Газета «Новости медицины и фармации» 9(325) 2010

Изучение механизмов действия этих соединений выявило многообразные влияния омега-3 ПНЖК, прежде всего на клеточные мембраны. За счет встраивания ПНЖК в их структуру происходило изменение биофизических и физиологических свойств фосфолипидов клеточных мембран, снижение вязкости и повышение их проницаемости.

При этом наблюдалось повышение активности клеточных рецепторов, а также встроенных в мембрану транспортных и сигнальных систем. В результате изменялись структура и функции ионных каналов.

Важным аспектом является влияние омега-3 ПНЖК на тромбообразование и спазм сосудов. За счет конкурентного взаимодействия с арахидоновой кислотой происходит снижение продукции тромбоксана А2, что тормозит процессы тромбогенеза. Повышение уровня тканевого активатора плазминогена способствует увеличению фибринолитической активности крови. Изменение текучести мембраны способствует повышению пластичности эритроцитов, снижению агрегационной способности тромбоцитов и улучшению реологических свойств крови. Все вышеперечисленное, а также антикоагулянтный эффект приводят к снижению тромбоопасности.

Влияние на сосуды проявлялось улучшением эндотелиальной функции, повышением высвобождения эндотелийзависимого фактора расслабления, увеличением образования вазодилатационного простациклина. Указанные эффекты сопровождались снижением мышечного тонуса сосудов и подавлением действия прессорных нейропептидов.

Уменьшение продукции провоспалительного лейкотриена В4 под влиянием омега-3 ПНЖК способствует противовоспалительному эффекту, при этом наблюдается изменение активности протеинкиназы С, характера Т- и В-клеточного ответа. Противовоспалительное действие дополняется влиянием омега-3 ПНЖК на секрецию лимфокинов и клеточную пролиферацию, а также торможением образования свободных радикалов и перекисного окисления липидов.

Влияние омега-3 ПНЖК на липидный обмен проявляется снижением синтеза триглицеридов и аполипопротеина В в печени, удалением из кровотока липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Кроме того, опосредованное снижение ЛПОНП и повышение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) достигается за счет увеличения экскреции желчных кислот.

Большинство благоприятных эффектов омега-3 ПНЖК были подтверждены в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях у кардиологических больных:
— уменьшение на 29 % всех случаев смертности и на 27 % — случаев фатального инфаркта миокарда (DART);
— отмечено снижение кардиальной смертности на 50 %, нефатального инфаркта миокарда — на 48 % (Indian Experiment of Infarct Survival);
— снижение общей смертности на 20 %, сердечно-сосудистой смертности и смертности от ИБС — соответственно на 30 и 32 %, нефатального инфарк­та миокарда и нефатального мозгового инсульта — на 16 %. При этом риск внезапной смерти снизился на 45 % (GISSI Prevenzione).

Клинический эффект применения омега-3 ПНЖК был зафиксирован уже после 3–4 месяцев лечения и нарастал при длительном применении. Детальный анализ показал, что положительный эффект препарата был в основном связан с уменьшением случаев внезапной смерти. В этом плане, по заключению Европейского общества кардиологов, омега-3 ПНЖК обладают наиболее выраженным влиянием на относительный риск смерти и внезапной сердечной смерти среди других препаратов, используемых в кардиологической практике (включая ингибиторы АПФ, статины, антиагреганты и др.) и не относящихся к антиаритмическим. Высокоочищенные омега-3 ПНЖК занимают особую нишу среди средств вторичной профилактики у постинфарктных больных. Они являются единственными препаратами, напрямую влияющими на электрическую нестабильность миокарда (рис. 1). По современным представлениям, механизм антиаритмического действия омега-3 ПНЖК заключается в молекулярно-специфическом подавлении трансмембранных каналов, что приводит к удлинению неактивной фазы и повышению в кардиомиоцитах пороговых уровней деполяризации. Это способствует стабилизации электрической активности всех сократительных клеток миокарда и, в свою очередь, ведет к уменьшению склонности к образованию и распространению желудочковой тахикардии.

Благодаря выраженному влиянию в отношении внезапной смерти высокоочищенные омега-3 ПНЖК занимают особую нишу среди средств вторичной профилактики у постинфарктных больных. Они во­шли в последние рекомендации Американского общества кардиологов и Украинского кардиологического общества для этого контингента больных.

Можно полагать, что благоприятное влияние омега-3 ПНЖК на биоэлектрическую функцию миокарда может быть реализовано не только у лиц с высоким коронарным риском и у больных, перенесших инфаркт миокарда. Следует считать, что этот лечебный эффект может реализоваться и у других групп больных с высоким риском внезапной сердечной смерти и без ИБС. Это прежде всего больные с дилатацией сердца без выраженной ишемии (дилатационная кардио­миопатия, пороки сердца с дилатацией полостей и т.п.), а также больные со сниженной насосной функцией сердца (ФВ < 40 %) и проявлениями сердечной недостаточности, у которых наблюдается электрическая нестабильность (экстрасистолия высоких градаций, пароксизмальная тахиаритмия).

Уникальные антиаритмические свойства омега-3 ПНЖК делают целесо­образным их использование для профилактики внезапной сердечной смерти у лиц без ИБС (в частности, при гипертрофической кардиомиопатии, алкогольной кардиомиопатии) и в целом при аритмическом синдроме без ИБС. Во всяком случае, исследования в этом направлении представляются весьма перспективными. В последнее время по­явились работы, в которых омега-3 ПНЖК использовались для восстановления нормальной вариабельности сердечного ритма, поскольку нарушения его вариабельности являются предикторами пароксизмальных тахикардий и внезапной смерти.

Перспективным оказалось использование омега-3 ПНЖК в профилактике и лечении артериальной гипертензии и ее осложнений. По данным российских исследователей, включение в диету пациентов с артериальной гипертензией омега-3 ПНЖК уже через месяц приводило к достоверному снижению как систолического, так и диастолического артериального давления. Вазодилатационный эффект ПНЖК особенно был выражен при дисциркуляторной энцефалопатии, обусловленной артериальной гипертензией. После курсового применения омега-3 ПНЖК отмечено уменьшение «мозаичности» мозгового кровотока, нормализация кровообращения на уровне микроциркуляторного русла.

Ряд исследований был посвящен влиянию омега-3 ПНЖК на липидный обмен. Обобщенные данные публикаций приведены в табл. 1.

В свете приведенных данных особенно оправданно применение омега-3 ПНЖК для лечения лиц с гипертриглицеридемией (изолированной и/или сочетанной). Как известно, гипертриглицеридемия (более 2,3 ммоль/л) является независимым фактором риска развития ИБС. Феномен гипертриглицеридемии сопутствует зачастую сахарному диабету II типа, ожирению, метаболическому синдрому, некоторым дислипидемиям, в том числе при хроническом заболевании почек. Учитывая благоприятный спектр влияния омега-3 ПНЖК на липидный обмен, можно ожидать положительный эффект их применения у данной категории больных в отношении всех проявлений атеросклероза — коронарных, церебральных, периферических. В рекомендациях 2003 г. Американской ассоциации сердца подчеркивается необходимость приема 1 г омега-3 ПНЖК в виде капсул или 2–4 г рыбьего жира.

Особого внимания заслуживают некардиоваскулярные показания к применению омега-3 ПНЖК. При бронхиальной астме и хронических обструктивных заболеваниях легких (ХОЗЛ) омега-3 ПНЖК благодаря конкурентным отношениям с арахидоновой кислотой (повышение продукции простагландинов, торможение активности провоспалительных лейкотриенов) оказывают бронходилатирующий эффект, уменьшают отек слизистой, способствуют разжижению и лучшему отхождению мокроты. Включение омега-3 ПНЖК в состав комплексной терапии больных с ХОЗЛ обеспечивало более выраженный и более стабильный клинический эффект, особенно у детей, способствовало уменьшению нагрузки кортикостероидными и адреномиметическими препаратами.

Присущее омега-3 ПНЖК противовоспалительное действие проявляется при лечении воспалительных и дистрофических заболеваний суставов — ревматоидного артрита, остеоартроза, реактивного артрита и др. Омега-3 ПНЖК включены в состав противоревматической терапии дополнительно либо в комбинации с другими антиревматическими средствами. Комбинированный препарат на основе омега-3 ПНЖК и растительных экстрактов получил признание Европейской антиревматической лиги (EULAR 2003, 2004, 2007).

Поскольку омега-3 ПНЖК оказывают влияние на гуморальные, а также клеточные факторы иммунитета, они были использованы для лечения аутоиммунных заболеваний. Показано повышение эффективности комплексной терапии системной красной волчанки при включении в ее состав омега-3 ПНЖК. Аналогичный эффект получен при лечении кожных воспалительных и аллергических заболеваний — атопического дерматита и псориаза. В этих исследованиях было выявлено, что у лиц с заболеваниями кожи уровень арахидоновой кислоты в пораженных тканях был в 8 раз выше, чем в здоровой коже. Противодействие омега-3 ПНЖК провоспалительным эффектам метаболитов арахидоновой кислоты (простациклин, лейкотриены, перекиси липидов и др.) в значительной степени объясняет их лечебный эффект.

Имеются указания на ренопротекторный эффект омега-3 ПНЖК. Применение омега-3 ПНЖК у больных с диабетической нефропатией способствует уменьшению оксидантного стресса и позитивно влияет на состояние почек. Получены предварительные данные о возможности уменьшения темпов склерозирования гломерулярного аппарата у больных с хронической патологией почек на фоне применения омега-3 ПНЖК. Не исключено, что этот препарат может тормозить прогрессирование хронической почечной недостаточности у лиц с хронической болезнью почек, что требует дальнейшего изучения.

Литературные данные свидетельствуют о многоплановом применении омега-3 ПНЖК. Проводящиеся в настоящее время рандомизированные исследования, возможно, позволят открыть новые стороны лечебного эффекта омега-3 ПНЖК.

Заслуживает внимания факт хорошей переносимости препаратов омега-3 ПНЖК и практическое отсутствие побочных эффектов. Отмечено, что прием терапевтических доз не вызывал серьезных побочных явлений. Однако у отдельных групп пациентов, например с повышенным риском развития кровотечений, препараты омега-3 ПНЖК следует назначать с осторожностью.

Безрецептурный лекарственный препарат Витрум® Кардио Омега-3 производства компании «Юнифарм, Инк.» (США) содержит в каждой капсуле 1000 мг высоко­очищенных ПНЖК, причем в оптимальном соотношении — 300 мг ЭПК и 200 ДГК, а также 2 мг витамина Е, необходимого для предупреждения окисления ПНЖК.

Препарат рекомендуется как для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у здоровых лиц с факторами риска (в дозе 1 капсула в день), так и для комплексной терапии ИБС, атеросклероза и связанных с ним заболеваний (в дозе 2–3 капсулы в день) в течение длительного времени, особенно после инфаркта миокарда. В связи с уникальным спектром действия область применения препарата Витрум® Кардио Омега-3, видимо, будет расширяться, прежде всего на случаи электрической нестабильности сердца и по другим показаниям, которые будут уточняться в дальнейших исследованиях.