заболеваний, тенденции к снижению продолжительности жизни в связи с возрастанием темпов старения организма ликвидаторов, что проявляется в раннем развитии атеросклероза, ослаблении иммунитета, активации неопластических процессов. Обращает на себя внимание полисистемность такого ряда расстройств [1]. Наблюдается неуклонный рост числа случаев сочетанной патологии: до 1991 года на одного ликвидатора приходилось в среднем 2,8 заболевания, в 1995 году их число выросло до 3,5, а в 1999 году — до 4,95 [2]. Мнимое благополучие в состоянии здоровья контактирующих с радиацией редко превышает 5–6 лет. Выявляемые у чернобыльцев биологические эффекты характеризуются нарушениями адаптационно­приспособительных реакций, то есть вторичными иммунодефицитными состояниями [3]. Исследования последних лет ставят эту патологию в ряд хронических заболеваний человека, наносящих значительный материальный ущерб обществу в виде затрат на лечение, исключения из активной деятельности лиц трудоспособного возраста, высокого уровня инвалидизации.

Одним из ведущих патогенетических механизмов относительно слабого радиационного воздействия на человека (0,2–0,3 Зв) является наличие хронического метаболического стресса. Предполагается, что в основе этих механизмов лежат процессы разбалансирования деятельности различных функциональных систем организма. В итоге развиваются множественные нейродистрофические изменения органов и систем, формируя пострадиационный синдром, ухудшая состояние здоровья в целом.

В связи с наличием у ликвидаторов полисистемного характера жалоб им приходится назначать целый ряд фармакопрепаратов. Это вступает в противоречие с постулатом о рациональном использовании лекарственных средств, предполагающим одновременное назначение не более 3–4 препаратов, поскольку в противном случае контролировать их взаимодействие становится нереальным. Особенностями клинико­физиологического статуса у ликвидаторов также являются относительно быстрое прогрессирование патологии и ригидность к проводимой терапии [4]. Неэффективность медикаментозной терапии этого контингента больных может быть связана как с недостаточной выясненностью ряда патофизиологических аспектов данного состояния, так и с недооценкой роли нарушений общих интегральных механизмов адаптивной регуляции и саморегуляции на различных уровнях в патогенезе пострадиационного синдрома как системного заболевания, вовлекающего в патологический процесс весь организм. При таком положении дел очевидна необходимость разработки научно обоснованных методов восстановительного лечения, направленного на коррекцию основных патогенетических звеньев пост­ радиационного мультисистемного синдрома у лиц, подвергшихся воздействию малых доз ионизирующего излучения. Курортные методы лечения способны воздействовать на основные звенья патогенеза различных заболеваний человека, снимая напряженность метаболических процессов, формируя повышение адаптационных резервов как на уровне гормональных блоков регуляции, так и на общеорганизменном [5]. Радиомодулирующие и радиозащитные свойства физических факторов обусловлены весьма активным воздействием на неспецифическую резистентность организма, а также корригирующим влиянием на иммунную систему, нарушению которой отводится большая роль в медико­биологических последствиях аварии на ЧАЭС.

Одними из особенностей пострадиационного синдрома у ликвидаторов являются снижение регуляторных и адаптивных возможностей организма и мультиморбидность патологии. В связи с этим применение физических факторов у них требует новых подходов к выбору лечебных методик и дозированию воздействий, так как традиционные методы, особенно пелоидотерапия, далеко не всегда могут быть использованы из­за высокой вероятности неадекватной и извращенной ответной реакции на процедуры. Следовательно, в лечении лиц, подвергшихся радиационному облучению, преимущество могут иметь методы локального действия и малой интенсивности. Перспективным можно считать использование физиотерапии, учитывая возможности дифференцированного и целенаправленного действия преформированных физических факторов на различные звенья патогенеза заболевания, для повышения адаптационных резервов при минимальном риске развития побочных эффектов и аллергических реакций.

Цель исследования — разработать научно обос­нованные критерии санаторно­курортного и реабилитационно­восстановительного лечения ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с пострадиационным синдромом полисистемной патологии с применением естественных и преформированных физических факторов для повышения адаптационных резервов организма, стабилизации функционального состояния органов и систем и увеличения потенциала здоровья.

Материалы и методы исследования

В основу исследования легли результаты 15­летнего (с 1991 г.) наблюдения за состоянием здоровья 400 участников ликвидации аварии на ЧАЭС и эффективностью восстановительного лечения их на курорте. Отдаленные результаты прослежены у 197 ликвидаторов. Кроме того, исследовали группу из 30 человек, которая была представлена практически здоровыми лицами, соответствующими ликвидаторам по полу, возрасту, методам клинико­лабораторных исследований, для сравнения клинических и лабораторных показателей выявления особенностей состояния здоровья ликвидаторов аварии на ЧАЭС.

Методы исследования включали: общеклинические, биохимические, показатели энергетического обмена, иммунологического статуса, инструментальные и электрофизиологические методы. Среди 400 больных большинство составили мужчины — 87,3 %, женщины — 12,7 %. Из них 75 % было неквалифицированных рабочих и 25 % — служащих. Возраст до 30 лет отмечен у 4,5 % ликвидаторов, от 30 до 45 лет — у 55,8 % и старше 45 лет — у 39,7 % наблюдаемых. В 1986 г. в зоне аварии работали 233 (58,3 %) ликвидатора, в 1987 г. — 105 (26,2 %), позже — 62 (15,5 %) человека. Продолжительность работы до 1 месяца констатирована у 23,8 % наблюдаемых, от 1 до 3 месяцев — у 47,2 %, от 3 до 6 месяцев — у 24,8 %. Более 6 месяцев в зоне работало минимальное число ликвидаторов — 4,2 %. У ликвидаторов, прибывших на курортное лечение, индивидуальные дозы облучения, зарегистрированные в военных билетах, колебались от 5 до 25 бэр, причем дозу до 5 бэр получили 1,5 % ликвидаторов, до 10 бэр — 8,2 %, до 15 бэр — 19,3 % и до 25 бэр — 59,8 % человек. У 11,2 % ликвидаторов не имелось информации о полученной дозе облучения. До работы по ликвидации последствий аварии на ЧАЭС из 400 наблюдаемых считали себя практически здоровыми 312 человек (78 %), что подтверждалось данными медицинского обследования при мобилизации. Эти лица не находились на диспансерном учете, у них не выявлялись хронические или рецидивирующие заболевания. Конечно, данных лиц можно считать здоровыми условно, так как нам не известны критерии оценки состояния их здоровья на момент отправки их в зону аварии на ЧАЭС. В то же время следует принять во внимание, что традиционно оценка состояния здоровья человека в практической медицине строится на оценке субъективных и объективных показателей. У остальных 88 (22 %) ликвидаторов до работы в зоне катастрофы имелись соматические заболевания (хронический гастрит, хронический холецистит, остеохондроз) без симптомов обострения и не имеющие клинической значимости. Для объективной информации о состоянии здоровья прибывших в Железноводскую клинику ликвидаторов мы условно по системе Российского государственного медико­дозиметрического регистра (РГМДР) разделили 400 человек на 3 группы здоровья. По системе РГМДР в первую группу здоровья включаются практически здоровые лица, во вторую — лица с незначительными отклонениями, требующими дообследования, в третью — больные. По итогам обследования из общего числа наблюдаемых 1­ю группу здоровья составили 64 человека (16 %), 2­ю группу — 97 (24,2 %) и 3­ю группу — 239 (59,8 %) ликвидаторов. Весьма показательными были выявленные изменения в процентном соотношении в этих группах при анализе состояния здоровья ликвидаторов на протяжении всего периода наблюдения с интервалом в 5 лет. По сравнению с данными 1991 года в 2006 году доля лиц в 1­й и 2­й группах здоровья снизилась, а в 3­й — повысилась. Обращает на себя внимание большой процент ликвидаторов в 3­й группе здоровья (больные), который в 1996 году (через 10 лет после катастрофы) в 2,5 раза возрос по сравнению с 1991 годом и составил 67 % против 26,7 % соответственно (р < 0,01), а в 2006 году (через 20 лет после катастрофы) возрос в 3 раза и составил 86,3 % против 26,7 % (р < 0,01). Таким образом, тенденция увеличения процента группы больных ликвидаторов прослеживается на протяжении всех лет нашего наблюдения. Представлял интерес анализ показателей заболеваемости ликвидаторов в зависимости от таких важных параметров, как возраст, доза облучения, год приезда в зону радиации и длительность пребывания в ней. Наибольший процент заболеваемости наблюдался в возрастной группе 30–45 лет (р < 0,05) при дозе внешнего облучения 15–25 бэр (р < 0,05) и уменьшался у ликвидаторов, приезжавших в зону аварии в последующие годы. Основную группу больных составили ликвидаторы 1986 года (65,6 %). Нам не удалось выявить статистической значимости для зависимости уровня заболеваемости ликвидаторов от длительности пребывания в зоне радиации, имела место лишь тенденция к повышению частоты заболеваемости при длительности работы в интервале от 1 до 3 месяцев. Среди факторов, относящихся к аварийной ситуации, наиболее значимыми оказались: год участия в аварийных работах и доза облучения. Как показали результаты исследований, у ликвидаторов 1986–1987 гг. наблюдалось значительное превышение уровня заболеваемости по сравнению с ликвидаторами, работавшими в зоне в последующие годы. Такой высокий уровень заболеваемости среди ликвидаторов 1986–1987 гг. объясняется тем, что они работали в условиях наиболее высоких радиационных доз, физических, эмоциональных нагрузок и психологического стресса, чем ликвидаторы последующих лет.

Клиническая симптоматика больных характеризовалась значительным полиморфизмом, причем преобладал астеноневротический синдром (292 чел. — 73 %) на фоне поражения органов пищеварения, сердечно­сосудистой, иммунной систем и опорно­двигательного аппарата. Характерным было наличие у большинства ликвидаторов упорных головных болей (76,2 %), выраженной общей слабости (71 %) и нарушения сна (63,3 %). Чаще всего сон был поверхностным, беспокойным и прерывистым. Многие жаловались на снижение памяти и внимания. Кроме того, отмечались быстрая утомляемость и непереносимость нагрузок, как физических, так и стрессорных (49,8 %), повышенная потливость (63,3 %), головокружение (48,3 %), кратко­временные обмороки (12 %), повышенная возбудимость и раздражительность (51,5 %). Довольно часто выявлялись остеалгический синдром (69,5 %) и полиалгии (54 %) при отсутствии объясняющих их соматических заболеваний. Более чем у трети больных выявлялся диспептический синдром (39,3 %), который выражался в виде изжоги, отрыжки воздухом, тошноты, горечи во рту, вздутия живота. Боли в верхней половине живота (постоянные, ноющие, периодические опоясывающего характера) отмечали у 38,2 % ликвидаторов.

Как показал анализ, повышение частоты астеноневротического синдрома в определенной мере связано с дозой внешнего облучения и годом работы в зоне радиации. Так, при внешнем облучении в дозах 15–25 бэр и нахождении в Чернобыле в 1986–1987 гг. частота этого синдрома определялась у 77,8 % больных, в то время как при нахождении в зоне аварии после 1987 г. и с дозой облучения 5–14 бэр — у 46, 8 % (р < 0,05).

По данным ЭКГ, у 58 % наблюдаемых нами ликвидаторов отмечалось изменение процессов возбудимости и у 24,5 % — процессов проводимости миокарда, у одной трети больных — признаки гипертрофии левого желудочка. На ЭКГ у 86 % ликвидаторов был зарегистрирован синусовый ритм, из них синусовая тахикардия — у 182 (45,5 %) наблюдаемых, брадикардия — у 124 (22,3 %).

При изучении гематологических показателей обращало на себя внимание уменьшение у одной трети больных количества эритроцитов, часто с увеличением их объема и формы. Эти наблюдения позволяют думать о нарушениях периферического звена эритрона, возможно обусловленных изменениями мембран. При обследовании у незначительного числа больных выявлено снижение количества гемоглобина (у 22, 3 %) и цветового показателя (у 20,5 %), тем не менее эти данные позволяют говорить о наличии у некоторого числа ликвидаторов анемического синдрома. При радиоактивном облучении происходит не только гибель созревающих клеток, но и распад эритроцитов в периферическом русле вследствие продукции неполноценных клеток в костном мозге.

У большинства ликвидаторов отмечена тромбоцитопения (61,8 %) и ретикулоцитопения (60,5 %). Показатели белой крови также обнаруживали определенные закономерности. У 44,3 % ликвидаторов определялась умеренная лейкопения и у 68 % — сниженное процентное содержание лимфоцитов до 21,2 ± ± 0,13 %, причем нередко выявлялись крупные недифференцированные клетки, по­видимому, атипичные лимфоциты. Эти изменения можно рассматривать как усиление регенеративных процессов в костном мозге. В то же время наблюдалось увеличение процентного содержания нейтрофилов у 64,5 % больных до 68,9 ± ± 0,30 %. Считается, что при формировании стресс­синдрома, независимо от его природы, развивается нейтрофилез, обеспеченный мобилизацией костномозгового резерва и активацией гранулоцитопоэза, сопровождающийся дегрануляцией лизисом нейтрофилов. В условиях патологии эти процессы могут запускать развитие синдрома хронического стресса, привести к срыву адаптивных возможностей. Следует заметить, что при индивидуальном анализе гематологических показателей нами не отмечено зависимости этих изменений от имеющейся у ликвидаторов той или иной соматической патологии. В то же время при корреляционном анализе выявлена зависимость этих показателей от полученной дозы облучения. С повышением дозы облучения от 10 до 20–25 бэр увеличивается количество нейтрофилов (r = +0,39; p < 0,05), уменьшается количество лимфоцитов (r = –0,361; p < 0,05), лейкоцитов (r = –0,32; p < 0,05) и тромбоцитов (r = –0,63; p < 0,01).

С целью определения у ликвидаторов уровня адаптационных возможностей и состояния неспецифического иммунитета нами изучались показатели неспецифической резистентности (ПНР) и степени напряжения регуляторных механизмов с помощью математического анализа сердечного ритма (вариационная кардиоритмография в покое, а также при выполнении активной ортостатической пробы).

При анализе ПНР в общей группе больных при поступлении показатели соотношения лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов менее 0,3 наблюдались у 242 (60,5 %) больных, то есть эти пациенты находились в состоянии хронического стресса, реакция тренировки отмечена у 28 (7 %), зона спокойной активации — у 26 (6,5 %) человек, а зона повышенной активации — у 104 (26 %) ликвидаторов.

У 8 % ликвидаторов отмечены нормальные показатели адаптации, о чем свидетельствуют повышение амплитуды моды (АМо), снижение вариационного размаха и незначительное повышение индекса напряжения (ИН) адаптационных процессов. У 10,7 % больных выявлено минимальное напряжение адаптации с преобладанием нормотонического типа регуляции сердечного ритма со стороны вегетативной нервной системы. Почти у половины больных (44,8 %) выявлено перенапряжение адаптации с истощением резервных адаптационных возможностей: повышение АМо, снижение вариационного размаха и высокий показатель индекса напряжения адаптационных процессов. В ответ на ортостатическую пробу прирост ИН незначителен, что связано с исходно высоким ИН и снижением функциональных резервов на фоне перенапряжения адаптации.

Данные показатели кардиоритмографии соответствовали состоянию выраженного функционального напряжения адаптации с преобладанием симпатотонического типа регуляции. У значительного числа ликвидаторов (36,5 %) отмечен срыв адаптационных процессов, о чем свидетельствуют повышенный показатель вариационного размаха, снижение АМо, резко сниженный ИН адаптационных процессов; при ортостатической пробе прирост его большой, что говорит о высокой реактивности организма и низких резервных и адаптационных возможностях, иными словами — о высокой «физиологической цене» адаптации.

Трудности адаптации больных­ликвидаторов могут быть обусловлены нарушениями в энергетическом обмене организма. Сравнительно со здоровыми лицами у ликвидаторов значительно снижены показатели энергетического обмена, что может играть важную роль в полисиндромном характере развивающейся у них патологии. Обнаружено достоверное снижение уровня нуклеотидов АТФ в 1,5 раза, повышение уровня АМФ в 2,5 раза, изменение их соотношений, снижение энергетического заряда эритроцитов — в 1,3 раза, что свидетельствует о значительном энергетическом дефиците всего организма.

Одним из основных патогенетических факторов развития последствий радиационного воздействия на человека является интенсификация свободнорадикальных процессов в организме. Усиление этих процессов в тканях в ответ на радиационное воздействие происходит сразу после облучения, и течение этих реакций может иметь длительный латентный период с последующим прогрессированием. Известно, что все виды стресса протекают с активацией процессов свободнорадикального окисления и перекисного окисления липидов (ПОЛ), что является неспецифическим ответом организма на любое экстремальное воздействие. Мы исследовали у ликвидаторов один из конечных продуктов ПОЛ — концентрацию малонового диальдегида (МДА) — как показатель состояния обменных процессов и процессов адаптации. Концентрация МДА в плазме крови была повышенной у 63,5 % больных­ликвидаторов до уровня 0,970 ± 0,003 мкмоль/л, в эритроцитах — у 68,8 % больных до уровня 10,4 ± 0,03 мкмоль/л, что свидетельствовало о нарушении у них перекисного гомеостаза.

Выявленные признаки снижения адаптационных резервов организма у ликвидаторов нашли определенное отражение и в данных иммунного статуса. При анализе показателей иммунного статуса у ликвидаторов выявлены некоторые особенности пострадиационной реакции иммунной системы.

Более выраженное повреждающее воздействие радиация оказала на систему фагоцитоза и клеточное звено иммунитета. Наблюдалось значительное, статистически достоверное снижение фагоцитарной активности и фагоцитарного индекса лейкоцитов. Так, величина фагоцитарной активности лейкоцитов (ФАЛ) была снижена у 92,3 % больных, а фагоцитарного индекса лейкоцитов (ФИЛ) — у 84,6 %. Показатель завершенности фагоцитоза был снижен у 71,5 %, таким образом, определялось уменьшение поглотительной способности нейтрофилов.

Нарушение рецепторных характеристик Т­лимфо­цитов у ликвидаторов выражалось в уменьшении общих Т­лимфоцитов у 49,2 % и увеличении активных Т­лимфоцитов у 78,5 % больных, что может свидетельствовать об их активации у данных пациентов. В группе IgА отмечались разнонаправленные изменения: у части больных их содержание было значительно снижено, у 20 % — несколько повышено. В целом же наблюдалась тенденция к снижению уровня IgА. У 39,2 % больных уровень IgМ был выше показателей нормы. Характерным было нарастание содержания в крови циркулирующих иммунных комплексов у 54,6 % пациентов и высокий удельный вес больных (56 %) с повышенным титром лизоцима.

Наблюдаемая активация неспецифического звена гуморальной защиты имела, вероятно, компенсаторный характер, являясь адекватным ответом на снижение реакции клеточного иммунитета. Учитывая различия в дозе облучения работавших в Чернобыле в 1986 г. и в 1987 г. и позже, мы проанализировали материал в зависимости от периода пребывания в зоне аварии и дозовой нагрузки. Количество Т­клеток общих у ликвидаторов 1986 г. и 1987 г. существенно не различалось и было ниже нормальных величин. Количество Т­клеток, активно образующих розетки, у работавших в зоне аварии в 1986 г. было достоверно выше, чем у ликвидаторов 1987 г. Снижение поглотительной способности нейтрофилов одинаково часто наблюдалось у ликвидаторов как 1986 года, так и 1987 года и более поздних сроков пребывания в зоне аварии. Степень иммунологических нарушений при облучении носит дозозависимый характер. С увеличением дозы возрастает и тяжесть этих нарушений, обусловленная формированием дезадаптационного синдрома (присоединение к изменению клеточного звена иммунитета нарушений и гуморального звена за счет включения гуморальных общеорганизменных реакций).

Выявленные нарушения иммунного статуса у чернобыльцев, вероятно, обусловлены прежде всего влиянием малых доз ионизирующего излучения, а не соматическими заболеваниями, если учесть отсутствие таковых у большинства ликвидаторов в момент мобилизации в зону катастрофы.

Таким образом, у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС выявлены глубокие нарушения функций иммунной системы, которые выражались в депрессии фагоцитоза, нарастании содержания в крови циркулирующих иммунных комплексов, изменении рецепторных характеристик иммунокомпетентных клеток.

Исследования последних лет установили, что комплекс факторов аварии на ЧАЭС, и прежде всего радиационный, оказывает неблагоприятное воздействие на функции желудочно­кишечного тракта. В наших исследованиях клинические симптомы поражения гастродуоденальной системы наблюдались у 52,8 % больных. Больные отмечали эпизодические боли в эпигастральной области, ощущение переполнения желудка после еды, изжогу, отрыжку. Около половины больных жалоб со стороны органов пищеварения не предъявляли. По данным интрагастральной рН­метрии, нормальная кислотообразующая функция желудка была обнаружена у 29,4 %, гиперхлоргидрия — у 28 % (чаще в ранние сроки наблюдения после аварии) и сниженная кислотная продукция — у 42,6 % исследуемых (преимущественно в поздние сроки наблюдения). При эзофагогастродуоденоскопии нормальная слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) определялась лишь у 26,2 % больных, у 73,8 % пациентов отмечались патологические изменения, такие как недостаточность кардии, различной степени выраженности воспалительная и сосудистая реакция, проявляющаяся в виде яркой диффузии или пятнистой гиперемии и отека, довольно часто определялся заброс желчи в желудок. Таким образом, не наблюдалось полного совпадения клинического и эндоскопического диагнозов патологии гастродуоденальной зоны. По клиническим данным, подозрение на заболевание желудка было у 52,8 % больных, эндоскопически гастродуоденальные изменения констатированы у 73,8 % ликвидаторов. Особенностью выявленной патологии при эндоскопическом обследовании ликвидаторов явилась значительная частота эрозивного поражения слизистой оболочки гастродуоденального комплекса (51,7 %), чаще желудка (67 %), чем двенадцатиперстной кишки. Следует также отметить низкий уровень частоты язвенных поражений желудка и ДПК у ликвидаторов (24,4 %). У большинства больных эрозии и язвы представляли эндоскопическую находку, поскольку не вызывали никаких специфических клинических проявлений (наличие болей и характерная их очерченность, периодичность, сезонность и т.д.).

Мы проанализировали зависимость эндоскопических признаков у ликвидаторов от дозовой нагрузки и давности облучения (5, 10 и 20 лет после аварии). В первые 5 лет после пребывания в зоне радиации у больных при эндоскопическом обследовании выявлялись преимущественно воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и ДПК (85,2 %), язвы определялись у 29,6 % и эрозии — у 33,3 % ликвидаторов. Через 10 лет после аварии и в последующие годы отмечалось снижение частоты воспалительных изменений слизистой оболочки, и к 20 годам наблюдения частота выявления воспаления составила 58,3 %, что в 1,5 раза меньше, чем в 5 лет наблюдения (р < 0,05).

Характерной особенностью являлось то, что число эрозивных поражений слизистой оболочки оставалось высоким за весь исследуемый период, кроме того, наблюдался рост (в 2 раза) относительных показателей в этой нозологической группе: с 33,3 % в первом пятилетии до 66,7 % к 20 годам наблюдения (р < 0,01). Следует сказать, что значимого изменения частоты язвенных поражений желудка и ДПК в разные годы наблюдения не определялось, отмечена лишь тенденция к небольшому уменьшению выявления данного показателя в более поздние сроки наблюдения (29,6; 24 и 22,2 % соответственно). Разницы в частоте выявленных патологических изменений верхних отделов желудочно­кишечного тракта в зависимости от дозы облучения установить не удалось.

В патогенезе полиорганной патологии, которая развивается у лиц, подвергшихся воздействию малых доз радиации, важную роль играют нарушения функционального состояния печени и поджелудочной железы. Пигментная функция печени была нарушена у 40,5  % больных за счет повышения общего билирубина, средний уровень которого равнялся 22,5 ± 0,24 мкмоль/л. Считается, что билирубин при заболеваниях печени играет существенную роль в регуляции ПОЛ, являясь эндогенным антиоксидантом, то есть ингибитором ПОЛ. Характерным для ликвидаторов было наличие гиперхолестеринемии у значительного числа больных (50 %) с повышением уровня средних значений до 6,20 ± 0,04 ммоль/л. Данную гиперпродукцию холестерина можно считать компенсаторной. Такая защитно­компенсаторная реакция направлена на сдерживание ПОЛ, так как при гиперхолестеринемии облегчается включение холестерина в мембраны клеток, что способствует их стабилизации.

У трети больных­ликвидаторов (31 %) выявлялась гипоальбуминемия на фоне умеренной гипербетаглобулинемии (23,8 %) и гипергаммаглобулинемии (21,5 %). Количество общего белка в сыворотке крови было в пределах нормальных величин, а отклонение в процентном отношении от нормы a1­ и a2­глобулинов встречалось довольно редко (5,7 и 5,2 % соответственно). Повышение тимоловой пробы и активности трансаминаз (АлТ и АсТ) было незначительным (у 15,5; 16 и 14,3 % больных соответственно), и средний уровень этих показателей оказался в пределах нормы. Более значимым было повышение уровня b­липопротеидов в сыворотке крови (у 37,5 % человек до 82,4 ± 0,66 усл. ед. в среднем). Активность щелочной фосфатазы была повышенной у 38,3 % больных.

При ультразвуковом исследовании выявлялись диффузные изменения паренхимы печени, увеличение размеров ее долей, чаще правой, признаки дискинезии желчного пузыря в основном по гипотоническому типу (у 40,5 % больных) и признаки воспалительного процесса в желчном пузыре (повышенная эхогенность, уплотнение и утолщение его стенок до 0,4–0,5 см). Таким образом, нарушение функционального состояния печени у ликвидаторов по общей оценке (не менее чем по трем тестам) определялось в 41,5 % случаев, то есть в 1,5 раза чаще, чем соответствующая клиническая симптоматика (27,8 %). Однако следует отметить, что характерные для последствий радиационного поражения нарушения пигментной и липидной функций печени все же не достаточны для клинической манифестации заболевания (например, гепатита).

Состояние поджелудочной железы мы оценивали по уровню липазы в крови, амилазы в крови и моче, глюкозы в крови и результатам ультразвукового исследования. Повышение липолитической активности сыворотки крови наблюдалось у 37,5 % больных до уровня 78,8 ± 0,50 МЕ/л. Активность амилазы крови была повышена у одной трети ликвидаторов (31,8 %), у остальных наблюдаемых — находилась в пределах нормы. В моче уровень амилазы у большинства больных не отличался от такового у здоровых лиц, и лишь у 21,3 % ликвидаторов наблюдалось пониженное содержание амилазы в моче, средний же показатель уровня данного фермента не был отклонен. Ультразвуковые симптомы панкреатита разной выраженности нами обнаружены у 44,5 % ликвидаторов. Выявленная патология чаще локализовалась в головке поджелудочной железы, реже — в теле. Среди симптомов поражения органа следует отметить неровность и нечеткость переднего контура, расширение панкреатического протока более 2 мм, утолщение стенок протока, укрупнение «зернистости» акустической структуры железы. В итоге нарушение функционального состояния поджелудочной железы по интегральной оценке (лабораторные исследования и данные УЗИ) определено у 38 % ликвидаторов, в то время как клиническая симптоматика заболевания выявлялась всего лишь у 25,8 %, то есть в 1,5 раза реже.

Таким образом, полисистемность и полиорганность поражений в организме ликвидаторов после радиоактивного облучения, сложность их патогенеза и многогранность клинических проявлений, в основе развития которых лежат реакции дезадаптации, нарушения перекисного гомеостаза, энергетического обмена и иммунологического ответа, позволяют обозначить данную патологию объединенным термином «пострадиационный синдром полисистемной патологии».

С целью научного обоснования целесообразности применения естественных и преформированных физических факторов для лечения ликвидаторов были проведены экспериментальные и однократные клинические исследования. В экспериментах на крысах апробировалась модель сочетанного воздействия фракционного g­облучения и стресса. Исследовался эффект ультразвукового и пелоидовоздействия на область иммунокомпетентного органа — тимуса, а также эффект курсового питьевого применения минеральной воды «Славяновской». Было установлено, что локальное воздействие физических факторов на область тимуса у животных при фракционном облучении в той или иной мере обладает иммунокорригирующим эффектом, причем наибольшим — ультразвук (УЗ), более слабым — пелоиды. Питьевой фактор на данной модели оказался менее эффективным иммунокорректором.

Из клинической практики известно, что большая вариабельность индивидуальной чувствительности ликвидаторов к грязелечению и сниженные резервы адаптационных возможностей их организма ограничивают применение традиционных методик этого вида терапии. Кроме того, было установлено, что традиционные методы пелоидотерапии в аспекте иммуномодуляции имеют разнонаправленное действие, теряющее свою однозначность ввиду сложности действующего фактора. Решено было использовать отдельные биологически активные вещества пелоидов (вытяжки липидов), обладающие большей четкостью направленного иммунологического эффекта. С этой целью у животных изучался курсовой эффект фонофореза липидной вытяжки тамбуканской грязи. В результате применения фонофореза вытяжки липидов пелоидов снижались реакции гуморального иммунитета и активировался клеточный иммунитет — фагоцитоз.

Выявлены некоторые особенности влияния однократного применения физических факторов у ликвидаторов. Прием минеральной воды способствовал улучшению обменных процессов и функционального состояния печени. Однократное воздействие грязевой аппликацией на область тимуса, помимо благоприятного влияния на перекисной гомеостаз и иммунный статус, вызывало некоторое напряжение симпатического звена вегетативной нервной системы, что может привести к срыву адаптационных процессов, которые у ликвидаторов и без того значительно нарушены. Как показали исследования влияния однократных воздействий на область тимуса ультразвуком и фонофорезом вытяжки липидов пелоидов, одной из основных мишеней для их действия является иммунная система, коррекция нарушений которой под воздействием данных процедур привела к восстановлению адаптационно­гомеостатических систем, что способствовало повышению резистентности организма ликвидаторов к действию неблагоприятных факторов. На основании данных об изменении процессов адаптации и модификации течения иммунных реакций при однократных воздействиях исследуемых нами физических факторов может быть прогнозирован характер проявления адаптационных механизмов и эффективность лечения при курсовом их применении.

Всем больным в течение 24 дней назначался щадяще­тонизируюший режим двигательной активности, лечебное питание по системе Института питания АМН РФ, внутренний прием минеральной воды Славяновского источника по традиционной методике и минеральные ванны с температурой 36–37 оС. Для питьевого и бальнеологического лечения использовалась вода Славяновского источника — слабоуглекислая сульфатно­гидрокарбонатная кальциево­натриевая малой минерализации, слабокислая, высокотермальная.

I лечебный комплекс (контрольный — 100 чел.) включал внутренний прием минеральной воды «Славяновской» по 3,3 г/кг массы тела 3 раза в день за 45 минут до еды, минеральные ванны с использованием минеральной воды, идентичной по составу «Славяновской», с tо 36–37 оС, продолжительностью 15 минут. Процедуры проводились через день, в количестве 8–10 на курс лечения.

II лечебный комплекс (60 чел.) включал наряду с приемом внутрь минеральной воды и минеральными ваннами также воздействие ультразвуком на область грудины в течение 30–60 секунд. Процедуры проводились через день, в количестве 5–6 на курс лечения. Воздействие ультразвуком производится от аппарата для ультразвуковой терапии (УЗТ­101) на область верхней трети грудины (проекция тимуса) по лабильной методике (интенсивность 0,05 Вт/см2), контактная среда — вазелин или глицерин.

III лечебный комплекс (60 чел.) — кроме питьевого и бальнеолечения применялась методика локального воздействия на область грудины аппликацией тамбуканской иловой грязи (пелоиды) с tо 38–40 оС и экспозицией 5–10 минут. Процедуры проводились через день, в количестве 5–6 на курс лечения.

IV лечебный комплекс (60 чел.) — кроме питьевого и бальнеолечения применялась методика фонофореза пелоидов на область верхней трети грудины. В качестве контактной среды использовали иловую грязь tо 38–40 оС, с экспозицией 5–10 минут при интенсивности УЗ 0,05 Вт/см2. Процедуры проводились через день, в количестве 5–6 на курс лечения.

V лечебный комплекс (60 чел.) включал дополнительно к контрольному воздействие на область грудины аппликацией биологически активной вытяжки липидов пелоидов. На область верхней трети грудины воздействовали аппликацией биологически активной вытяжки липидов пелоидов размером, соответствующим указанной площади. Температура грязи — 38–40 оС, разовая экспозиция — 5–10 минут. Процедуры назначались через день, в количестве 5–6 на курс лечения.

VI лечебный комплекс (60 чел.) включал дополнительно к контрольному фонофорез биологически активной вытяжки липидов пелоидов на область грудины, основа — оливковое масло с концентрацией каротиноидов 12 мг%. Фонофорез биологически активной вытяжки липидов пелоидов проводили при температуре 38–40 оС, с интенсивностью ультразвука 0,05 Вт/см2, экспозицией 5–10 минут. Процедуры назначались через день, в количестве 5–6 на курс лечения.

В результате курортного лечения у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС наметились положительные сдвиги в субъективной и объективной симптоматике заболеваний.

К концу курортного лечения наблюдалось уменьшение частоты выявления болевого синдрома с 38,2 до 18 % (р < 0,01), диспептического с 39,3 до 16,3 % (р < 0,001), астеноневротического с 73 до 38,3 % (р < 0,001), остеалгического с 69,5 до 45,3 % (р < 0,001), болезненности живота при пальпации с 52,8 до 25,8 % (р < 0,001) и гепатомегалии с 38,3 до 20 % (р < 0,01).

Наряду с благоприятной динамикой клинических показателей отмечались положительные сдвиги и лабораторных данных. При анализе показателей периферической крови было установлено, что имела место достоверная стимуляция тромбоцитопоэза и ретикулоцитопоэза при снижении этих функций. В результате проведенного лечения уменьшилось число больных с ретикулоцитопенией и тромбоцитопенией на 26,8 и 30 % соответственно. Достоверно повысилось содержание лейкоцитов в крови, однако не всегда удавалось добиться существенного эффекта курсового лечения в отношении показателей красной крови. При изучении биохимических показателей крови после курортного лечения установлена положительная динамика большинства из них.

Нормализация альбуминов крови определялась у 37,9 %, b­глобулинов — у 40 % и g­глобулинов — у 41,9 % больных. Поскольку известно, что b­глобулины являются биохимическим маркером холестаза, есть основание говорить об уменьшении явлений застоя в желчном пузыре и в поджелудочной железе под влиянием курортной терапии. Пигментная функция печени нормализовалась у 38,9 % ликвидаторов, а тимоловая, сулемовая пробы и активность ферментов АлТ и АсТ — почти у половины больных. В результате лечения произошло снижение содержания продуктов ПОЛ — малонового диальдегида в сыворотке крови и эритроцитах как по частоте, так и по уровню (с 0,97 ± 0,003 до 0,79 ± 0,004 мкмоль/л, р < 0,001, и с 10,4 ± 0,03 до 7,8 ± 0,04 мкмоль/л, р < 0,001, соответственно). Нормализация холестерина крови и активности щелочной фосфатазы наблюдалась у меньшего числа больных (у 24,5 и 29,4 % соответственно). Более чем у одной трети ликвидаторов снизилось содержание липазы и амилазы в крови, что свидетельствовало о большем поступлении этих ферментов в просвет кишечника и об улучшении экзокринной функции поджелудочной железы.

Проведенное лечение способствовало уменьшению воспалительно­деструктивных изменений гастродуоденального комплекса. У ликвидаторов отмечалось улучшение гастродуоденальной координации, что способствовало статистически значимому устранению симптомов дуоденогастрального рефлюкса у 18,1 % (р < 0,05). Уменьшение воспалительного процесса в гастродуоденальной слизистой (с 42 до 23,9 %; р < 0,01) и ограничение времени контакта агрессивного рефлюксного содержимого со слизистой оболочкой желудка привели к эпителизации эрозий у 20,5 % и язв — у 10,8 % пациентов. Кислотообразующая функция желудка, по данным рН­метрии, существенно не менялась.

После проведенного лечения отмечена существенная положительная динамика данных состояния адаптации у больных­ликвидаторов по ПНР и вариационной кардиоритмографии. По ПНР в 1,5 раза достоверно уменьшилось число ликвидаторов, находящихся в состоянии хронического стресса, — с 248 (60,5 %) человек до 156 (39 %), реакция тренировки определялась у 127 (31,8 %) пациентов против 28 (7 %) до лечения и почти в 2,5 раза увеличилось число больных, находящихся в зоне спокойной активации, — с 26 (6,5 %) человек до 64 (16 %). По данным кардиоритмографии, увеличилось число пациентов с удовлетворительным состоянием адаптации — с 20 (8 %) до 48 (19 %) человек и минимальным напряжением адаптации — с 27 (10,7 %) до 80 (31,8 %) человек. В то же время уменьшилось число больных с перенапряжением адаптации, то есть со сниженными резервными возможностями организма, — с 113 (44,8 %) до 65 (25,8 %) человек, а также со срывом адаптации в 1,5 раза — с 92 (36,5 %) до 59 (23,4 %) человек. Таким образом, число ликвидаторов с нарушением адаптации после лечения уменьшилось с 205 (81,3 %) до 124 (49,2 %) человек, то есть в 1,7 раза (р < 0,001).

Улучшение состояния адаптационных процессов после курортного лечения подтверждалось и показателями энергетического обмена. Существенно повысился уровень аденозинтрифосфата (АТФ) и снизился уровень аденозинмонофосфата (АМФ), достоверно улучшилось соотношение АТФ/АМФ и повысился энергетический заряд. Снижение после лечения активности сукцинатдегидрогеназы свидетельствует об уменьшении напряжения ферментных систем цикла Кребса, в то же время недостоверное снижение показателей пировиноградной кислоты и активности a­глицерофосфатдегидрогеназы — о сохранении дополнительного a­глицерофосфатного пути гликолиза.

Следовательно, можно говорить о достаточно стойком нарушении энергетического обмена у ликвидаторов, ибо показатели его хотя и улучшаются существенно, но не все приходят к состоянию нормы.

В ходе лечения у ЛПАЧ наблюдались положительные сдвиги и в показателях иммунного статуса. В основном это относилось к параметрам фагоцитоза (повышение ФАЛ у 41,7 % и ФИЛ у 41,8 % больных) и фенотипических характеристик иммунокомпетентных клеток (нормализация уровня Е­РОКо у 59,4 % и снижение уровня Е­РОКа у 51 % пациентов), что способствовало снижению уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в крови у 49,3 % наблюдаемых. У половины пациентов (50,7 %) нормализовалась активность гуморального фактора иммунитета — лизоцима. При изучении иммуноглобулинового спектра сыворотки крови отмечена нормализация уровня IgM у 56,8 % больных и инертность динамики IgG (повышение лишь у 36,1 % больных).

В целом проведенная курортная терапия вызвала положительный эффект у 76,5 % ликвидаторов, причем со значительным улучшением выписались 12 % пациентов, с улучшением — 64,5 %. Состояние без перемен отмечено у 94 больных (23,5 %). С ухудшением состояния при выписке больных не было. Отсутствие благоприятного эффекта от проведенного курортного лечения отмечалось у ликвидаторов, у которых доза облучения была высокой (20–25 бэр). Установлена обратная корреляционная связь между эффективным результатом лечения и полученной дозой облучения (r = –0,523; р < 0,05), а также тяжестью состояния больного (r = –0,650; р < 0,01), которая определялась наличием недостаточности клеточного звена иммунной системы, выраженных нарушений адаптации (срыв) и энергетического обмена (снижение уровня АТФ и энергетического заряда).

При сравнении эффективности лечения в разных группах в зависимости от применяемого лечебного комплекса было установлено, что эти результаты были выше в основных группах по сравнению с контрольной.

Так, положительный результат курортного лечения (улучшение и значительное улучшение) в I группе (контроль) составил 63 %, в то время как во II группе — больше на 22 % (85 %; р < 0,01), в III группе — на 15,3 % (78,3 %; р < 0,05), в IV группе — на 17 % (80 %; р > 0,05), в V группе — на 12 % (75 %; р > 0,05) и в VI группе эффективность лечения значительно превышала таковую в контрольной (на 23,7 %) и составила 86,7 % (р < 0,001). Следовательно, традиционный комплекс курортной терапии (внутренний прием минеральной воды и минеральные ванны) приводит к позитивным результатам лишь немногим более чем у половины наблюдаемых ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Включение в лечебный комплекс локального воздействия на область тимуса ультразвука, аппликации пелоидов и фонофореза биологически активной вытяжки липидов пелоидов повышает эффективность курортного лечения на 15–23 % и способствует коррекции иммунодефицитных состояний, проявляющейся стабилизацией функционального состояния Т­системы лимфоцитов, повышением активности фагоцитоза и усилением специфической и неспецифической гуморальной защиты. Наибольшим иммунокорригирующим эффектом обладает фонофорез вытяжки липидов грязи и воздействие УЗ, менее выраженным — аппликации пелоидов. Коррекция проявлений астеновегетативного синдрома чаще наблюдалась при применении традиционного бальнеолечения, а диспептического, болевого синдромов и функционального состояния гастродуоденальной зоны и печени — при воздействии на область тимуса аппликаций пелоидов, коррекция нарушений адаптационно­гомеостатических систем, и прежде всего иммунной системы — при воздействии ультразвуком и фонофорезом биологически активной вытяжки пелоидов. Применение аппликаций пелоидов у ликвидаторов аварии на ЧАЭС не показано при выраженном астеновегетативном синдроме, так как вызывает усиление его проявлений вследствие перенапряжения адаптогенных резервов организма. Таким образом, полученные в результате курортного лечения данные клинических, биохимических и специальных методов исследования (кардиоритмография, энергетический обмен, иммунный статус) свидетельствуют о целесообразности применения в лечебных целях природных и преформированных физических факторов для медицинской реабилитации лиц, подвергшихся воздействию малых доз ионизирующего излучения.

Как известно, основным критерием результативности курортного лечения является стойкость достигнутого терапевтического эффекта в отдаленном периоде наблюдения. На повторное лечение в клинику прибыло 197 человек. Обследование проводилось по тем же параметрам, что и при первом курсе курортной терапии. Кроме того, анализировались следующие показатели: длительность курортной ремиссии, число обращений за медицинской помощью в амбулаторном и стационарном режимах. В общей сложности хорошие результаты курортного лечения в отдаленные сроки (сохранение ремиссии от 6 до 12 месяцев) установлены у 29,4 % больных, удовлетворительные (от 3 до 6 месяцев) — у 43,2 % и неудовлетворительные (ремиссия до 3 месяцев) — у 27,4 %. В послекурортном периоде наблюдалось уменьшение частоты выявления астеноневротического (с 73 до 58,9 %; р < 0,05), болевого (с 38,1 до 26 %, т.е. в 1,5 раза; р < 0,05), диспептического (с 39,6 до 19,3 %, т.е. в 2 раза; р < 0,01) синдромов, а также болезненности живота при пальпации (с 52,8 до 35 %, т.е. в 1,5 раза; р < 0,01) и гепатомегалии (с 38 до 18,8 %; р < 0,01). Наличие нейроциркуляторной астении, в основном по гипертоническому типу, болей в костях, артралгий также часто определялось в отдаленном периоде, как и до курортного лечения (у 75,6; 60,4; 44,7 % больных соответственно). Наряду с благоприятной динамикой клинических показателей отмечались положительные сдвиги и лабораторных данных. При анализе показателей периферической крови было установлено, что имела место достоверная стимуляция тромбоцитопоэза и ретикулоцитопоэза. Достоверно повысился уровень лейкоцитов и лимфоцитов и в меньшей степени — показателей красной крови. Анализ биохимических исследований крови в отдаленные сроки свидетельствовал, что имела место четкая тенденция к нормализации показателей белкового обмена, пигментной функции печени, активности трансаминаз и уменьшению явлений холестаза. В то же время снижение частоты выявления гиперхолестеринемии и повышенной активности перекисного окисления липидов было менее существенным. Наличие в отдаленном периоде наблюдения повышенного уровня холестерина крови говорит о стойкости нарушения липидного обмена у ликвидаторов, однако может свидетельствовать и о сохранности синтетической функции печени, если учесть, что 75 % холестерина в организме образуется эндогенным путем и уровень общего холестерина в плазме крови является довольно стабильным показателем (Е.И. Соколов с соавт., 2004). В то же время сохранение повышенной активности ПОЛ как универсального показателя нарушения метаболических процессов в целом в организме свидетельствует о том, что при воздействии радиации длительное время сохраняется снижение функциональных резервов и неспецифической резистентности организма. По данным эзофагогастродуоденоскопии, наблюдалось уменьшение воспалительно­деструктивных изменений гастродуоденального комплекса. У ликвидаторов, прибывших на повторное курортное лечение, в 1,5 раза реже отмечались симптомы дуоденогастрального рефлюкса (с 42,6 до 26,2 %; р > 0,05) и явлений гастродуоденита (с 73,8 до 49,2 %; р < 0,02). Уменьшение воспалительного процесса в гастродуоденальной слизистой и ограничение времени контакта агрессивного рефлюксного содержимого со слизистой оболочкой желудка способствовали эпителизации язв у 14,8 % (р > 0,05) и в меньшей степени эрозий — у 4,8 % больных (р > 0,05). В общем улучшение морфоструктурных показателей состояния гастродуоденальной системы отмечалось менее чем у половины ликвидаторов. Это можно объяснить тем, что при радиационном облучении система пищеварения подвергалась выраженным изменениям в результате синергизма эффектов общего облучения и местного воздействия радионуклидов при оральном пути их поступления. Следует также учесть, что желудочно­кишечный тракт играет немаловажную роль в элиминации инкорпорированных радионуклидов, что способствует прогрессированию изменений слизистой оболочки атрофического и гиперпластического характера. Стойкость эрозивного поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у ликвидаторов может зависеть от сохраняющихся нарушений функционального состояния печени и поджелудочной железы, а именно — печеночно­клеточной дисхолии, дискинезии желчного пузыря с нарушением пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку, дуоденальной дискинезии и в первую очередь дуоденальной гипертензии с развитием дуоденогастральных рефлюксов, что создает условия для повреждающего действия желчных кислот на слизистую оболочку, а также, возможно, и недостаточности ощелачивающей функции поджелудочной железы, что поддерживает снижение защитной функции слизистой гастродуоденального комплекса.

При анализе показателей энергетического обмена у ликвидаторов в отдаленные сроки наблюдения выявлено некоторое улучшение энергетического обеспечения организма больных по уровню адениловых нуклеотидов в эритроцитах и их соотношениям. Достоверно повысился уровень АТФ (с 445,80 ± 9,29 до 524,70 ± 7,72 мкмоль/л; р < 0,01) и снизился уровень АМФ (с 72,20 ± 1,09 до 61,40 ± 1,27 мкмоль/л; р < 0,01), что обеспечило повышение энергетического заряда (с 0,630 ± 0,016 до 0,740 ± 0,017 ед.; р < 0,01).

В отдаленном периоде наблюдения наметилось некоторое улучшение иммунного статуса ликвидаторов. В основном это касалось параметров фагоцитоза (повышение ФАЛ и ФИЛ) и фенотипических характеристик иммунокомпетентных клеток (нормализация уровня Е­РОКо), что способствовало снижению уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови.

Благоприятная динамика клинических и параклинических данных в отдаленные сроки положительно сказалась и на трудоспособности ликвидаторов аварии на ЧАЭС. Число лиц с обострением заболевания, обращавшихся за медицинской помощью амбулаторно, уменьшилось со 159 человек (80,7 %) в первый год лечения до 107 человек (54,3 %; р < 0,001) во второй год наблюдения, то есть в 1,5 раза. Также в 1,5 раза уменьшилось число лиц, лечившихся в стационаре в отдаленном периоде наблюдения, — со 124 человек (62,9 %) до 83 человек (42,1 %; р < 0,01).

Положительная динамика основных клинических синдромов наблюдалась у больных всех шести групп, но более выраженная — в группах с включением УЗ, фонофореза пелоидов и фонофореза вытяжки липидов пелоидов. Особенно это касалось таких синдромов, как диспептический и болевой, наличие которых в отдаленные сроки в этих группах отмечалось в 2–2,5 раза реже, чем в контрольной. В то же время частота выявления астеноневротического синдрома в отдаленном периоде наблюдения достоверно уменьшилась только в контрольной группе. Отклонения показателей, характеризующих функциональное состояние желудка, печени и поджелудочной железы, реже определялись в группах больных, где применялись методики лечения с ультразвуком, грязевой аппликацией и липидной вытяжкой пелоидов на область тимуса. В контрольной группе при применении минеральных ванн в 1,5 раза чаще нормализовалось АД и улучшились показатели адаптационных резервов по данным кардиоритмографии. В то же время при применении фоно­ и пелоидовоздействия на область тимуса чаще в отдаленном периоде отмечались положительные сдвиги данных эндоскопии и иммунного статуса.

Длительность ремиссии после курортного лечения ликвидаторов аварии на ЧАЭС была также различной в наблюдаемых группах в зависимости от применяемого лечебного комплекса. Данный показатель в основных группах превышал таковой в контрольной в 1,5–2 раза. Изменилась и трудоспособность больных в отдаленный период в зависимости от применяемого лечебного комплекса, причем число лечившихся в стационаре существенно (в 2 раза) снизилось в группах, где применялись ультразвук и фонофорез вытяжки липидов пелоидов. Следовательно, по показателям реабилитации в отдаленный период разработанные медицинские технологии имели преимущество перед традиционным методом курортного лечения.

Материалы, полученные при исследовании результатов курортной терапии в отдаленные сроки, свидетельствуют о том, что использование естественных и преформированных физических факторов для лечения лиц, подвергшихся воздействию малых доз радиации, является эффективным.

На основании проведенных исследований и полученных результатов можно сказать, что воздействие радиации на уровне организма приводит к сложным взаимозависимым нарушениям морфофункциональных параметров различных физиологических систем, степень выраженности которых определяется дозой, видом облучения, резервом адаптационно­приспособительных возможностей организма и прежде всего состоянием иммунной системы как индикатора тяжести нарушений процессов адаптации, учитывая ее ключевую роль в патогенезе лучевых поражений и высокую чувствительность ее показателей к радиационным воздействиям. Именно состоянием иммунного гомеостаза определяются ранние и отдаленные последствия влияния на организм ионизирующего излучения, их течение и исход.

При разработке новых медицинских технологий для восстановительного лечения ликвидаторов аварии на ЧАЭС основной целью было достичь оптимального иммуномодулирующего действия на нарушенные функции иммунной системы. Учитывая, что применение традиционных методов курортного лечения, особенно с включением пелоидотерапии по стандартным методикам (на область эпигастрия или правого подреберья), не всегда оправдано в связи с тем, что у ликвидаторов резервные возможности функциональных систем существенно снижены и нарушена способность адекватно реагировать на любые внешние воздействия, включая и лечебно­профилактические мероприятия, мы применили методы локального целенаправленного воздействия УЗ малой мощности, аппликациями пелоидов и фонофорезом вытяжки липидов пелоидов на один из главных иммунокомпетентных органов — тимус. Достигнутая высокая терапевтическая эффективность примененных новых медицинских технологий по сравнению с традиционным лечебным курортным комплексом объясняется тем, что ультразвук и фонофорез вытяжки липидов пелоидов оказывают более выраженный иммуностимулирующий эффект на зону костного мозга и рефлекторное воздействие на центральные отделы вегетативной нервной системы, что приводит к усилению ответных реакций в звеньях, причастных к формированию заболеваний у ликвидаторов.

Выводы

1. Опыт 15­летнего наблюдения за состоянием здоровья ликвидаторов аварии на ЧАЭС, подвергшихся воздействию малых доз радиации, свидетельствовал о неуклонном росте процента заболеваемости, который в 2006 г. возрос в 3 раза и составил 86,6 % против 26,7 % первого (1991) года наблюдения, что привело к формированию у них пострадиационного дезадаптационного синдрома полисистемной патологии, характеризующегося нарушениями нервной, гемопоэтической, сердечно­сосудистой, иммунной и пищеварительной систем, процессов адаптации и энергетического обмена.

2. Среди факторов, относящихся к аварийной ситуации, наиболее значимыми для уровня заболеваемости ликвидаторов оказались: год работы в зоне радиации (1986 и 1987 гг.) и полученная доза облучения (15–25 бэр). Зависимости уровня заболеваемости от длительности пребывания в зоне катастрофы не выявлено.

3. Основным патогенетическим механизмом воздействия малых доз радиации является процесс разбалансировки деятельности различных функциональных систем организма, что обусловливает наличие у ликвидаторов полиморфизма клинической симптоматики и полиорганной висцеральной патологии с преобладанием астеноневротического синдрома (73 %), с нарушениями фенотипической адаптации организма (состояние хронического стресса, перенапряжение и срыв адаптации — 81,3 %), вегетативного отдела нервной системы с преимуществом симпатического типа регуляции (57 %), гемопоэза (угнетение эритропоэза, тромбоцитопения, ретикулоцитопения, лимфоцитопения — 44 %), перекисного гомеостаза с повышением активности МДА (68,8 %), энергетического обмена со снижением уровня нуклеотидов и энергетического заряда (79 %), иммунного ответа (83 %) и функционального состояния органов пищеварения (73,7 %).

4. Иммунная система является одной из основных мишеней для поражающих факторов ионизирующего излучения, причем в раннем периоде после облучения нарушения проявляются угнетением фагоцитоза, снижением функциональной активности Т­лимфоцитов и рецепторной их функции, а в позднем периоде — повышенной циркуляцией в крови иммунных комплексов и снижением уровня иммуноглобулинов класса G. Разная степень выраженности реакций системы иммунитета в ранние и отдаленные последействия ионизирующего излучения подтверждает значимость дисфункции иммунной системы как индикатора тяжести нарушений процессов адаптации и прогностического критерия для развития у облученных лиц пострадиационного синдрома полисистемной патологии.

5. При курсовом применении лечебных факторов наилучшие клинические результаты в отношении динамики болевого, диспептического синдромов, а также нарушений адаптационно­гомеостатических систем были получены при использовании комплексов с локальным воздействием на область грудины УЗ (85 %) и фонофореза липидной вытяжки пелоидов (86,7 %) по сравнению с традиционным комплексом курортной терапии (прием минеральной воды и минеральных ванн), эффективность применения которого составила 63 %, в то же время позитивная динамика астеноневротических проявлений чаще выявлялась при использовании традиционного бальнеолечения.

6. Преимущество эффективности применения лечебного комплекса с воздействием на область тимуса ультразвука и комплекса с фонофорезом липидной вытяжки пелоидов объясняется механизмом действия этих лечебных факторов. УЗ обладает противовоспалительным, антиспастическим, анальгезирующим и радиозащитным действием, улучшает процессы микроциркуляции и трофики тканей. Значимость локального воздействия ультразвука на тимус определяется тем, что воздействие сконцентрировано на одном из основных иммунокомпетентных органов, в результате чего в полной мере проявляется один из важнейших механизмов действия ультразвука как иммуномодулятора — это активация Т­системы, восстановление антителопродуцирующего звена, снижение продукции циркулирующих иммунных комплексов, что обеспечивает повышение адаптационных возможностей организма как одно из проявлений саногенетического действия данного физического фактора. При применении фонофореза липидной вытяжки пелоидов взаимопотенцирующее воздействие УЗ и пелоидов затрагивает клеточные и гуморальные звенья иммунной системы, причем иммунокорригирующий эффект надтимусного воздействия сочетается со стимуляцией метаболических реакций, что обеспечивает энергией различные органы и системы, вовлеченные в патологический процесс. Преимуществом этого метода является то, что в зоне иммунокомпетентного органа (тимус) создается высокая концентрация лечебного препарата грязи, в итоге выраженное терапевтическое действие грязи проявляется при концентрациях, которые при других путях ее воздействия малоэффективны или являются нагрузочными. Кроме того, сочетанное применение двух лечебных факторов оказывает более выраженное рефлекторное воздействие на центральные отделы вегетативной нервной системы, что приводит к усилению ответных реакций в тех звеньях, которые причастны к формированию заболеваний у ликвидаторов.

7. Эффективность комплексного курортного лечения с применением естественных и преформированных лечебных физических факторов отмечена у 76,5 % ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС, отсутствие благоприятного эффекта у 23,5 % пациентов связано с полученной высокой дозой облучения (20–25 бэр).

8. Результативность курсового курортного лечения подтверждалась стойкостью достигнутого терапевтического эффекта в отдаленном периоде наблюдения. Ремиссия от 3 до 12 месяцев сохранялась у 72,6 % больных, непродолжительная ремиссия до 3 месяцев отмечена в 27,4 % случаев. Улучшение состояния здоровья ликвидаторов в отдаленном периоде сказалось и на изменении их трудоспособности. Число лиц, обратившихся за медицинской помощью амбулаторно, уменьшилось с 80,7 до 54,3 % (р < 0,001), т.е. в 1,5 раза, также в 1,5 раза сократилось число лиц, лечившихся в стационаре, — с 62,9 до 42,1 % (р < 0,001), причем данные показатели социальной реабилитации в основных группах, где применялись новые медицинские технологии, в 2 раза превышали таковые в контрольной с традиционным бальнеолечением.

Повышение содержания молочной кислоты у ликвидаторов почти в 3 раза (3,40 ± 0,45 ммоль/л против 1,30 ± 0,03 ммоль/л у здоровых) свидетельствует о компенсаторном усилении анаэробного, менее эффективного пути гликолиза. Все эти сдвиги можно расценить как признаки недостаточности напряжения энергетического обмена в обеспечении адаптационных реакций.