Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(26) 2010

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) — один из видов нарушений сердечного ритма, который чрезвычайно часто наблюдается в клинической практике [2, 12]. В настоящее время одна треть ургентных госпитализаций по поводу наличия острого нарушения ритма сердца обусловлена развитием у больных ФП. В других случаях уже имеющаяся постоянная форма ФП приводит к декомпенсации кровообращения. Около 2,2 миллиона человек в США и 4,5 миллиона человек в Западной Европе страдают пароксизмальной или персистирующей формой ФП. За последние 20 лет число госпитализаций, связанных с ФП, возросло на 66 %. Частота наблюдения ФП увеличивается с возрастом: после 60 лет ФП страдают 3,8 % человек, а после 80 лет — 10 % [2, 9, 12]. ФП обусловливает прогрессирование недостаточности кровообращения, увеличивает риск тромбоэмболических осложнений, церебральных инсультов [2, 12, 17]. У пациентов с ФП риск смертельного исхода увеличивается в 1,5–2 раза [12, 17]. Значительно увеличивается частота появления ФП в условиях критических ситуаций, послеоперационного периода [8, 15]. Так, например, выявлено, что в течение ближайших 3 суток после торакальных операций, проводящихся без манипуляций на сердце, частота появления ФП может достигать 30 % [6]. Возникновению ФП способствуют механизмы системного воспалительного ответа, интоксикация, расстройства сосудистого тонуса, гиповолемия [7, 10, 11, 13]. ФП может развиваться в результате формирования малого сердечного выброса и сама по себе быть его причиной, усугублять проявления малого сердечного выброса, становиться причиной аритмогенного шока. В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации ритма сердца для купирования ФП в настоящее время широко используются амиодарон, соталол, верапамил [4, 12, 16, 19]. Протоколы МЗ Украины предполагают также использование дигоксина. Мы применяли терапию кордароном и дигоксином у хирургических пациентов пожилого и старческого возраста, подвергшихся ургентным операциям по поводу острой патологии органов брюшной полости. Ранний послеоперационный период у этих больных осложнился клиникой эндотоксического шока, который сочетался со снижением сократительной способности миокарда в результате появления тахисистолической формы мерцательной аритмии.

Цель исследования — сравнить эффективность коррекции гемодинамики с помощью кордарона или дигоксина у пациентов пожилого и старческого возраста с фибрилляцией предсердий, имеющих признаки эндотоксического шока и сердечной слабости, после операций по поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости.

 Материалы и методы исследования

Исследование проведено у 24 пациентов пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости. Показаниями для хирургического вмешательства в 14 случаях была острая кишечная непроходимость, в 6 случаях — острый холецистопанкреатит и в 4 случаях — перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. У 16 больных имела место постоянная форма ФП. В 8 случаях пароксизмальная форма мерцательной аритмии проявилась в условиях острой хирургической патологии, нарастающей интоксикации, расстройств водно-электролитного обмена перед операцией. В отделение интенсивной терапии (ОИТ) все пациенты поступили из операционной в состоянии глубокой постнаркозной депрессии сознания с протезированием функции внешнего дыхания ручными дыхательными аппаратами. В условиях ОИТ во всех случаях была продолжена ИВЛ таймциклическими автоматическими респираторами с выбором параметров вентиляции по рекомендациям Т.М. Дарбиняна. Факт наличия фибрилляции предсердий подтвержден на основании ЭКГ-исследования и мониторирования 6 отведений ЭКГ с помощью переносных полифункциональных мониторов Utas.

В ОИТ все пациенты получали инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными плазмозаменителями (рефортан 6%) в соотношении 4 : 1 с обязательным использованием глюкозо-калиево-инсулиновой смеси с магния сульфатом. Скорость инфузии составляла 1,5–2,0 мл/кг/час. Во время исследования трансфузии эритроцитарной массы не проводились. Все пациенты получили антибактериальную терапию цефалоспоринами 3-го поколения и метронидазолом. Для улучшения реологических свойств крови в период исследования больным вводился пентоксифиллин в дозе 100 мг внутривенно капельно. Через 6 часов после окончания операции начинали терапию гепарином из расчета 80 ± 10 ЕД/кг путем подкожного введения.

В процессе исследования выделено 2 группы больных.

Пациенты 1-й группы (12 человек, возраст — 70,50 ± ± 2,39 года) для устранения нарушения сердечного ритма и связанных с ним расстройств сократительной способности миокарда получили терапию кордароном. Кордарон вводили в/в в болюсной дозе 150 мг в 100 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 15 мг/мин. После введения болюсной дозы проводили в/в капельную инфузию 900 мг кордарона в 400 мл 5% раствора глюкозы в течение последующих 6–8 часов [4].

Пациенты 2-й группы (12 человек, возраст — 70,58 ± ± 3,09 года) с аналогичной целью получили терапию дигоксином. Использована методика дигитализации в среднем темпе. Начальную дозу дигоксина, составляющую 0,25 мг, вводили в/в медленно болюсно параллельно с инфузией глюкозо-калиево-инсулиновой смеси. Через 15 минут введение дигоксина в дозе 0,25 мг повторяли. Последующее введение дигоксина в дозе 0,25 мг осуществляли через 6 часов, а последнее — еще через 6–8 часов. Суточная доза составляла 1 мг препарата.

У всех больных проведено исследование центральной гемодинамики (ЦГД) методом интегральной тетраполярной реографии. Количество сокращений сердца в 1 минуту определяли по количеству комплексов QRS за 1 минуту на экране кардиомонитора. Частоту пульса принимали как количество гемодинамически эффективных сокращений сердца, которую определяли по количеству комплексов интегральной реограммы тела. Заметим, что во многих случаях частота пульса, определенная пальпаторно на лучевых артериях, была меньшей, чем количество реографических комплексов. Транспорт и потребление кислорода определяли электрохимическим методом на аппарате ABL-550 после взятия крови из бедренной артерии и периферической вены. Расчет показателей объемного содержания кислорода в крови, его доставки и потребления определяли по известным стандартным формулам с учетом концентрации гемоглобина, константы Хюффнера, сатурации крови кислородом, напряжения кислорода в крови и показателя сердечного индекса [1, 3].

В ближайшие 8 часов после доставки из операционной всем больным проводилась ИВЛ с обеспечением содержания кислорода во вдыхаемой газовой смеси на уровне 38–40 %. Однако за 15 минут до взятия проб с целью определения напряжения кислорода в артериальной и венозной крови все пациенты переводились на спонтанное дыхание атмосферным воздухом. Исследование проведено в 3 этапа. Показатели ЦГД, транспорта и потребления кислорода изучались до введения кордарона или дигоксина, а затем через 2 часа и 8 часов от начала противоаритмической терапии.

Результаты исследования обработаны с применением t-критерия достоверности Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты исследования сведены в табл. 1.

Полученные данные свидетельствуют, что у пациентов в раннем послеоперационном периоде имели место тяжелые расстройства сердечного ритма в виде тахисистолической формы ФП с большим дефицитом пульса. У больных как 1-й группы, так и 2-й частота сокращений сердца (ЧСС) превышала 120 в 1 минуту и приближалась к 130 в 1 минуту. Дефицит пульса (ДП) на начальном этапе исследования составлял в группах 25,8 ± 4,3 мин–1 и 25,3 ± 4,5 мин–1 соответственно (при сравнении показателей ЧСС и ДП между группами в обоих случаях р > 0,05). Некоординированная сердечная деятельность и укорочение периода диастолы (тахикардия) закономерно приводили к снижению сократительной способности миокарда — снижению показателей ударного объема сердца (УОС), минутного объема кровообращения (МОК), сердечного (СИ) и ударного индекса (УИ). В указанной ситуации, безусловно, немаловажную роль играли эндотоксемия и исходно сниженные компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы на фоне возрастной патологии. Показатель УИ в группах составлял 22,66 ± 1,10 мл/м2 и 22,24 ± 0,89 мл/м2 (при сравнении р > 0,05), то есть был далек от безопасного порога — 30 мл/м2. МОК у пациентов 1-й группы составил 4,00 ± 0,35 л/мин/м2, а у больных 2-й группы — 4,01 ± 0,22 л/мин/м2 (при сравнении р > 0,05). Показатель СИ во всех случаях четко указывал на присутствие синдрома острой недостаточности кровообращения. В обеих группах показатель СИ существенно уступал значению 3,0 л/мин∙м2 и составлял 2,26 ± 0,17 л/мин∙м2 у больных 1-й группы и 22,24 ± 0,89 л/мин∙м2 у больных 2-й группы (при сравнении р > 0,05). У пациентов обеих групп констатировано наличие артериальной гипотензии. Показатели систолического артериального давления (САД) в начале исследования составили в 1-й и 2-й группах 103,8 ± 8,0 мм рт.ст. и 107,9 ± 7,5 мм рт.ст. соответственно (при сравнении р > 0,05) и были ниже оптимальных, рабочих значений. При применении кордарона в 2 случаях в течение 2 часов потребовалась инфузия добутамина в дозе 6 мкг/кг/мин. В то же время показатели центрального венозного давления (ЦВД) были относительно высокими и составляли 87,9 ± 17,8 мм вод.ст. и 83,3 ± 13,7 мм вод.ст. (при сравнении р > 0,05), что в условиях артериальной гипотензии указывало на наличие у больных сердечной слабости. При сравнительном анализе показателей кислородного обмена на начальном этапе исследования больных группы 1 и группы 2 не было обнаружено достоверных различий в значениях напряжения кислорода в артериальной (РаО2) и венозной крови (PvO2), насыщении артериальной крови (SaO2 %) и смешанной венозной крови (SvO2 %) кислородом, объемном содержании кислорода в артериальной крови (СаО2), венозной крови (CvO2), показателях доставки кислорода (DO2) и его потребления (VO2), коэффициенте экстракции кислорода (VO2/DO2). Обращали на себя внимание высокие значения коэффициента VO2/DO2, что может быть объяснено наличием адаптации к хроническому гипоксическому воздействию. С другой стороны, указанная ситуация известна, и она свидетельствует о наличии кислородной задолженности, которая является прогностически неблагоприятным фактом и связана с низким уровнем выживаемости пациентов [3].

Через 2 часа после начала терапии в ОИТ у пациентов обеих групп обнаружена позитивная динамика в показателях ЦГД, транспорта и потребления кислорода. ЧСС у пациентов 1-й группы достоверно уменьшилась до 106,8 ± 4,6 мин–1 (р = 10–9), а у больных 2-й группы — до 99,8 ± 4,4 мин–1 (р = 3∙10–14). ДП у пациентов, получавших кордарон, достоверно сократился — до 15,3 ± 5,7 мин–1 (р = 4∙10–5), а при проведении дигитализации — до 6,3 ± 3,8 мин–1 (р = 1,6∙10–10). При сравнении показателей между группами обнаружено, что средний темп дигитализации способствовал более эффективному устранению мерцательной тахиаритмии, проявившейся на фоне эндотоксического шока, чем применение кордарона. Через 2 часа отмечено восстановление синусового ритма у 2 пациентов 2-й группы, в то время как у всех пациентов, леченных кордароном, ФП сохранялась. При сравнении показателей ЧСС, частоты пульса (ПС) и ДП обнаружено достоверное преимущество применения дигоксина. Значения р составили соответственно 0,001; 0,015 и 0,0002.

Однако через 8 часов достоверных различий в показателях ЧСС, ПС и ДП у больных двух групп уже не наблюдалось. При использовании кордарона ЧСС уменьшилась до 94,6 ± 6,4 мин–1, при применении дигоксина — до 93,2 ± 3,0 мин–1 (при сравнении р = 0,5). ПС у пациентов 1-й группы через 8 часов исследования составил 89,1 ± 4,5 мин–1, а у больных 2-й группы — 89,8 ± 2,7 мин–1 (р = 0,6). ДП у больных обеих групп был минимальный и составлял 5,5 ± 4,8 мин–1 и 3,3 ± ± 2,3 мин–1 соответственно. Через 8 часов лечения кордароном отмечено восстановление синусового ритма у 4 пациентов (33,33 %). Терапия дигоксином обеспечила за этот период сохранение восстановившегося синусового ритма у 2 больных (16,67 %). Динамика ЧСС и ДП на этапах исследования представлена на рис. 1.

Показатели производительности сердца через 2 часа и 8 часов от начала лечения больных в ОИТ также претерпели серьезные изменения. Через 2 часа у пациентов 1-й группы МОК достоверно возрастал до 4,29 ± ± 0,33 л/мин (р = 0,005), а у больных 2-й группы — до 4,85 ± 0,46 л/мин (р = 9∙10–6). Достоверно по сравнению с исходными увеличивались показатели СИ и УИ (рис. 2, 3). При лечении кордароном СИ через 2 часа достигал 2,43 ± 0,18 л/мин∙м2 (р = 0,03), а УИ 26,81 ± ± 1,5 мл/м2 (р = 9∙10–8). В то же время при проведении дигитализации СИ увеличился до 2,72 ± 0,18 л/мин∙м2 (р = 8∙10–8), а УИ — до 29,09 ± 1,88 мл/м2 (р = 10–10). Однако при сравнении указанных показателей выявлено, что дигитализация способствовала более быстрому восстановлению насосной функции сердца. Показатели МОК у больных 1-й и 2-й групп через 2 часа достоверно отличались с р = 0,002. СИ у пациентов, получавших дигоксин, был достоверно выше, чем в случаях введения кордарона (р = 0,0008), впрочем как и показатель УИ (р = 0,003). Применение дигоксина обеспечивало и лучшее устранение артериальной гипотензии. Показатель САД на втором этапе исследования в 1-й группе составил 84,3 ± 5,1 мм рт.ст., а у пациентов 2-й группы — 90,3 ± 6,6 мм рт.ст (рис. 4). При сравнении обнаружено достоверное различие, р = 0,02. Быстрое повышение сократительной способности миокарда при дигитализации приводило уже через 2 часа к достоверному снижению ЦВД до 71,7 ± 9,4 мм вод.ст. (р = 0,02). При проведении лечения мерцательной тахиаритмии кордароном в это время достоверного снижения ЦВД не наблюдалось. При сравнении показателей ЦВД в группе 1 и группе 2 р = 0,0006 (рис. 5).

В дальнейшем (через 8 часов) также отчетливо проявлялось более эффективное действие дигоксина на восстановление производительности сердца. Через 8 часов лечения показатель МОК у больных 1-й группы возрос до 4,52 ± 0,29 л/мин, а у пациентов 2-й группы уже достигал 5,07 ± 0,49 л/мин.

При сравнении установлено достоверное преимущество дигитализации (р = 0,003). СИ при лечении кордароном составил 2,56 ± 0,14 л/мин∙м2, а при назначении дигоксина — 2,84 ± 0,22 л/мин∙м2 (при их сравнении р = 0,001).

УИ у пациентов 1-й группы достигал только 28,73 ± 1,54 мл/м2, в то время как у больных 2-й группы — 31,61 ± 2,07 мл/м2 (при их сравнении р = 0,0008).

САД при лечении дигоксином составляло 126,7 ± 9,8 мм рт.ст., тогда как при терапии кордароном — 114,2 ± 7,3 мм рт.ст. (р = 0,002). Диастолическое артериальное давление (ДАД) также было через 8 часов достоверно выше у пациентов, подвергшихся дигитализации (ДАД в 1-й группе 71,3 ± 5,3 мм рт.ст., ДАД во 2-й группе 76,7 ± 4,9 мм рт.ст., при сравнении р = 0,02). Показатели САД отличались с показателем р = 3∙10–6. Значение ЦВД при лечении кордароном тенденции к снижению не имело. Данный показатель недостоверно возрос до 94,6 ± 12,3 мм вод.ст., тогда как более эффективное повышение насосной функции сердца при дигитализации обеспечило дальнейшее снижение ЦВД до 67,5 ± 8,7 мм рт.ст. Таким образом, хотя терапия кордароном и принесла в первые 8 часов после операции больший успех в восстановлении синусового ритма сердца, она не обеспечивала достаточной коррекции сниженного сердечного выброса. Дигитализация в среднем темпе, напротив, проявив меньший антиаритмический потенциал, способствовала быстрому повышению сократительной способности миокарда.

Среди показателей кислородного обмена наибольшие изменения претерпевал показатель доставки кислорода (DO2), что объясняется возрастанием производительности сердца. При этом через 2 часа лечения уровень DO2 у пациентов 1-й группы составлял 373,2 ± ± 34,7 мл/мин∙м2 и достоверно уступал значению DO2 во 2-й группе, который достигал 413,1 ± 34,7 мл/мин∙м2 (при сравнении р = 0,01). Через 8 часов ситуация значительно не изменилась. Уровень DO2 при лечении кордароном составлял 375,7 ± 27,8 мл/мин∙м2, а при дигитализации — 414,3 ± 41,4 мл/мин∙м2. Достоверность различия показателей сохранялась, р = 0,01. Динамика изменения доставки кислорода отражена на рис. 6.

После начала фармакологической кардиоверсии показатели потребления кислорода были недостоверно больше у пациентов, получавших дигоксин. Мы предполагаем, что закономерное, достоверное увеличение потребления кислорода в условиях его возросшей доставки не было выявлено в связи с недостаточным количеством наблюдений. Показатели РаО2, РvО2, SaO2%, SvO2%, CaO2, CvO2, коэффициент VO2/DO2 у больных 1-й и 2-й групп в течение 8 часов наблюдения и интенсивной терапии достоверно не отличались. Индекс оксигенации PaO2/FiO2, определяемый в условиях дыхания воздухом, на протяжении всего исследования уверенно превышал значение 300, что было свидетельством отсутствия синдрома острого легочного повреждения. В процессе лечения у пациентов обеих групп констатировано недостоверное медленное возрастание данного показателя.

На современном этапе кордарон рассматривается как препарат выбора для лечения фибрилляции и трепетания предсердий, что отражено в руководстве, подготовленном группой экспертов Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации сердца и Европейского кардиологического общества в 2006 г. Количество успешных фармакологических кардиоверсий при применении кордарона в течение первых 48 часов интенсивной терапии пароксизмальной формы фибрилляции предсердий составляет около 80 % [5, 12, 18]. Известны сравнительные исследования эффективности кордарона и дигоксина при лечении мерцательной аритмии, в которых большинство авторов также отдают предпочтение кордарону [5, 14, 16]. Однако имеются и серьезные свидетельства положительного действия дигоксина. По данным специалистов кафедры кардиологии Московской медицинской академии последипломного образования, при проведении дигитализации в среднем темпе восстановление синусового ритма при фибрилляции предсердий наблюдается в 65–70 % случаев, а при быстром темпе дигитализации положительный эффект может наблюдаться в 85 % случаев [2]. Приказом № 24 от 17.01.2005 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «медицина невідкладних станів» Министерства здравоохранения Украины утвержден протокол 1.22 по оказанию помощи пациентам с мерцательной аритмией, который допускает проведение дигитализации.

Выводы

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, как и быстрое ее прогрессирование при хронической форме у пациентов пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости, способствует развитию синдрома острой недостаточности кровообращения, усугубляющего клинику эндотоксического шока.

Применение с целью восстановления нормального ритма сердца кордарона, который считается препаратом выбора для лечения данного вида аритмии, может не приводить в подобных случаях к быстрому восстановлению сократительной способности миокарда, доставки кислорода, а также связано с риском артериальной гипотензии и потребности в использовании бета-адреномиметиков.

Внутривенная дигитализация в среднем темпе с помощью дигоксина способствует у данного контингента больных быстрому улучшению сократительной способности миокарда, устранению артериальной гипотензии и увеличению доставки кислорода.

В данном исследовании применение кордарона показало свои преимущества в восстановлении правильного сердечного ритма, тогда как дигитализация — в улучшении производительности сердца и транспорта кислорода.