Журнал «Здоровье ребенка» 1 (22) 2010

Нет ни одной медицинской проблемы, которой было бы посвящено столько научных исследований, монографий и статей, как гриппу. Это обусловлено ежегодным повышением заболеваемости практически по всему миру, тяжестью течения, высокой летальностью и практически отсутствием эффективных средств защиты. Нет также человека, который хотя бы однажды не перенес это заболевание. Это приводит к тому, что у каждого есть формальное право иметь свое мнение и суждение о гриппе. К сожалению, нередко они бывают ошибочными.

Грипп — это острое вирусное инфекционное заболевание, вызываемое специфическими возбудителями, характеризующееся преимущественно воздушно-капельным путем передачи, проявляющееся в начале болезни преобладанием симптомов токсикоза над катаральными явлениями, поражением центральной нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, а также значительной активацией бактериальной флоры, что сопровождается развитием бактериальных осложнений.

Грипп является естественной инфекцией для человека, птиц и животных. Животные, заболевая гриппом, чихают, кашляют, испытывают чувство недомогания так же, как и человек.

Ежегодно в холодное время года возникает так называемый сезонный подъем заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями, в том числе и гриппом. Это обусловлено благоприятными условиями: респираторные вирусы и вирус гриппа хорошо переносят холод, а для человека в этот период характерны скученность, малоподвижность, изменение характера питания и другие обстоятельства, ослабляющие защитные силы человека. Когда изменяются эти условия, наступает потепление, то и заболеваемость гриппом резко падает. Но минимальная, не бросающаяся в глаза циркуляция вирусов среди людей, птиц и животных не прекращается никогда, даже в тропиках в самое жаркое время. Вирусы — неотъемлемая часть нашего биоценоза, как восход и заход солнца.

Что касается вирусов гриппа, то их циркуляция среди людей, птиц и животных является основой для повышения ежегодной заболеваемости, так как в результате пребывания в организмах свиней и птиц изменяется антигенный состав вирусов, и при очередном попадании в организм человека эти вирусы рассматриваются иммунной системой человека как чужие, и возникает заболевание.

Как известно, существуют три штамма вируса гриппа: А, В и С. Они представляют собой оболочечные вирусы, т.е. внутри вируса имеется основной белок М-протеин, который собственно и определяет название вируса, поскольку он всегда стабилен и постоянен. На внешней оболочке вируса находятся два поверхностных белка-антигена — гем­агглютинин (Н) и нейроминидаза (N). Они гетерогенны и изменчивы, причем в большей степени это касается гем­агглютинина. Всего в настоящее время насчитывается 16 разновидностей гемагглютинина и 9 — нейроминидазы. Каждый вирус имеет по одному антигену с соответствующим ему порядковым номером. Изменения этих поверхностных антигенов и определяют смену и чередование вирусов как источников заболевания, поскольку вновь образовавшиеся вирусы рассматриваются иммунной системой как чужие. Причина этих изменений до конца не выяснена. Считают, что появление новых штаммов обусловлено не мутацией предшествующего вируса гриппа человека, а генетическими рекомбинациями вирусов гриппа, циркулирующих между человеком, птицами и животными. Вирусы гриппа как раз обладают такой способностью, как обмен генетическим материалом в силу фрагментации вирусной РНК. К возможным причинам мутации относят также циркуляцию вируса в иммунном организме, радиацию, солнечную инсоляцию и др. Но, возможно, причины мутации заложены в самом вирусе гриппа как паразита, исповедующего вторую стратегию паразитизма. Согласно этой стратегии вирус не заинтересован в гибели человека, так как в противном случае погибнет и он сам. Поэтому когда циркуляция вируса наблюдается достаточно долго, в человеческой популяции накапливается большое количество людей, имеющих высокий титр специфических антител (в результате болезни или после вакцинации). Вирусу в таком организме становится некомфортно, и он меняет свой антигенный набор, чтобы выжить, но становится новым для человеческого организма, вновь приобретая способность распространяться среди людей.

Если эти изменения незначительны (что мы наблюдали в последние годы), то такая перестройка антигенной структуры называется антигенным дрейфом (точечные мутации), который наблюдается практически каждый год. При этом подразумевается, что хотя в результате мутации и формируется новый штамм, его влияние выражено не настолько, чтобы вызвать в организме глубокие системные нарушения со стороны жизненно важных органов, и иммунная система успевает адекватно отреагировать, болезнь протекает сравнительно легко у большинства больных. Этому во многом способствуют антитела, оставшиеся от «старого» вируса, имеющие общие антигены с новым штаммом. В этих случаях возникает эпидемия, но не пандемия.

Если же возникают принципиальные изменения в антигенном составе вируса гриппа (полная замена антигена), то они обозначаются как антигенный скачок, или шифт. В этом случае набор и порядок антигенов у вируса являются совершенно новыми для иммунной системы человека. Шифтовые изменения обычно затрагивают антигенную структуру гемагглютинина, и реже такая перестройка происходит с нейроминидазой. Синтез антител не успевает за развитием инфекции в организме. Происходит поражение вирусами и их токсинами различных органов и систем, и прежде всего — ЦНС, дыхательной, сердечно-сосудистой и иммунной. Примером такого течения болезни является пандемия «испанки». Такие или подобные сдвиги наблюдаются через каждые 10–15–40 лет.

Разновидность вируса гриппа А(Н1N1) как раз и появилась в результате смешения антигенов вирусов, циркулирующих у человека, свиньи и птиц. Оказалось, что именно организм свиньи является идеальным местом для смешения антигенов человека, птиц и свиньи. Установлено, что клетки респираторного тракта свиньи несут в себе рецепторы, имеющие родство как с вирусом гриппа человека, так и птиц, т.е. свинья является промежуточным звеном для вирусов птиц и человека и идеальным местом для реасортации.

Еще раз хочу подчеркнуть, что постоянная циркуляция вируса среди населения, ежегодное сезонное повышение заболеваемости являются неотъемлемой частью существования организма человека. Каждый год вирус гриппа, контактируя с иммунной системой человека, постоянно поддерживает в клетках иммунной памяти информацию о своих базисных антигенах. Это своеобразный щит. Однако если в течение нескольких лет такой сезонной заболеваемости не будет — тогда беда, поскольку формируются большие популяции людей, у которых в клетках иммунной памяти стерлась или ослабла информация об антигенном составе вирусов гриппа.

Сегодня пандемический характер распространения гриппа А(Н1N1) в отличие от сезонного, возможно, как раз и является следствием относительного спокойствия по гриппу в последние годы.

Вместе с тем возможны и другие причины такого неблагоприятного течения гриппа в Украине. Существует ошибочное мнение, что любое неблагоприятное течение болезни обусловлено только за счет вновь появившегося вируса гриппа. Но надо полагать, что прежде всего человеческий организм, его иммунная система ответственны за то или иное развитие болезни. Что касается Украины, то ситуация усугубляется еще одним печальным обстоятельством: средняя продолжительность жизни в Украине у мужчин составляет 62 года, у женщин — 67 лет. Этот интегральный показатель здоровья на 10 и более лет отстает от соответствующего показателя в странах Европы и свидетельствует прежде всего о наличии крайне слабой защиты организма (иммунной системы). Подтверждением этого является существование в Украине (в сравнении с Европой), уже процветающих двух других пандемий — туберкулеза и ВИЧ/СПИДа, которые в последние годы только набирают обороты. Поэтому для нас в Украине в настоящее время любая инфекция может быть опасна. И еще одно. В Украине в последние 15 лет проводится беспрецедентная фармакологическая агрессия. Особенно это касается пропаганды всевозможных иммуномодулирующих (неспециалисту об этом даже думать нельзя, а не то что рекомендовать) и стимулирующих средств, разных витаминов и других препаратов, применение которых без доказанных фактов их дефицита в организме человека является опасным и вредным для здоровья. Свою роль играют полная свобода и разгул, бесконтрольность деятельности всевозможных целителей, магов и т.д. На этот же путь стали некоторые врачи, прикормленные фармацевтическими фирмами. Поэтому в Украине есть все условия для необычного по сравнению с Европой течения любого заболевания, в том числе и гриппа А(Н1N1). Указанные выше эпидемии ВИЧ/СПИДа и туберкулеза подтверждают это.

Грипп А(Н1N1)-Калифорния является типичным представителем респираторных вирусных инфекций и по механизмам распространения, патогенезу, клиническим проявлениям не отличается от своих предшественников. Относительной особенностью вируса гриппа А(Н1N1) является его преимущественная репликация в клетках эпителия средних и мелких бронхов, альвеолах легких и слизистой кишечника, поражение капилляров головного мозга, сердца, легких, нарушение системы свертывания крови. Это обусловливает соответствующую клиническую картину — раннее поражение легких (дистресс-синдром, геморрагическая пневмония), частое развитие рвоты и диареи, энцефалопатии.

Вирус гриппа А(Н1N1) распространяется воздушно-капельным путем при чихании, кашле, разговоре (инфекция распространяется на расстояние до 2 м ), поцелуях, когда с капельками слюны и слизи он попадает на слизистые оболочки верхних дыхательных путей людей, окружающих больного. В последние годы доказана способность вируса гриппа сохранять свою активность на предметах, окружающих человека: оконном стекле, занавесках, поверхности стола, посуде и т.д. Поэтому при прикосновении руками к вещам и предметам находящийся в одной комнате с больным гриппом человек инфицируется. Последующее прикосновение рук к слизистой рта, носа, трение глаз может привести к заражению и болезни. То есть может иметь место и контактно-бытовой путь заражения. Попадая в клетки эпителия слизистых, вирус в течение нескольких часов интенсивно размножается (в геометрической прогрессии), проникает в кровь, развивается вирусемия с поражением жизненно важных органов и систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной и др.). Если вирус проник в человеческий организм, то человек становится заразен уже в течение первых суток, до появления первых симптомов заболевания, и остается таковым в течение 7 последующих дней.

Клиническая картина гриппа А(Н1N1) во многом похожа на течение болезни, вызванной разными респираторными вирусами и другими штаммами гриппа. Основными симптомами болезни являются быстрый подъем температу ры тела выше 38 °С (иногда болезнь может начинаться и без повышения температуры тела), появление головной боли, озноба, болей в горле, признаков затруднения носового дыхания, симптомов фарингита, кашля, одышки, болей в мышцах. Обращает на себя внимание более частое появление рвоты и диареи. На 2–3-й день болезни появляются слизисто-гнойное отделяемое из носа, продуктивный кашель. Для вирусов гриппа, в том числе и штамма А(Н1N1), характерно вовлечение в патологический процесс бронхов с развитием бронхита и легких с развитием пневмонии (очаговой, сегментарной, геморрагической). Нарушение функции сердечно-сосудистой системы проявляется тахикардией, приглушенностью тонов сердца, нечистотой 1-го тона на верхушке. Эти изменения носят функциональный характер и быстро исчезают в период реконвалесценции. Если же эти симптомы сохраняются, необходимо проведение ЭКГ для исключения миокардиодистрофии или миокардита. При неосложненном течении гриппа основные симптомы болезни удерживаются до 5–7-го дня, после чего быстро исчезают. При развитии патологических синдромов (судорожного, гипертермического, энцефалического, геморрагического и др.) их оценка и медикаментозная терапия проводятся в соответствии с принятыми протоколами лечения. После острого периода болезни характерным для гриппа является развитие астенизации организма, которая проявляется быстрой утомляемостью, снижением аппетита, раздражительностью, потливостью, снижением внимания, замедлением быстроты мышления, снижением профессиональных навыков. У детей резко снижаются показатели учебы в школе. Этот период длится 2–4 недели.

Поскольку ВОЗ повысила уровень опасности эпидемии гриппа А(Н1N1) до наивысшего — пандемического, любого человека с клиническими симптомами, перечисленными выше, следует рассматривать как подозрительного на заболевание гриппом А(Н1N1). Если за 7 дней до болезни имелся тесный контакт с больным, за 7 дней до болезни был в регионе, где имели место подтвержденные случаи гриппа А(Н1N1), работал с заранее известным заразным материалом или имел контакт с умершим от ОРЗ невыясненной этиологии, который имел контакт с подозрительным или доказанным случаем заболевания, то такой случай рассматривается как вероятный.

Больной, отвечающий критериям вероятного или подозрительного случая заболевания и имеющий положительный результат исследования, полученный в лаборатории национального, регионального или международного уровня, который признается ВОЗ (ПЦР или положительная вирусная культура на НI), расценивается как подтвержденный случай заболевания гриппом А(Н1N1).

Возможно также лабораторное подтверждение путем обнаружения в сыворотке крови четырехкратного увеличения титра антител к вирусу гриппа А(Н1N1 ), но это ретроспективный метод.

Однако, не дожидаясь результатов лабораторных исследований, при подозрении на грипп А(Н1N1) необходимо проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, выполнять которые необходимо строго по рекомендации и под контролем врача.

1. Изоляция и, при необходимости, госпитализация больного. В домашних условиях изолировать можно только больных легкими и среднетяжелыми формами, организм которых не скомпрометирован хроническими заболеваниями, при наличии необходимых условий (отдельного помещения, отдельной посуды, соответствующего ухода — влажная уборка, проветривание и т.д.).

2. Немедленной госпитализации подлежат больные с тяжелыми формами, больные, имеющие хронические заболевания внутренних органов, больные с риском развития или появившимися проявлениями осложнений (вирусно-бактериальных), а также дети, беременные и больные любой формой гриппа из закрытых коллективов.

3. Эмпирическое противовирусное лечение необходимо начинать всем больным с тяжелыми формами болезни, а также больным с хроническими заболеваниями бронхо-легочной, сердечно-сосудистой систем, при иммунодефицитных состояниях, сахарном диабете, заболеваниях почек. В настоящее время ВОЗ рекомендует прием озельтамивира или занамивира в течение 5 дней. Но эффективны эти препараты только при условии начала их приема в первые 48 часов заражения.

При легких формах болезни противовирусная терапия не показана.

4. Существуют указания на то, что вирус гриппа А(Н1N1) устойчив к таким противовирусным препаратам, как амантадин и ремантадин. Вместе с тем допускается использование противовирусных препаратов прямого действия — арбидол и опосредованного: индукторы интерферонов — тилорон, амизон, циклоферон и иммуноглобулины. Поскольку описанные выше клинические проявления болезни могут принадлежать и сезонному гриппу, то в полной мере необходимо использовать весь арсенал известных противовирусных средств.

5. Синдромальная терапия строится согласно существующим протоколам лечения соответствующих синдромов. При гипертермии показаны парацетамол и ибупрофен. Препараты ацетилсалициловой кислоты детям противопоказаны в связи с риском развития синдрома Рея.

6. Антибактериальная терапия необходима только при подозрении или наличии симптомов бактериальных осложнений и у детей, здоровье которых скомпрометировано хроническими заболеваниями.

7. Соблюдение водного режима больного является важной составляющей лечения. В домашних условиях это употребление чая, морса, соков, в стационаре — инфузионная терапия согласно соответствующим протоколам лечения.

8. Для выбора правильной тактики и объема помощи больному гриппом важной является объективная оценка тяжести состояния больного для своевременного перевода в отделение интенсивной терапии, промедление в этих случаях недопустимо независимо от времени суток. Эту работу должен делать только врач, при необходимости совместно с реаниматологом.

9. Помимо пандемического вируса гриппа А(Н1N1), имеет место распространение обычного сезонного гриппа, профилактику которого успешно можно проводить разрешенными в Украине вакцинами: Ваксигрипп/VaxiGripp, производство Франции; Inflexal В, производство Швейцарии; Fluarix/Флюарикс, производство Германии; Инфлувак/Influvac, производство Нидерландов; Гриппол, производство Фармацевтической компании «Петровакс», Россия.

Эти вакцины не защищают человека от вируса гриппа А(Н1N1), но способны стимулировать иммунную систему человека и повышать общий противовирусный иммунитет. Данная информация по вакцинам необходима на будущее, поскольку и в следующем году вновь будет наблюдаться повышение заболеваемости гриппом и ОРВИ.

Химиопрофилактику гриппа А(Н1N1) рекомендуется проводить озельтамивиром (тамифлю) для людей группы риска: это люди старше 65 лет, беременные (каждый случай следует рассматривать индивидуально, когда очевидная угроза для матери превалирует над потенциальным риском для плода), лица, имеющие хронические заболевания легких, сердца, почек, соединительной ткани, принимающие гормоны, иммунодепрессанты. К этой группе относятся и медицинские работники, преподаватели и учащиеся. По эпидпоказаниям химиопрофилактику проводят детям и взрослым, проживающим и работающим в закрытых коллективах, медицинскому персоналу не позже чем в первые два дня после контакта с больным.

Поскольку вирус А(Н1N1) попал в нашу популяцию, то он будет циркулировать в течение определенного времени и остановится только тогда, когда среди населения нашей страны появится прослойка людей (не менее 70 %), имеющих антитела против этого штамма вируса. Повысить уровень антител в организме можно двумя путями. Первый — переболеть этим гриппом (учитывая тяжесть течения, высокую стоимость препаратов, результаты лечения, частоту летальных исходов, не очень привлекательный вариант). Второй путь — вакцинация против гриппа А(Н1N1) — путь цивилизованный, принятый во всем мире, альтернативы которому нет.

Как всегда, в профилактике гриппа большое значение имеют проявление любви к себе, наличие определенного мужества и отсутствие ложной стыдливости при выполнении правил личной безопасности. При малейших признаках болезни необходимо вызвать врача, перестать ходить на работу, не пользоваться общественным транспортом, студентам и преподавателям не посещать занятия. Чтобы оградить себя от инфекции, надо выполнять следующие рекомендации:

1. Воздействие на пути передачи вируса. У вируса гриппа нет крыльев, поэтому он попадает на слизистые оболочки человека только на капельках слюны при разговоре с больным человеком. Избегайте контактов, носите маски, которые необходимо менять каждые два часа, если маски нет, то закройтесь шарфом, создайте любое препятствие для слюны больного человека Лучше не посещать многолюдные места (кинотеатры, цирк и т.д.). Необходимо регулярно осуществлять влажную уборку помещения.

2. Не переохлаждаться, а если это произошло, то дома следует принять горячую ванну, обязательно переодеться в чистую и теплую одежду, качественно и регулярно питаться (фрукты, сливочное и растительное масла, разнообразные белки, углеводы), соблюдать режим сна и бодрствования.

3. В помещении, где вы находитесь, и дома должно быть тепло, так как вирус гриппа не любит тепло, а холод снижает барьерную функцию слизистой носа.

4. Важнейшим моментом защиты от гриппа является влажность в помещении, где мы проводим большую часть времени и прежде всего спим. В условиях центрального отопления, использования калориферов воздух в наших квартирах избыточно сухой. Он высушивает слизистую носа и ротоглотки и лишает их способности выделять слизь, естественные защитные факторы (лизоцим, клеточные факторы защиты), которые при этом гибнут. Попав на такую слизистую, вирус активно ее поражает и успешно размножается в эпителиальных клетках. Поэтому важным моментом профилактики является не только поддержание влажности в комнате — необходимо втечение дня промывать носовые ходы, ополаскивать ротовую полость слабым солевым раствором или просто кипяченой водой.

5. Обязательно соблюдать правила личной гигиены. В период угрозы эпидемии гриппа необходимо отказаться или значительно сократить число объятий и поцелуев с малознакомыми людьми и в неприспособленных условиях (на улице или на работе). Лучше это делать дома с теми, в здоровье которых вы уверены. Не забывать мыть руки после соприкосновения с предметами, которые могут быть переносчиками вируса, — мобильным телефоном, денежными купюрами, дверными ручками и т.д. Следует отказаться от привычки тереть глаза, дотрагиваться до носа и рта.

6. Не утратили своего значения уже известные методы защиты: оксолиновая мазь для смазывания носовых ходов, употребление в пищу и расстановка по квартире блюдец с нарезанными дольками чеснока, лука, применение различных ароматических масел (при отсутствии аллергии к ним). Надо применять (но не обольщаться) народные средства защиты от гриппа (лук, чеснок, сало, лимон и т.д.). Неспецифическими средствами нельзя воздействовать на специфический процесс, но повысить настроение не только можно, но и нужно.

7. По возможности избегать стрессов, сохранять душевное спокойствие и уверенность, не паниковать, не врать, чаще улыбаться и не терять присутствия духа в любых ситуациях. Страх заболеть уже сам по себе может спровоцировать любую болезнь.

8. Если человек здоров, соблюдает эти правила, правильно питается, ведет здоровый образ жизни, то большое сомнение вызывает необходимость (без наличия доказательной базы) использования различных иммуностимуляторов.

Относительно возникновения паники. Современный мир возбудителей инфекционных болезней, активно проявляющий свои агрессивные свойства (100% летальность) уже сегодня (в Африке, Южной Америке), не терпит сюсюканья. Наша ситуация с гриппом по сравнению с лихорадкой Эбола и другими подобными инфекционными заболеваниями — это пикник на лужайке при кратковременном дождичке. В своем «материальном» («мерседесовском», «жилищном», «продовольственном» и т.д.) высокомерии наше население утратило чувство реальности, в том числе и в отношении инфекционных заболеваний. У нас отсутствует культура жизни в современных условиях (имеющиеся в стране эпидемии туберкулеза и ВИЧ/СПИДа подтверждают это). Поэтому карантинные меры, принятые правительством и Минздравом, помимо их абсолютной необходимости и эффективности являются большой школой, воспитательной мерой и тренингом для всего населения. Мы должны быть к этому готовы. И дай нам Бог всегда ограничиваться только такими мерами.