Газета «Новости медицины и фармации» Офтальмология (324) 2010 (тематический номер)

Введение

На сегодняшний день в мире существует большой выбор гипотензивных операций при глаукоме: различные модификации трабекулэктомии, несколько видов операций непроникающего типа, а также целый ряд шунтов и искусственных дренажных систем. Однако ни одна из этих операций не гарантирует нормализации офтальмотонуса на длительный срок и не освобождает пациента от диспансерного учета по глаукоме и необходимости постоянного контроля уровня внутриглазного давления (ВГД). Причина тому — рубцевание созданных путей оттока водянистой влаги в послеоперационный период. До недавнего времени активность фильтрационной зоны оценивалась преимущественно по внешнему виду фильтрационной подушки и степени снижения офтальмотонуса в послеоперационном периоде. В течение последних лет многие исследователи разрабатывали и внедряли в повсе-дневную практику различные шкалы для оценки степени функциональной активности зоны операции, а также для возможности наблюдения за ней в динамике. Основными параметрами оценки в таких шкалах являются, как правило, площадь и высота фильтрационной подушки, степень ее васкуляризации и наличие рубцовых или кистозных изменений. Наибольшее распространение получили шкалы, созданные исследователями из Германии и США: WBCS, MBGS, IBAGS (L.B. Cantor и соавт., 2003; T. Klink и соавт., 2008; A.P. Wells и соавт., 2004), их чувствительность довольно высока. Согласно проведенному анализу, полученные с помощью двух разных шкал (MBGS и IBAGS) клинические данные вполне сопоставимы между собой (A.P. Wells с соавт., 2007). К сожалению, эти методы оценки основаны только на внешнем виде фильтрационной зоны. Между тем нередки случаи, когда фильтрационная подушка хорошо выражена, а ВГД превышает допустимые значения. При этом может не быть изменений в области фистулы при гониоскопии. Вот почему возникает необходимость более детального исследования конъюнктивы и склеры в зоне гипотензивной операции. Сегодня есть три основных методики обследования этой области: ультразвуковая диагностика, оптическая когерентная томография (ОКТ) и конфокальная микроскопия. Однако чувствительность и специфичность ультразвуковой диагностики уступает ОКТ: 66,7 и 75,0 % соответственно. Аналогичные показатели ОКТ равны 92,7 и 83,3 %, но относительным минусом этого исследования является громоздкость и высокая стоимость прибора. Поэтому конфокальная микроскопия представляет определенный интерес, обладая рядом преимуществ: высоким разрешением (до 1 мкм), позволяющим исследовать зону операции на клеточном уровне; относительной простотой выполнения обследования; компактность.

Прибор представляет собой насадку для хорошо известного Гейдельбергского ретинального томографа — HRT II, предложенную группой авторов во главе с J. Stave (Росток, Германия; R.F. Guthoff с соавт., 2006), отсюда и название — Rostock Cornea Module (RCM). В ходе исследования колпачок из ПММА диаметром 1 см контактирует с поверхностью конъюнктивы, в то время как исследователь анализирует ее состояние в зоне операции, в ручном режиме изменяя глубину сканирования (рис. 1).

Причем на монитор проецируется не только изображение сканируемой области, но и место контакта колпачка и конъюнктивы, что позволяет контролировать фиксацию взгляда пациента и степень оказываемого на глазное яблоко давления. Прибор способен пройти на глубину до 300 мкм и более, однако качество изображения существенно снижается в области склеры. Методика позволяет на клеточном уровне в режиме реального времени in vivo послойно визуализировать эпителий конъюнктивы, а также получать детальное изображение субэпителиального пространства по всей площади фильтрационной области (M. Ciancaglini с соавт., 2008). Разумеется, диагностические возможности прибора еще более высоки при исследовании роговицы, где имеется возможность подсчета эндотелиальных клеток с оценкой их морфологии.

Технические характеристики HRT II — RCM (Heidelberg Engineering, Inc, Heidelberg) приведены в табл. 1.

Цели и задачи: оценить структуру конъюнктивы фильтрационной зоны с помощью конфокальной микроскопии и проанализировать зависимость полученных данных от биомикроскопической картины и уровня ВГД.

Материалы и методы

Обследовано 125 пациентов (146 глаз), перенесших различные виды гипотензивных вмешательств по поводу глаукомы сроком давности от месяца до 15 лет. Офтальмологическое обследование включало: биомикроскопию, аппланационную тонометрию, гониоскопию и конфокальную микроскопию с помощью HRT II — RCM.

Результаты

У всех пациентов с уровнем ВГД в пределах нижней и средней нормы в ходе проведения конфокальной микроскопии были обнаружены следующие изменения: в большом количестве были представлены оптически пустые внутриэпителиальные микрокисты (рис. 2), субэпителиальное пространство выглядело также оптически пустым, со свободной ориентацией соединительнотканных волокон (рис. 3).

У больных с уровнем офтальмотонуса, близким к верхней границе нормы, наблюдалось существенное уменьшение числа внутриэпителиальных микрокист в поле зрения (рис. 4), а также сужение субэпителиального пространства и уплотненная ориентация соединительнотканных волокон (рис. 5).

 В глазах с повышенным ВГД встречались единичные микрокисты с плотной стенкой, а также грубые рубцовые изменения в субэпителиальном пространстве с большим количеством толстых извитых сосудов (рис. 6).

Кроме того, было выявлено несоответствие внешнего вида ряда фильтрационных зон и степени их функциональной активности, а именно: при хорошо выраженной фильтрационной подушке наблюдалось отсутствие признаков ее функциональной активности на HRT II — RCM, что в дальнейшем подтверждалось выявлением повышенных цифр ВГД. И напротив, внешне слабо дифференцируемые фильтрационные зоны давали хорошие показатели функциональной активности на HRT II — RCM, что подтверждалось низким уровнем офтальмотонуса (рис. 7). Полученные результаты согласуются с данными литературы.

Выводы

Таким образом, наличие большого количества внутриэпителиальных микрокист и свободно ориентированных волокон субэпителиального пространства является показателем хорошей функциональной активности области фильтрации, а конфокальная микроскопия с помощью HRT II — RCM позволяет:
— детально визуализировать структуру фильтрационной зоны конъюнктивы после гипотензивных операций;
— дифференцировать высокую и низкую функциональную активность области фильтрации;
— установить степень выраженности послеоперационной воспалительной реакции и процессов рубцевания;
— оценивать фильтрационную зону в динамике и своевременно рекомендовать адекватную тактику лечения больных с глаукомой.