Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (323) 2010 (тематический номер)

Хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту (ШКТ), поширеність яких в останні роки має тенденцію до збільшення, займають одне з провідних місць у клініці внутрішніх хвороб [9, 11]. Існують декілька основних патогенетичних механізмів, які визначають хронічну патологію верхніх відділів травного тракту, — це пептичний чинник, порушення моторно-евакуаторної функції, а також запалення [1, 7]. Проте завжди існують патологічні зміни, що резистентні до стандартних методів лікування і не відповідають загальноприйнятим поглядам на певні патогенетичні процеси [5, 8].

В останні десятиліття значно зріс інтерес до проблеми, що стосується різноманітних проявів системної дисплазії сполучної тканини (СДСТ), що виникає у зв''язку з неповноцінністю синтезу колагену та аномалією колагенових структур [4, 6]. Поліморфізм клінічних проявів цієї патології обумовлений множинним характером уражень практично всіх органів і систем. Особливо активно вивчаються кардіальні прояви цього стану, із яких найбільш поширеними є пролапс мітрального клапана та додаткові хорди серця [2, 3]. Проте не менш актуальною, але практично не вивченою проблемою є патологічні зміни травного тракту, що можуть варіювати від функціональних розладів до морфологічних змін. ШКТ як один із найбільш багатих колагеном органів при СДСТ неминуче залучається до патологічного процесу з формуванням аномалій тканинних структур, що зумовлює специфіку запальних і деструктивних уражень верхніх відділів травного тракту [4]. Літературні дані щодо проблеми хронічних захворювань стравоходу й гастродуоденальної зони, що перебігають на фоні СДСТ, незначні. Відсутня єдність поглядів щодо патогенетичної ролі даного синдрому в розвитку патології верхніх відділів травного тракту. Крім того, взаємозв''язок між СДСТ та особливостями функціонального стану гастродуоденальної зони практично не вивчений.

Метою роботи є вивчення клінічних аспектів гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) у пацієнтів із синдромом дисплазії сполучної тканини.

Матеріали і методи дослідження

Для вивчення особливостей клінічних проявів ГЕРХ при СДСТ проводили порівняльну оцінку отриманих результатів клініко-інструментального обстеження у трьох групах хворих: 1-ша група — хворі на ГЕРХ із СДСТ (47 осіб); 2-га група — хворі на ГЕРХ без СДСТ (32 пацієнти); 3-тя група — хворі на ГЕРХ із пептичною виразкою дванадцятипалої кишки (ПВДК) при СДСТ (26 осіб).

Для вивчення особливостей перебігу патології верхніх відділів ШКТ у хворих із СДСТ проводилося клініко-інструментальне обстеження, що включало: опитування хворих, оцінку фенотипових проявів СДСТ [6], фіброезофагогастродуоденоскопію, рН-метрію, інвазивну діагностику хелікобактерного статусу морфологічним методом і за допомогою швидкого уреазного тесту, також за показаннями проводилися рентгенологічне дослідження й УЗД органів черевної порожнини. Оцінювався об''єктивний статус пацієнтів клінічної групи, і проводився ряд загальноприйнятих клініко-лабо-раторних досліджень.

Результати дослідження

При обстеженні верхніх відділів травного тракту в 96 % пацієнтів із СДСТ при клінічному опитуванні та ендоскопічному дослідженні спостерігалися патологічні зміни. Причому переважну більшість становили Нр-позитивні — 86,6 % хворих. Патологічні зміни верхніх відділів травного тракту, виявлені у хворих із СДСТ, свідчать про те, що серед пацієнтів з установленим діагнозом СДСТ у 89 % осіб була виявлена ГЕРХ, причому у 31,7 % хворих вона поєднувалася із ПВДК, у 23 % було поєднання ПВДК із гастроезофагеальним та дуоденогастральним рефлюксами. ПВДК була діагностована у 39 % пацієнтів, лише у 2,4 % хворих вона не супроводжувалася рефлюксами. У свою чергу, дуоденогастральний рефлюкс зустрічався також достатньо часто — у 63,4 % пацієнтів.

Аналіз клінічних симптомів захворювання в групах порівняння поданий на рис. 1.

У групі обстежених хворих із СДСТ і ГЕРХ найбільш частими були скарги на регургітацію та печію. Пацієнти з ГЕРХ без СДСТ найчастіше скаржилися на печію. Больовий синдром, регургітація, різні позастравохідні прояви ГЕРХ зустрічалися приблизно в 2 рази рідше, ніж у першій групі пацієнтів. У третій групі була найбільша кількість пацієнтів, які скаржилися на печію й болі, що свідчить про тяжчі клінічні прояви ГЕРХ у поєднанні з ПВДК у хворих із СДСТ.

Розподіл обстежених пацієнтів залежно від частоти виникнення печії поданий на рис. 2.

Більше половини пацієнтів із ГЕРХ без СДСТ відзначали печію, що виникала щодня, хворих із печією, що виникала епізодично, у цій групі було найбільше. Відсоток пацієнтів, яких печія турбувала щодня, був однаково високим серед хворих із СДСТ як у першій, так і в третій групах. У 52,9 % пацієнтів, у яких печія мала епізодичний характер (виникала 1 раз на тиждень або ж 1 раз на місяць), відзначався чіткий зв''язок із переважно надмірним уживанням їжі, алкоголю, кави, фруктових соків, газованих напоїв і випічки. У 42 (46,2 %) пацієнтів із печією і регургітацією спостерігався симптом побоювання вживати їжу, оскільки вищезгадані симптоми були пов''язані саме з цим чинником.

У 52 (57,1 %) пацієнтів спостерігалася чітка залежність появи печії від зміни положення тулуба. Під час фізичного навантаження і нахилів уперед печія виникала у 43 (82,7 %) хворих, із них у 25 (58,1 %) пацієнтів була СДСТ. У 19 (36,5 %) хворих печія з''являлася в горизонтальному положенні, у тому числі вночі — у 16 (84,5 %) осіб. Слід зазначити, що 11 (68,8 %) хворих із нічною печією втрачали працездатність наступного дня. Печія була єдиною скаргою у 19 (18,1 %) хворих, у 72 (68,6 %) пацієнтів вона поєднувалася з іншими симптомами, лише у 14 (13,3 %) пацієнтів були наявні інші симптоми диспепсії (рис. 3).

У першій і третій групах спостерігалися однакові тенденції: найбільше було хворих, у яких печія поєднувалася з іншими скаргами, вірогідно нижчим був відсоток пацієнтів, які скаржилися лише на печію, і найменше було хворих з іншими проявами ГЕРХ. Причому в 1-й групі кількість хворих із скаргами тільки на печію була суттєво більшою, ніж у 3-й групі. При оцінці отриманих даних у 2-й групі спостерігається несуттєва відмінність між кількістю хворих, у яких печія була основною скаргою (14 осіб), і тими пацієнтами, які, крім печії, пред''являли інші диспептичні скарги (12 пацієнтів). Найменше у цій групі було хворих з іншими проявами ГЕРХ, які не супроводжувалися печією (6 осіб). При порівнянні з 1-ю і 3-ю групами відзначається вірогідно більша кількість хворих із скаргами тільки на печію, а також з іншими проявами ГЕРХ і вірогідно менша кількість пацієнтів, у яких печія поєднувалася з іншими скаргами.

Окрім скарг на печію, у 19,1 % хворих був відзначений біль спастичного характеру, переважно в епігастральній ділянці, що виникає після вживання їжі. Голодний, нічний біль турбував 23 (21,9 %) хворих, у 100 % випадків це були пацієнти, у яких ГЕРХ поєднувалася з ПВДК. Біль в ділянці нижньої третини грудини турбував 17 (16,2 %) хворих. Регургітацію відзначав 81 (77,1 %) пацієнт, частіше кислим шлунковим умістом після вживання їжі або ж уранці натщесерце. Постійну дисфагію відчували лише 8 (7,6 %) хворих, тоді як періодично, частіше після вживання твердої їжі, вона турбувала 19 (18,1 %) пацієнтів. Відчуття джгута під час ковтання спостерігалося у 13 (12,4 %) пацієнтів. На відрижку повітрям скаржилися більше ніж половина обстежених — 72 (68,6 %) хворі. Позастравохідні прояви ГЕРХ виявлені в 57 (54,3 %) пацієнтів. Достатньо часто (63,8 % хворих) спостерігалися й кишкові розлади, переважно запори. Прояви астеноневротичного синдрому мали місце в 48 (45,7 %) хворих. Під час огляду пацієнтів специфічних ознак перебігу цього захворювання, що б залежали від наявності або відсутності СДСТ, не виявлено.

76 (72,4 %) хворих із ГЕРХ відзначали в анамнезі паління. Серед тих, хто палить, частіше спостерігали симптоми печії — 64 (61,0 %) і регургітації — 59 (56,2 %) хворих. Питома вага решти симптомів не залежала від факту паління. Розподіл основних симптомів у хворих груп порівняння залежно від факту паління поданий на рис. 4.

З огляду на отримані дані можна стверджувати, що в групі хворих із ГЕРХ без СДСТ вірогідно більше пацієнтів, які пред''являють скарги на печію і регургітацію, серед курців порівняно з некурцями. У групі хворих із ГЕРХ і СДСТ також переважають пацієнти, які палять, у них наявні регургітація й печія. Проте при порівнянні з 2-ю групою відзначається вірогідно більший відсоток скарг у некурців із СДСТ. Хоча кількість некурців із скаргами дещо менша, ніж курців, у 3-й групі спостерігається найвищий відсоток хворих із скаргами в групі некурців, що, ймовірно, пов''язано з тяжчим перебігом ГЕРХ і ПВДК на фоні СДСТ. При порівнянні цього показника серед некурців із пацієнтами 1-ї групи різниця несуттєва, а при порівнянні з пацієнтами 2-ї групи спостерігається вірогідне переважання пацієнтів, які пред''являють скарги на печію й регургітацію.

При проведенні ендоскопічного дослідження симптоми рефлюкс-езофагіту запального й деструктивного характеру зафіксовані у 83 (79,1 %) пацієнтів із ГЕРХ, що значно перевищує літературні дані [1, 9, 13], згідно з якими близько 70 % хворих із ГЕРХ не мають ушкоджень слизової оболонки стравоходу (СОС). Імовірно, отримані нами результати не узгоджуються з літературними внаслідок того, що відображають структуру рефлюксної хвороби у стаціонарних хворих.

Окрім того, необхідно також вивчити відмінності в ступені тяжкості ГЕРХ у пацієнтів залежно від наявності або відсутності СДСТ. У табл. 1 відображено співвідношення хворих у групах порівняння залежно від ступеня ушкодження СОС. Більше ніж третина всіх хворих мали рефлюкс-езофагіт А, і приблизно однаковою була кількість пацієнтів з ендоскопічно негативною ГЕРХ і рефлюкс-езофагітом В. Найменша кількість хворих мала найбільш тяжкий ступінь прояву ГЕРХ. Ця закономірність спостерігається і при структурному аналізі стану СОС у пацієнтів із ГЕРХ без СДСТ у 2-й групі, хоча кількість рефлюкс-езофагітів В знижується. При детальному аналізі простежуються деякі особливості ступеня ушкодження СОС в інших групах пацієнтів із СДСТ. У хворих із ГЕРХ на фоні СДСТ практично однаково часто зустрічалися ендоскопічно негативна ГЕРХ і рефлюкс-езофагіти А, а показники кількості рефлюкс-езофагітів В та С не відрізнялися від таких у групі пацієнтів із ГЕРХ без СДСТ. Проте при поєднанні ГЕРХ і ПВДК вірогідно збільшується відсоток хворих із рефлюкс-езофагітами В (р < 0,05) порівняно з двома іншими групами, а також відзначається найбільша серед всіх груп порівняння кількість пацієнтів із рефлюкс-езофагітами С. Крім того, істотно знижується кількість хворих з ендоскопічно негативною ГЕРХ (р < 0,05).

Отримані нами результати збігаються з літературними даними [7, 10, 12], що свідчать про обтяжуючу роль ПВДК при ГЕРХ і більш вираженому структурному ушкодженні СОС.

Додатково оцінювалася також клінічна симптоматика ГЕРХ залежно від ступеня ушкодження СОС у пацієнтів із рефлюкс-езофагітами за наявності або відсутності СДСТ (табл. 2). Отримані дані свідчать про те, що в групі хворих без СДСТ питома вага пацієнтів із скаргами на печію, регургітацію, біль за грудиною при ГЕРХ стадій А–С перевищувала кількість хворих з ендоскопічно негативними рефлюкс-езофагітами з аналогічними скаргами. Позастравохідні прояви зустрічалися у 2 рази частіше при ГЕРХ стадій А–С.

У хворих із СДСТ чіткої залежності між ступенем ушкодження СОС і питомою вагою симптомів ГЕРХ не спостерігалося. Регургітація, дисфагія, позастравохідні прояви однаково часто зустрічалися при різних варіантах ураження СОС, а також при ендоскопічно негативній формі ГЕРХ. Печія і біль за грудиною частіше зустрічалися в пацієнтів із ГЕРХ без ураження СОС. Питома вага пацієнтів із ГЕРХ стадій А–С, що пред''являють скарги на біль в епігастральній ділянці, перевищувала питому вагу пацієнтів з ендоскопічно негативними рефлюкс-езофагітами. Імовірно, це пов''язане з більш глибокими структурними змінами СОС, а також із тим фактом, що більше половини цих хворих мали поєднання ГЕРХ і ПВДК.

Додатково вивчалася питома вага пацієнтів із різними ступенями ураження СОС залежно від тривалості перебігу захворювання й факту куріння у хворих груп порівняння (табл. 3).

У групі хворих із ГЕРХ без СДСТ питома вага пацієнтів збільшується залежно від тривалості захворювання як при ендоскопічно негативній ГЕРХ, так і при рефлюкс-езофагітах стадій А–С. У пацієнтів із СДСТ ця залежність відсутня. Крім того, у цій групі більша частка пацієнтів із відносно невеликим стажем захворювання. У той же час чинник куріння на тяжкість перебігу ГЕРХ не впливав у жодній групі порівняння.

Проте при ендоскопічно негативній ГЕРХ питома вага пацієнтів, які палять, дещо перевищувала аналогічний показник у хворих із ГЕРХ стадій А–С. Ця закономірність зберігалася в обох групах порівняння. Середні показники тривалості паління також вірогідно не відрізнялися (р > 0,05): при ГЕРХ стадії 0 у пацієнтів із СДСТ — 6,89 ± 0,79 року проти 8,53 ± 2,04 року; при ГЕРХ стадій А–С у пацієнтів із СДСТ — 7,38 ± 0,87 року проти 6,29 ± 0,81 року.

Висновки

1. У пацієнтів із СДСТ найбільшу питому вагу серед захворювань верхнього відділу травного тракту мала ГЕРХ, що зустрічалася в 47 (57,3 %) осіб, а у 29 (35,4 %) пацієнтів вона супроводжувалася дуоденогастральним рефлюксом. У 31,7 % обстежених хворих із СДСТ встановлено поєднання ГЕРХ та ПВДК.

2. Результати ендоскопічного дослідження в пацієнтів із ГЕРХ на фоні СДСТ практично не відрізняються від показників у групі хворих із ГЕРХ без СДСТ. Найбільш тяжкий ступінь ушкодження СОС спостерігається при поєднаному перебігу ГЕРХ із ПВДК на фоні СДСТ.

3. Отримані дані свідчать про відсутність чіткої залежності клінічної симптоматики від ступеня ушкодження СОС у хворих із ГЕРХ на фоні СДСТ і переважання питомої ваги більшості симптомів (печія при ГЕРХ стадії 0, регургітація, дисфагія, біль в епігастрії при ГЕРХ стадій А–С, біль за грудиною при ГЕРХ стадії 0, позастравохідні прояви при ГЕРХ стадії 0) порівняно з показниками групи пацієнтів без СДСТ.

4. При оцінці тривалості перебігу ГЕРХ у групах порівняння виявлено, що середня тривалість рефлюкс-езофагітів у пацієнтів із СДСТ вірогідно нижча (р < 0,05), ніж при ендоскопічно негативній ГЕРХ і ГЕРХ стадій А–С, порівняно з середньою тривалістю захворювання у пацієнтів без СДСТ.