Газета «Новости медицины и фармации» 9(325) 2010

Большое количество докладов было посвящено проблемам лечения вирусного гепатита С. В частности, принципам лечения хронических гепатитов, которые не ответили на интерферонотерапию. Этой проблеме был посвящен доклад профессора И.А. Зайцева (Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького). Эффективность современной терапии гепатита С не превышает 50 %. Примерно половина больных, получавших терапию пегилированным интерфероном (ИНФ) и рибавирином (РБВ), и 2/3 пациентов, лечившихся линейными интерферонами и рибавирином, не отвечают на проводимую терапию, или же у них развивается рецидив болезни. Повторное лечение этой категории больных нецелесообразно. Лучший вариант — дождаться появления нового класса препаратов — ингибиторов протеаз вируса — и провести повторный курс лечения с их использованием. Исключения возможны лишь для больных с высоким риском прогрессии заболевания в цирроз уже в ближайшие годы и при условии, что они отвечали на предшествующую терапию. Повторное лечение у этой категории пациентов может быть эффективным в 10–15 % случаев. Появление новых препаратов ожидается в 2012 году.

С докладом на тему «Вирусный гепатит С — иллюзии и реальность» выступил д.м.н. А.М. Бондаренко (Центр терапии инфекционных болезней, Кривой Рог). Сегодня стандартом этиотропного лечения вирусного гепатита С (ВГС) стала комбинированная терапия пролонгированными α-интерферонами (ПЭГ-ИНФ) с рибавирином с ведущей ролью в данной комбинации ИНФ. В связи с этим необходимо отметить, что по своей сути данная терапия не является собственно противовирусной, так как антивирусные эффекты системы ИНФ не являются ведущими, а сами ИНФ, как интерлейкины, обеспечивают взаимодействие между нейрогуморальной и иммунной системами макроорганизма. Необходимым условием для действия ИМ является наличие чувствительных к нему клеток макроорганизма с соответствующим набором комплементарных рецепторов к ИМ. Отсюда сразу же появляется понятие чувствительности пациента к ИМ, а она у каждого индивидуальна и изначально генетически детерминирована. Следовательно, ведущим предиктором эффективности терапии ВГС и основой ее целесообразности является наличие чувствительности пациента к ИНФ и ее уровень, а также возможность клетки реализовать эффекторный механизм ИМ. В данном контексте для динамического контроля действия ИНФ как ИМ необходимо периодически исследовать не только чувствительность пациента к ИНФ, но и эффекторное звено действия ИНФ — внутриклеточную активность цАМФ-зависимой-протеинкиназы, 2-5А-синтетазы и ее продукта 2''–5''-олигоадениловой кислоты. Подводя итог, можно утверждать, что рассмотрение ИНФ в качестве ИМ и изучение у пациента индивидуальной генетической и фенотипической чувствительности к ИНФ, а также уровень эффекторных продуктов действия ИНФ позволяют реально оценить возможность индивидуального применения ИНФ в терапии ВГС, оценить предикторы их будущей эффективности, снизить уровень токсичности и побочных эффектов при терапии ИНФ, а также избежать неоправданных затрат на терапию ВГС.

С докладом на тему «Распространение гепатита С на территории Ровенской области Северо-Западной части Украины» выступила врач И.С. Хоронжевская-Муляр (Ровно). Проанализированы данные официальных отчетных форм об инфекционной заболеваемости за 2003–2009 гг. Ровенской областной санэпидстанции. Проведены серологические и молекулярно-генетические исследования на маркеры вирусных гепатитов методами ИФА (1591 чел.) и ПЦР (161 чел.) в вирусологической и ПЦР-лабораториях областной СЭС. При относительно низких показателях заболеваемости острыми вирусными гепатитами ГС и ГВ в Ровенской области выявлено значительное количество носителей НВsАg и людей с антителами к вирусу гепатита С, у которых определяются маркеры активной репликации вирусов (РНК ВГС и ДНК ВГВ), что свидетельствует о том, что эти люди являются активными источниками НВ- и НС-вирусной инфекций. За последние годы среди населения Ровенской области структура генотипов ВГС заметно изменилась в сторону уменьшения удельного веса генотипа 1b до 55,3 % и увеличения доли генотипа 3а до 20,2 %. В то же время среди медицинских работников удельный вес генотипа 1b в структуре генотипов ВГС был заметно выше, чем среди других групп населения, а доля генотипа 3а была в 2,9 раза ниже. Выявленная разница в инфицировании медицинских работников и других групп населения генотипами ВГС свидетельствует о разных путях передачи ВГС среди них и, возможно, о разной инфицирующей дозе генотипов 1b и 3а, что требует дальнейшего изучения и является перспективой для дальнейших исследований. Особенность профессии медицинских работников, частые травмы при проведении медицинских манипуляций, на наш взгляд, способствуют реализации парентерального механизма передачи ВГС среди них и не исключают многоразового инфицирования их ВГС, о чем свидетельствует выявление соединенных генотипов ВГС у 7,3 % медицинских работников с наличием РНК ВГС в плазме крови. Основными направлениями профилактики НС-вирусной инфекции на современном этапе являются повышение уровня эпидемиологического наблюдения за вирусными гепатитами и реализация мероприятий по усовершенствованию диагностики ГС, в частности по своевременному и активному выявлению инфицированных людей, их диспансерному наблюдению и лечению. По мнению автора, для успешной реализации этой цели следует ускорить издание приказа МЗ по профилактике вирусных гепатитов, а также, учитывая чрезвычайную важность проблемы вирусных гепатитов, разработать соответствующую Национальную программу.

Хотелось бы обратить внимание на доклад профессора Ж.О. Ребенок (Консультативный центр, Минск, Беларусь), посвященный современным возможностям антибиотикотерапии. Антибиотикотерапия — необходимый, но сложный и небезопасный лечебный процесс, поскольку осуществляется весьма активными терапевтическими средствами во внутренней среде больного организма. Лечебное влияние антибиотиков вторично. Они действуют путем подавления возбудителей, т.е. сначала происходит угнетение или ликвидация очага возбудителей, а затем проявляется терапевтический результат в виде ослабления либо излечения инфекцион­ной болезни. Терапевтические возможности антибиотика должны строго соответствовать особенностям инфекционной болезни, для лечения которой он применяется, поэтому антибиотикотерапия должна начинаться с постановки клинической задачи, для решения которой подбирается антибиотик. Если клиническая задача строго не определена, антибиотикотерапия утрачивает профессиональную обоснованность и становится эмпирической, а от этого — менее активной и эффективной. Лечебный эффект может быть усилен сочетанием одинаковых по типу действия, но различных по механизму действия антибиотиков (не более 2 при острых инфекциях). При хронических инфекциях возможно сочетание более двух антибиотиков. Цефалоспорины IV генерации и карбапенемы являются антибиотиками резерва, их не следует использовать для начальной (стартовой) антибиотикотерапии. Описаны возможные варианты антибиотикотерапии. Ступенчатая антибиотикотерапия: после 2–4 суток успешного парентерального применения переходят на пероральное лечение тем же или подобным антибиотиком, т.е. происходит сочетание необходимого терапевтического результата с удобством применения. Деэскалационная, или заменная, антибиотикотерапия: эмпирическое лечение антибиотиком широкого спектра действия или антибиотиком резерва после достижения первичного положительного результата или обнаружения возбудителя с уточнением его антибиотикорезистентности заменяется без потери качества менее активным, возможно бактериостатическим, антибиотиком направленного действия. Лечение начинается как эмпирическая антибиотикотерапия максимальной активности, а заканчивается как целенаправленная антибиотикотерапия меньшей активности, но достаточной эффективности, что обусловливает снижение (деэскалацию) терапевтической активности и финансовой стоимости лечения. При инфекционных заболеваниях в патологический процесс неизбежно вовлекается иммунная система в виде соучастия в патогенезе болезни либо повреждения, поэтому антибиотикотерапия требует дополнительного иммуноактивного воздействия. С этой целью целесообразно использование интерлейкина. Терапевтическая польза от применения антибиотиков должна рассчитываться так, чтобы превышать заведомый вред, связанный со всеми их побочными влияниями, в том числе с присущей им токсичностью, возможным развитием дисбактериоза, селекцией антибиотикорезистентных штаммов бактерий и др. Поэтому в сомнительных ситуациях от применения антибиотика лучше воздержаться.

«Современная стратегия контроля за вирусным гепатитом А» — с таким докладом выступил профессор И.В. Шахгильдян (НИИ вирусологии им. Ивановского РАМН, Москва). В этом докладе представлены результаты проведения универсальной массовой вакцинации против гепатита А в отдельных зарубежных странах и некоторых регионах России. Осуществление в Израиле начиная с 1999 года иммунизации вакциной хаврикс всех детей в возрасте 18 месяцев и повторно в 24 месяца позволило снизить показатели заболеваемости с 50,4 ‰ (среднее значение показателей в 1993–1990 гг.) до 2,2 ‰ в 2004 г. и 1,1 ‰ в 2006 г. В США первоначально (с 1996 г.) вакцинировали детей лишь в тех штатах, где уровень заболеваемости ГА вдвое превышал среднеамериканский (10 ‰), но лишь с введением в 2006 г. иммунизации детей в возрасте 18 и 23 месяцев во всех штатах (наряду с ее продолжением в группах риска) удалось добиться повсеместного значительного уменьшения числа заболевших этой инфекцией. В РФ плановую вакцинопрофилактику ГА начали проводить в 2001 г. в Свердловской области. Первоначально двукратно иммунизировали детей 6–7 лет, а также взрослых, составляющих группы риска, в двух городах, а с 2003 г. — и во всех муниципальных образованиях области. В результате в области имело место выраженное снижение уровня заболеваемости ГА (с 60,7 ‰ в 2000 г. до 3,3 ‰ в 2008 г.). Следует отметить, что у 96,7 % привитых взрослых через месяц после введения вакцины было выявлено появление анти-ВГА в защитной концентрации. В январе 2009 г. в Москве также был принят новый региональный календарь профилактических прививок, в котором предусмотрена вакцинация против ГА всех детей 3–6 лет, посещающих дошкольные учреждения (наряду с продолжением начатой ранее иммунизации лиц, имевших контакт с больными в очагах ГА, а также взрослых, составляющих группы риска, и всех, планирующих путешествия в гиперэндемичные регионы). Начата вакцинация против ГА больных хроническими гепатитами В и С. Показатели заболеваемости ГА уменьшились с 33,0 ‰ в 2002 г. до 5,0 ‰ в 2008 г. В настоящее время накоплено достаточно данных, свидетельствующих о необходимости введения в отечественный календарь профилактических прививок массовой вакцинации против ГА (прежде всего среди детей).

Большой интерес вызвал доклад профессора Т.М. Соколовой (НИИ вирусологии им. Ивановского РАМН, Москва) «Действие интерферонов и их медицинское значение». Открытие ИФН опередило открытие интерферирующих коротких РНК на 40 лет. Оба процесса относятся к механизмам врожденного клеточного иммунитета. На протяжении последних 12 лет достигнут значительный прогресс в знаниях о специфических механизмах регуляции генной активности в живых организмах с участием РНК-и. Интерес к явлению значительно усилился после понимания, что это часть врожденного иммунитета к вирусным патогенам и клеточного иммунитета при вирусной инфекции. Огромным стимулом является возможность создания на основе РНК-и эффективных и специфичных антивирусных и противоопухолевых препаратов прямого действия (Соболев, 2009). РНК-и защищает клеточный геном от вирусного воздействия и проникновения мобильных генетических элементов путем деградации экзогенного геномного материала (в т.ч. вирусных РНК). Контроль РНК-и осуществляется на транскрипционном и посттранскрипционном уровнях РНК. Сегодня роль РНК-и в антивирусном ответе активно изучается. Защитные системы ИФН и РНК-и работают в клетках одновременно и имеют дсРНК-зависимые механизмы реализации: РНК-и — специфический и ИФН — неспецифический с участием Toll-like рецепторов, дсРНК-связывающих факторов сигнальной трансдукции и белков-ферментов. Поскольку обе системы работают с участием молекул дсРНК и направлены на подавление процессов транскрипции и трансляции мРНК, возникает вопрос об их взаимодействии и взаимовлиянии.

В докладе профессора Г.Д. Фадеенко «Инфекция Н.pylory: кому и как проводить санацию» (Институт терапии АМНУ, Харьков) отмечено, что страны с низким уровнем развития имеют высокий процент инфицирования Н.pylory, что влечет за собой высокий уровень потенцированных данной инфекцией заболеваний. Приведены обязательные (дуоденальные и желудочные язвы, мальтома желудка, атрофический гастрит, гастрит культи желудка после резекции по поводу рака желудка, прямое родство с больными раком желудка, неисследованные функциональные диспепсии) и относительные показания к эрадикации Н.pylory (функциональные диспепсии, ГЭБР, особенно при длительной антисекреторной терапии, иммунная тромбоцитопения, железодефицитная анемия, НПВП-гастропатии, ИБС). В своем докладе профессор приводила данные о высокой эффективности 4 компонентных схем лечения с применением препаратов висмута (ингибитор протонной помпы + препарат висмута + метронидазол + тетрациклин). Санация инфекции Н.pylory необходима и может быть весьма эффективна у большинства пациентов терапевтического профиля при наличии инфицирования. Важным условием успеха является использование схемы на основе оригинального препарата висмута де-нола.

В докладе к.м.н. Суханова (Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И. Мечникова, Россия) «Патогенетическая терапия медикаментозных поражений печени у больных туберкулезом» отмечено, что печеночный метаболизм лекарственных средств состоит из двух фаз: 1-й — несинтетической (окисление при участии СУР450-зависимых оксидаз) и 2-й — синтетической (конъюгация при участии ферментов конъюгации — ацетилирование, сульфатирование, конъюгация с глутатионом). В процессе изучения особенностей метаболизма противотуберкулезных препаратов у больных туберкулезом легких установлено, что больные с так называемым slow генотипом NAT2 («медленным» фенотипом N-ацетилирования) предрасположены к раннему (через 1 месяц лечения) и более частому появлению лекарственного цитолиза, что позволяет выделить их в группу риска развития лекарственных поражений печени. В лечении и профилактике лекарственных гепатитов большое значение придается гепатопротекторам, действие которых направлено на восстановление гомеостаза печени, повышение устойчивости органа к действию патогенов, нормализацию функции, стимуляцию репаративно-регенерационных процессов. Кроме того, заслуживает внимания группа антигипоксантов, делящихся на 3 вида: 1) субстратные (аминокислоты, АТФ, сукцинаты, ГОМК); 2) регуляторные (витамины группы В, мексидол); 3) пластические регуляторы обмена (рибоксин, биметил). Доклинические исследования эффективности сукцинатов показали наличие однонаправленных эффектов — антигипоксического, антиоксидантного, мембраностабилизирующего. При проведении клинических исследований было установлено, что сукцинатсодержащие препараты являются эффективными корректорами лекарственных поражений печени, воздействуя на ферменты первой линии антиперекисной защиты и повышая их активность. Таблетированные формы сукцинатсодержащих препаратов эффективны на санаторном этапе лечения больных туберкулезом органов дыхания с целью профилактики лекарственной гепатотоксичности.

Профессор И.И. Зупанец (Национальный фармацевтический университет, Харьков) выступил с докладом «Новый противовирусный препарат альтабор в профилактике гриппа и ОРВИ». В своем выступлении автор обосновал актуальность поиска новых эффективных противовирусных препаратов. Действующим веществом таблеток альтабор является субстанция альтабора, полученная из соплодий ольхи серой и клейкой (субстанция содержит смесь эллаготанинов моно- и олигомерного происхождения и фенолокислот (эллаговой, галловой, дилактон валониевой)). В 2009–2010 гг. было проведено многоцентровое постмаркетинговое клиническое исследование по изучению применения препарата альтабор (действующим веществом является субстанция альтабора, полученная из соплодий ольхи серой и клейкой) для профилактики гриппа и ОРВИ. В исследовании приняли участие 200 пациентов. Исследование было проведено в период сезонного роста заболеваемости гриппом и ОРВИ в Украине (декабрь 2009 — февраль 2010 г.). Предварительные результаты исследования показали высокую эффективность изучаемого препарата для профилактики гриппа и ОРВИ. Полученные результаты свидетельствуют, что препарат альтабор имеет хорошую переносимость, а также эффективен для профилактики гриппа и ОРВИ.

В докладе профессора М.Г. Романцова (Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И. Мечникова, Россия) освещены вопросы фармакотерапии гриппа, влючая грипп А/Н1N1 Калифорния. Под наблюдением были 150 мужчин в возрасте от 18 лет до 21 года, находившихся в учебном подразделении Белгородского гарнизона. Всем больным назначалось лечение в день обращения препаратом циклоферон (600 мг (4 таблетки) 1 раз в сутки с интервалом 24 часа). В ходе наблюдения было установлено, что у больных ОРВИ и гриппом отмечался синдром интоксикации, выраженный в первые 2 дня заболевания, усиление катарального синдрома установлено на 3-и сутки наблюдения. Длительность синдромов сохранялась не более 5 дней. Второй пик лихорадки отмечен у 30,1 % больных на 3-й день заболевания. По клиническим проявлениям поражения дыхательных путей в сезон эпидемического подъема респираторной заболеваемости 2009/10 года носили характер смешанной (вирусно-вирусной) микст-инфекции, чем и объясняется второй пик температурной реакции. Циклоферон при своевременно начатом лечении обеспечивает минимизацию синдрома интоксикации, катарального синдрома, а нормализация температурной реакции наступает на 4-е сутки приема препарата без использования антибактериальных средств.

В докладе профессора И.Г. Березнякова (Харьковская медицинская академия последипломного образования) на примере имипенема были рассмотрены показания и области применения карбапенемов — антибиотиков с самым широким спектром действия. На смену традиционному подходу к назначению антибиотиков (сначала «общепринятые», а более мощные — только в случае неуспеха первоначальной терапии) пришла новая стратегия использования антибактериальных средств. Она предполагает раннее применение антибиотиков широкого спектра действия с проведением, когда возможно, деэскалации и сокращением продолжительности терапии.

Основными положениями новой терапевтической стратегии являются: 1) безотлагательное назначение оптимальной терапии; 2) раннее использование антибиотиков (АБ) широкого спектра действия; 3) оптимизация дозирования и введения АБ; 4) выбор АБ с учетом локальных данных о чувствительности к ним возбудителей заболеваний; 5) ранняя коррекция или прекращение антибактериальной терапии (АБТ) в зависимости от результатов микробиологических исследований; 6) оптимальная продолжительность АБТ.

Докладчик подчеркнул, что в общей популяции больных карбапенемы, по-видимому, не имеют существенных преимуществ перед антибиотиками других классов. С другой стороны, они являются идеальными препаратами первого выбора в условиях, когда риск терапевтической ошибки очень велик. Если говорить о больных, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), то имипенем и другие карбапенемы следует рассматривать в качестве препаратов первого ряда для лечения: 1) пациентов, принадлежащих к группе высокого риска смерти, реинфекции или экспозиции к госпитальной флоре (включая колонизацию множественноустойчивыми грамотрицательными бактериями, в том числе вырабатывающими бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС)); 2) иммуносупрессивных больных или пациентов после трансплантации органов; 3) при документированных вспышках инфекций, вызванных продуцентами БЛРС. В качестве антибиотиков второго ряда карбапенемы незаменимы в случаях неуспеха терапии первоначально выбранными АБ, ставшего причиной перевода пациента в ОРИТ из другого отделения больницы, а также при анамнестических указаниях на недавнюю АБТ несколькими АБ. Профессор И.И. Незгода (Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова) свое выступление посвятила современным подходам к лечению и диагностике ротавирусного гастроэнтероколита.

Несколько докладов было посвящено актуальным на сегодняшний день вопросам профилактики и лечения туберкулеза, в том числе и у ВИЧ-инфицированных лиц. Так, в докладе Т.В. Тлустовой (Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького) «Применение высокоактивной антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезным менингоэнцефалитом» указывается на необходимость определения оптимальных сроков назначения высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) у больных с коинфекцией туберкулез — ВИЧ. Целью работы являлось изучение влияния ВААРТ на прогноз туберкулезного менингоэнцефалита (ТМ). Были проанализированы 22 истории болезни ВИЧ-инфицированных больных с ТМ, находившихся на лечении в областной клинической туберкулезной больнице г. Донецка в 2008–2009 гг. У 86 % пациентов схема ВААРТ включала зидовудин, ламивудин, эфавиренз, в других случаях вместо зидовудина использовался видекс или виреад. Лечение ТМ проводили 5 противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин). В ходе анализа данных авторами было установлено, что назначение ВААРТ на 87,5 % повышает выживаемость больных ТМ, однако условиями успешного лечения являются предшествующая химиотерапия противотуберкулезными препаратами и регрессия неврологической симптоматики с санацией ликвора. Прогноз ТМ, развившегося как проявление «туберкулез-ассоциированного синдрома иммунной реконституции», равно как и при лечении ТМ без ВААРТ, является неблагоприятным и сопровождается почти 100% летальностью.

Увеличение удельного веса ВИЧ-инфицированных пациентов в общей структуре заболеваемости туберкулезом и развитие устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) к противотуберкулезным препаратам (ПТП) являются на сегодняшний день ведущими проблемами современной эпидемии туберкулеза в Украине. Доклад Д.С. Мирошниченко (Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького) посвящен мало освещенной в литературе проблеме «Частота выделения химиорезистентных штаммов микобактерий туберкулеза при развитии туберкулезного плеврита у ВИЧ-инфицированных лиц». На базе Донецкой ОКТБ был обследован 241 больной с туберкулезным плевритом (ТП). Из них 88 человек были ВИЧ-инфицированными (1-я группа) и 153 — ВИЧ-негативными (2-я группа). Всем пациентам проводился посев мокроты на среду Левенштейна — Йенсена, при положительном результате проводился тест на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) туберкулезных микобактерий к ПТП 1-го ряда: изониазиду (H), рифампицину (R), этамбутолу (E) и стрептомицину (S). Устойчивость к различным сочетаниям противотуберкулезных препаратов определялась у 32,3 % ВИЧ-инфицированных больных и у 61,9 % больных с ВИЧ-негативным статусом. При этом у ВИЧ-инфицированных лиц чаще регистрировалась устойчивость МБТ к Н и R. Резистентность к Е определялась примерно с одинаковой частотой. Мультирезистентность (устойчивость как минимум к Н + R) была более распространенной среди ВИЧ-инфицированных больных. Таким образом, среди ВИЧ-инфицированных лиц значительно чаще регистрировалась первичная устойчивость МБТ к различным сочетаниям препаратов, в том числе к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, а также мультирезистентность, что указывает на важность своевременного бактериологического обследования больных для определения оптимальной схемы противотуберкулезной полихимио­терапии.

С докладом на тему «Противотуберкулезный анатоксин как способ профилактики туберкулеза» выступил профессор В.М. Коломиец (Курский медицинский университет, Россия). В течение последних 10 лет интегрированно проводятся исследования по эффективности полученного нового противотуберкулезного препарата, который условно обозначен как туберкулезный анатоксин — ПТПТА. В основе получения ПТПТА лежат водно-термическая обработка микобактерий туберкулеза, инактивация и детоксикация формалином. Для изучения аллергизирующих и протективных свойств ПТПТА животных (морские свинки, кролики) 2–3-кратно иммунизировали, наблюдали и через два месяца заражали взвесью возбудителя туберкулеза бычьего и человеческого вида. После 3 мес. наблюдения эутаназировали и проводили патологоанатомические и бактериологические исследования. В ходе наблюдения за животными получены достаточно убедительные данные о протективных свойствах разрабатываемого препарата. Опыты были продолжены в животноводческих хозяйствах, неблагополучных по туберкулезу крупного рогатого скота. Двукратное с интервалом 14 дней введение ПТПТА крупному рогатому скоту обеспечивает надежную защиту восприимчивых животных от спонтанного заражения возбудителем туберкулеза бычьего вида. Авторы пришли к выводу, что полученные ПТПТА обладают иммуногенными свойствами, аллергические реакции после введения препарата сохраняются на протяжении месяца. Протективная активность ПТПТА обусловливает необходимость клинических испытаний для его апробации в профилактике и лечении туберкулеза.

Подготовила Татьяна Тлустова