Журнал «Здоровье ребенка» 1 (22) 2010

Хронические заболевания органов пищеварения у детей вследствие значительной распространенности, сложности патогенеза, склонности к затяжному, рецидивирующему течению являются актуальной проблемой педиатрии [1]. Эти заболевания негативно влияют на здоровье детей, при несвоевременной диагностике и нерегулярном лечении прогрессируют, приводят к дальнейшим серьезным осложнениям у взрослых, в результате чего значительные экономические убытки общества делают проблему борьбы с гастроэнтерологическими заболеваниями особенно актуальной, ставят ее в разряд социальных [2]. По современным представлениям, хронические заболевания органов пищеварения у детей — заболевания полиэтиологичные. Существенное значение в их развитии имеет нейрогуморальная дисрегуляция, возникающая при дисфункции вегетативной нервной системы (ВНС) [3–5]. Последней принадлежит важная роль в поддержании гомеостаза и адаптации организма к изменениям внешней среды [6]. При вегетативной дисфункции возникают гуморальные изменения, связанные с дисбалансом выделения нейромедиаторов, гормонов и большого количества других биологически активных веществ. Эти гуморальные изменения, с одной стороны, способствуют нарушению микроциркуляции и трофики тканей различных органов, тонуса сосудов и мышц, моторики и секретовыделения клетками слизистых оболочек, а с другой стороны, усугубляют вегетативный дисбаланс [7]. Потому целью нашего исследования было изучение функционального состояния ВНС у детей при различной степени тяжести и распространенности патологического процесса в гастродуоденальной зоне, что имеет важное значение для выяснения патогенетических механизмов развития заболеваний и повышения эффективности лечения больных хронической гастродуоденальной патологией путем коррекции нарушений вегетативного гомеостаза (ВГ).

Материалы и методы

Проведено обследование 280 детей 6–14 лет, находившихся на обследовании и лечении в Харьковской областной детской клинической больнице. Верификация диагноза проводилась на основании тщательного клинико-лабораторного и инструментального обследования больных. Всем детям проведено эзофагогастродуоденоскопическое исследование (эндоскопом GIF P-30 фирмы Olympus). Для оценки функционального состояния ВНС использовались общепринятые методики. Изучался исходный вегетативный тонус (ИВТ) (по таблице, разработанной в отделе вегетативной патологии І ММИ [6]), вегетативная реактивность (методом кардиоинтервалографии) [8], вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) (методом клиноортостатической пробы — КОП) [8]. Статистическая обработка данных проводилась c помощью пакета анализа программы Microsoft Excel-2003.

Результаты исследования и их обсуждение

У всех больных установлена хроническая гастродуоденальная патология: у 51 ребенка (18,2 %) выявлен хронический гастрит (ХГ) (1-я гр.), у 196
(70,0 %) — хронический гастродуоденит (ХГД) (2-я гр.),
у 33 (11,8 %) — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) (3-я гр.) (у 24 детей установлена І фаза ЯБ — 3 І гр., у 9 детей ІІІ фаза — 3 III гр.). Средний возраст больных во 2-й и 3-й гр. достоверно (р < 0,001) выше, чем в 1-й и составляет 10,5 ± 0,26,
12,3 ± 0,13 и 12,0 ± 0,4 года соответственно в 1-, 2- и 3-й гр. Средняя длительность заболевания у детей всех групп существенно не отличается (2,2 ± 0,26 года в 1-й гр., 2,6 ± 0,15 года во 2-й гр., 2,2 ± 0,3 года в 3-й гр.). По мере увеличения тяжести патологического процесса в группах больных увеличивается удельный вес мальчиков (в 1-й гр. — 35,3 %, во 2-й — 46,5 %, в 3-й — 60,6 %).

В результате обследования у 94,1 ± 3,3 % больных 1-й гр., 98,5 ± 0,9 % больных 2-й гр. и 90,9 ± 5,0 % больных 3-й гр. установлена сочетанная патология пищеварительной системы (табл. 1). Обращает на себя внимание достоверно большее количество больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) среди детей 2-й и 3-й групп.

В 1-й гр. ГЭРБ диагностирована у 19,6 ± 5,6 % больных, во 2-й гр. — у 43,3 ± 3,5 % (Р 1 < 0,001) больных и в 3-й гр. — у 69,7 ± 8,1 % (Р 1 < 0,001, Р 2 < 0,01).

Изучение общего ИВТ у больных выявило, что среди больных всех групп преобладали дети с исход­ной парасимпатикотонией, но по мере нарастания тяжести поражения слизистой оболочки (СО) удельный вес больных с парасимпатикотоническим ИВТ повышается; кроме того, в группе больных ХГ амфотонический ИВТ встречается в 2 раза чаще, чем у больных ХГД, и в 5 раз чаще, чем у больных ЯБ ДПК (табл. 2).

Анализ вероятности преобладания одного из отделов ВНС показал увеличение вероятности преобладания парасимпатикотонических проявлений при увеличении распространенности поражения СО и тяжести патологического процесса как в целом, так и отдельно в пищеварительной системе (табл. 3).

При этом отличия значений этих показателей в пищеварительной системе у больных 2-й и 3-й гр. оказались недостоверными, что свидетельствует о сходстве степени вегетативных нарушений у больных с ХГД и ЯБ ДПК. Наибольшая степень ваготонии имеется у больных с I фазой ЯБ («свежей» язвой), однако обращает на себя внимание и то, что у больных в стадии неполной ремиссии (III фаза) ЯБ также отмечается значительная степень ваготонии. Это свидетельствует о необходимости продолжения активного лечения таких больных с использованием вегетотропных препаратов.

Таким образом, оценка ВГ у больных с различной степенью поражения гастродуоденальной зоны показала увеличение удельного веса больных с парасимпатикотоническим ИВТ и степени выраженности парасимпатикотонии по мере увеличения тяжести заболевания (гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь).

Поскольку абсолютное большинство наблюдаемых больных имели сочетанную патологию пищеварительной системы, представляет интерес также характеристика ВГ при различных вариантах сочетания гастродуоденальной патологии с эзофагеальной, панкреатической патологией и патологией ЖВС. Наиболее многочисленная группа наблюдаемых больных — это дети с ХГД (2-я гр.). Поэтому изучение особенностей ВГ при различной сочетанной патологии проведено у больных этой группы. Для исследования мы выбрали больных с двумя вариантами сочетанной патологии. Первый вариант (гр. 2 1 ) — сочетание ХГД только с одним из заболеваний (холецистохолангит или дискинезия ЖВС) (41 ребенок), второй вариант (гр. 2 2 ) — сочетание ХГД с наибольшим количеством заболеваний (патология ЖВС + патология поджелудочной железы (диспанкреатизм или панкреатит) + ГЭРБ) (29 детей).

Средний возраст больных в обеих группах не отличается: 11,9 ± 0,3 года в 2 1 гр. и 11,8 ± 0,4 года в 2 2  гр. (р > 0,05). Средняя длительность заболевания в 2 2 гр. несколько больше, чем в 2 1 гр. (соответственно 3,4 ± 0,5 и 2,6 ± 0,4 года, р > 0,05).

Характеристика общего ИВТ у больных представлена в табл. 4.

Если амфотонический ИВТ у больных обеих групп встречается одинаково часто, то ваготония у больных группы 2 2 наблюдается достоверно чаще, чем в группе 2 1 . Такая же закономерность прослеживается и при анализе вероятности преобладания у больных симпатических или парасимпатических проявлений, особенно в пищеварительной системе (табл. 5): при более значительных патологических изменениях в пищеварительной системе имеет место большая выраженность парасимпатикотонии. Это отражает ее значимость в патогенезе хронических заболеваний органов пищеварения.

Изучение ВР проведено у 40 детей с ХГ (1-я гр.), 149 детей с ХГД (2-я гр.) и 29 детей с ЯБ ДПК (3-я гр.). В результате исследования оказалось, что у большинства больных (57,5 ± 7,9 % детей 1-й гр., 61,7 ± 4,0 % детей 2-й гр. (р < 0,001) и 64,3 ± 9,1 % больных 3-й гр.) она была патологическая (гиперсимпатикотоническая или асимпатикотоническая), что свидетельствует о неадекватности вегетативных реакций организма больных на внешние и внутренние раздражители (табл. 6). Принципиальных отличий частоты регистрации указанных вариантов ВР при межгрупповом сопоставлении не наблюдается, однако следует отметить, что нормальная ВР несколько чаще выявляется у больных 1-й гр.: нормальная ВР и гиперсимпатикотоническая ВР наблюдаются одинаково часто, в то время как во 2-й и 3-й группах преобладают больные с гиперсимпатикотонической ВР.

При выяснении вариантов сочетания различных типов ИВТ и ВР оказалось, что наиболее часто у больных всех групп имеется сочетание парасимпатикотонического ИВТ с симпатикотонической (нормальной) и гиперсимпатикотонической (повышенной) ВР (табл. 7). Наибольшее количество таких больных выявлено в 3-й группе.

Результаты изучения ВОД у 17 детей 1-й гр., 83 детей 2-й гр. и 23 детей 3-й гр. свидетельствуют о том, что нормальное ВОД имеется лишь у 12,2 % больных; у остальных установлены асимпатикотонический, симпатикоастенический и гипердиастолический варианты КОП, манифестирующие недостаточное ВОД (у 86,2 %, р < 0,001) и гиперсимпатикотонический, свидетельствующий об избыточном ВОД (0,8 %) (табл. 8). При этом у больных всех групп преобладал асимпатикотонический вариант КОП (р < 0,001). Существенных отличий частоты встречаемости установленных вариантов КОП при межгрупповом сравнении мы не выявили.

Заключение

У всех детей с хроническим гастритом, гастродуоденитом и язвенной болезнью ДПК имеют место нарушения функции ВНС. Вегетативный дисбаланс у большинства больных характеризуется ваготонией. По мере увеличения распространенности и тяжести патологического процесса в гастродуоденальной зоне (гастрит ® гастродуоденит ® язвенная болезнь ДПК), а также при увеличении количества сопутствующих заболеваний пищеварительной системы возрастает удельный вес больных с парасимпатикотонической направленностью вегетативных реакций и степень выраженности парасимпатикотонии. Вероятно, парасимпатикотония вначале возникает как компенсаторная реакция на симпатикотонию, обусловленную дисфункцией надсегментарных систем мозга, а потом становится патогенетическим фактором развития хронической патологии гастродуоденальной зоны. Таким образом, изучение функционального состояния ВНС позволяет пролить свет на одно из существенных звеньев патогенеза хронической патологии верхних отделов пищеварительного тракта, что является перспективным для возможности усовершенствования терапии больных путем коррекции у них вегетативного дисбаланса.