Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(26) 2010

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) представляет собой один из видов нарушения сердечного ритма, который чрезвычайно часто наблюдается в клинической практике у больных, находящихся в критических состояниях [1, 2]. При любой перегрузке сердца или снижении функционального состояния миокарда ФП приводит к уменьшению минутного объема кровообращения, который может снижаться до 30 % от исходного. У больных, находящихся в критических состояниях, увеличение производительности сердца является основным механизмом компенсации возникшего гипоксического воздействия. Возможности этого механизма при развитии мерцательной аритмии или нарастании тяжести имеющегося хронического расстройства сердечного ритма резко ограничиваются, вследствие чего имеет место усугубление повреждающего действия гипоксического фактора на организм [3–5]. Распространенность ФП в общей популяции составляет 0,6–1 % и увеличивается с возрастом, а также при наличии другой патологии сердечно-сосудистой системы. Этим нарушением ритма страдают 2,3 % населения в возрасте 40–60 лет, а после 65 лет ФП встречается у 5,9 % обследуемых лиц. Летальность при ФП в 2–2,5 раза выше, а частота развития системных тромбоэмболических осложнений в 5–7 раз выше, чем у пациентов с синусовым ритмом [2, 6, 7]. Развитие пароксизмальной формы ФП, как и ухудшение механической систолы при декомпенсации хронической формы ФП, приводит к очень быстрому прогрессированию недостаточности кровообращения. Вероятность таких событий значительно увеличивается в условиях острой хирургической патологии, хирургического стресса, эндотоксемии, шока, изменения водно-электролитного баланса, гипоксического воздействия [7, 8].

В качестве антиаритмической терапии при ФП, особенно на фоне сердечной недостаточности, достаточно часто используется амиодарон, относящийся к III классу антиаритмических препаратов. Его антиаритмический эффект связан с увеличением потенциала действия за счет блокады калиевых каналов без влияния на потенциал покоя, но он способен блокировать и натриевые каналы, снижая внутрижелудочковую проводимость, то есть обладая свойствами антиаритмического препарата не только III класса, но и I класса, а также a- и b-блокирующим действием. Многочисленные эксперты, входящие в состав медицинских обществ Европы и Северной Америки, оценивают амиодарон как наиболее эффективное и безопасное средство для лечения различных форм ФП. Однако по сравнению с другими антиаритмическими препаратами амиодарон отличается замедленным эффектом, что связано с необходимостью насыщения до создания эффективной лечебной концентрации [2, 9, 10]. Как и многие другие антиаритмические препараты, амиодарон обладает отрицательным инотропным эффектом. В условиях применения амиодарона возможно формирование гиподинамического режима кровообращения и артериальной гипотензии, которая может быть опасна для пациента [11–13]. Отмечается, что артериальную гипотензию можно наблюдать у каждого пятого больного при внутривенном введении уже 150 мг препарата [14]. Имеется возможность ограничения дозы амиодарона для коррекции гемодинамики при ФП, аритмогенном кардиогенном шоке, если использовать его совместно с другими средствами, потенцирующими антиаритмический эффект без значительного угнетения сократительной способности сердца. Такая комбинация может использоваться, например, в тех случаях, когда у пациента имеет место хроническая форма ФП и ожидаемый эффект от «фармакологической кардиоверсии» сомнительный. С другой стороны, известно, что в таких условиях терапия, преследующая восстановление сердечного ритма, может не иметь преимуществ перед терапией, направленной на нормализацию частоты сокращений сердца [15, 16].

Мы обратили внимание на эффекты инозина (рибоксина), который 20 лет назад чрезвычайно широко использовался в терапии и кардиологии [17]. В настоящее время известно, что препарат обладает отрицательным хронотропным эффектом [18]. Эффект обусловлен активацией пуринергических (аденозиновых) рецепторов сердца. При этом инозин имеет свойства органопротектора (в том числе кардиопротектора), ограничивая стрессовые и гипоксические повреждения [19–23]. Обнаружен выраженный противовоспалительный эффект инозина, который способен ограничивать продукцию провоспалительных цитокинов — фактора некроза опухоли альфа (THF-a), интерлейкинов — IL-1b, IL-6 и других компонентов реакций, вызванных введением эндотоксина — липополисахарида [24, 25]. В эксперименте выявлено увеличение выживаемости животных в условиях применения инозина при геморрагическом и септическом шоке [26, 27]. Органопротекторный эффект инозина в критических ситуациях частично связывают с его способностью увеличивать в эритроцитах продукцию 2,3-дифосфоглицерата, способствующего увеличению диссоциации оксигемоглобина и отдачи кислорода тканям [28, 29]. Таким образом, мы были намерены проверить предположение, что инозин (рибоксин) может при совместном применении с антиаритмическими препаратами усиливать их эффект и уменьшать эффективную дозу.

Цель исследования — сравнить эффективность коррекции гемодинамики с помощью амиодарона или комбинированного применения амиодарона и рибоксина (уменьшив в последнем случае суточную дозу амиодарона) у пациентов пожилого и старческого возраста с фибрилляцией предсердий, имеющих признаки эндотоксического шока и сердечной слабости, после операций по поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости.

Материалы и методы исследования

Исследование проведено у 21 пациента пожилого и старческого возраста, оперированных по поводу острой хирургической патологии органов брюшной полости. Показаниями для хирургического вмешательства в 12 случаях была острая кишечная непроходимость, в 5 случаях — острый холецистопанкреатит и в 4 случаях — перфоративная язва двенадцатиперстной кишки. У 12 больных имела место постоянная форма ФП. В 9 случаях пароксизмальная форма мерцательной аритмии проявилась в условиях острой хирургической патологии, нарастающей интоксикации, изменения водно-электролитного баланса перед операцией. В 1-й группе постоянная форма ФП имелась у 7 пациентов, во 2-й группе — у 5 больных. В отделение интенсивной терапии (ОИТ) все пациенты поступили из операционной в состоянии глубокой постнаркозной депрессии сознания с протезированием функции внешнего дыхания ручными дыхательными аппаратами. В условиях ОИТ во всех случаях была продолжена ИВЛ тайм-циклическими автоматическими респираторами с выбором параметров вентиляции по рекомендациям Т.М. Дарбиняна. Факт наличия фибрилляции предсердий подтвержден на основании ЭКГ-исследования и мониторирования 6 отведений ЭКГ с помощью переносных полифункциональных мониторов Utas.

В ОИТ все пациенты получали инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными плазмозаменителями (6% раствор рефортана) в соотношении 4 : 1 с обязательным использованием глюкозо-калиево-инсулиновой смеси с магния сульфатом. Скорость инфузии составляла 1,5–2,0 мл/кг/ч. Все пациенты получили антибактериальную терапию цефалоспоринами 3-го поколения и метронидазолом. Для улучшения реологических свойств крови в период исследования больным вводился пентоксифиллин в дозе 100 мг внутривенно (в/в) капельно. Через 6 часов после окончания операции начинали терапию гепарином из расчета 80 ± 10 ЕД/кг путем подкожного введения.

В процессе исследования выделено 2 группы больных.

Пациенты 1-й группы (12 человек, возраст 70,50 ± 2,39 года) для устранения нарушения сердечного ритма и связанных с ним расстройств сократительной способности миокарда получили терапию амиодароном. Амиодарон вводили в/в в болюсной дозе 150 мг в 100 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 15 мг/мин. После введения болюсной дозы проводили в/в капельную инфузию 900 мг амиодарона в 400 мл 5% раствора глюкозы в течение последующих 6–8 часов [30].

Пациенты 2-й группы (9 человек, возраст 68,78 ± 2,33 года; при сравнении с 1-й группой р = 0,12) для коррекции гемодинамики получили внутривенно капельно рибоксин в суточной дозе 400 мг. Доза рибоксина была разделена на две инфузии. Его вводили в составе глюкозо-калиево-инсулиновой смеси. Кроме этого больным проведены инфузии амиодарона в 5% растворе глюкозы. Первая болюсная доза амиодарона, как и у пациентов 1-й группы, составила 150 мг. Последующая медленная внутривенная инфузия включала введение 450 мг амиодарона. Распределение пациентов по группам отражено в табл. 1.

У всех больных проведено исследование центральной гемодинамики (ЦГД) методом интегральной тетраполярной реографии. Количество сокращений сердца в 1 минуту определяли по данным количества комплексов QRS за 1 минуту на экране кардиомонитора. Частоту пульса принимали как количество гемодинамически эффективных сокращений сердца и определяли по количеству комплексов интегральной реограммы тела. Заметим, что во многих случаях частота пульса, определенная пальпаторно на лучевых артериях, была меньшей, чем количество реографических комплексов.

В ближайшие 8 часов после доставки из операционной всем больным проводилась ИВЛ с обеспечением содержания кислорода во вдыхаемой газовой смеси на уровне 38–40 %. Показатели ЦГД изучались до введения амиодарона или амиодарона с рибоксином, а затем через 2 часа, 8 часов и 24 часа от начала противоаритмической терапии. Необходимость в респираторной поддержке составила от 10 до 16 часов. Через 24 часа после поступления в ОИТ все больные находились на спонтанном дыхании.

Результаты исследования обработаны с применением t-критерия достоверности Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты исследования представлены в табл. 2.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов в раннем послеоперационном периоде имели место тяжелые расстройства сердечного ритма в виде тахисистолической формы ФП с большим дефицитом пульса. Как у больных 1-й группы, так и у пациентов 2-й группы частота сокращений сердца (ЧСС) превышала 120 в 1 минуту и приближалась к 130 в 1 минуту. Дефицит пульса (ДП) на начальном этапе исследования (рис. 1) составлял в группах 25,83 ± 4,28 и 26,67 ± 4,36 мин–1 соответственно (при сравнении показателей ЧСС и ДП между группами р = 0,64 и р = 0,66 соответственно).

Некоординированная сердечная деятельность и укорочение периода диастолы (тахикардия) закономерно приводили к снижению сократительной способности миокарда — снижению показателей ударного объема сердца (УОС), минутного объема кровообращения (МОК), сердечного (СИ) и ударного индекса (УИ).

В указанной ситуации, безусловно, немаловажную роль играли эндотоксемия и исходно сниженные компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы на фоне возрастной патологии. Показатель УИ (рис. 2) в группах составлял 22,66 ± 1,10 и 23,08 ± 0,64 мл/м2 (при сравнении р = 0,33) и был далек от «безопасного порога», равного 30 мл/м2. МОК у пациентов 1-й группы составлял 4,00 ± 0,35, а у больных 2-й группы — 4,07 ± 0,19 л/мин/м2 (при сравнении р = 0,61). Показатель СИ (рис. 2) во всех случаях четко указывал на присутствие синдрома острой недостаточности кровообращения. В обеих группах показатель СИ серьезно уступал значению 3,0 л/мин∙м2 и составлял 2,26 ± 0,17 л/мин·м2 у больных 1-й группы и 2,30 ± 0,08 л/мин·м2 у больных 2-й группы (при сравнении р = 0,61).

У пациентов обеих групп констатировано наличие артериальной гипотензии (рис. 3). Показатели систолического артериального давления (АДС) в начале исследования равнялись в 1-й и 2-й группах 103,75 ± 8,01 и 103,33 ± 6,61 мм рт.ст. соответственно (при сравнении р = 0,9) и были ниже «оптимальных, рабочих» значений. При применении амиодарона в двух случаях в течение 2 часов потребовалась инфузия добутамина в дозе 6 мкг/кг/мин. Аналогичные мероприятия понадобилось провести и у двух больных 2-й группы, у которых вместе с уменьшенной дозой амиодарона применялся рибоксин. Инфузию симпатомиметиков проводили при снижении АДС ниже 100 мм рт.ст. В то же время показатели центрального венозного давления (ЦВД) были относительно высокими и составляли 87,9 ± 17,8 и 94,44 ± 16,67 мм Н2О (при сравнении р = 0,40), что в условиях артериальной гипотензии указывало на наличие у больных сердечной слабости.

Через 2 часа лечения в ОИТ в обеих группах удалось достичь достоверного улучшения гемодинамических показателей. ЧСС в 1-й группе достоверно (р = 1,33∙10–11) снизилась до 106,75 ± 4,58 уд/мин, во 2-й группе (р = 1,28∙10–10) — до 106,22 ± 2,95 уд/мин. При этом ДП у больных 1-й группы сократился с 25,83 ± 4,28 до 15,33 ± 5,74 уд/мин (р = 4,36∙10–5), а у больных 2-й группы — с 26,67 ± 4,36 до 16,11 ± 2,20 уд/мин (р = 7,56∙10–6). Данные показатели при сравнении между собой достоверно не отличались. При сравнении ЧСС р = 0,77; при сравнении частоты пульса (ЧП) р = 0,66; при сравнении ДП р = 0,7. Восстановления синусового ритма ни в одном случае не отмечено.

Купирование тахикардии закономерно способствовало увеличению сократительной способности сердца. При лечении амиодароном через 2 часа констатировано достоверное увеличение УОС до 47,33 ± 2,77 мл (р = 5,6∙10–7), а при сочетании амиодарона с рибоксином — возрастание УОС до 46,56 ± 1,94 мл (р = 9,42∙10–6). В обоих случаях достоверно возрастал и УИ: в 1-й группе до 26,81 ± 1,46 мл/м2 (р = 8,23 ∙ 10–8), во 2-й группе — до 26,28 ± 0,63 мл/м2 (р = 1,16∙10–8). Производительность сердца между тем эффективнее улучшалась у пациентов 1-й группы. Увеличение показателя МОС через 2 часа при лечении амиодароном с 4,00 ± 0,35 до 4,29 ± 0,33 л/мин (р = 0,049), как и возрастание СИ с 2,26 ± 0,17 до 2,43 ± 0,18 л/мин/м2 (р = 0,028), в обоих случаях оказалось достоверным. У больных, получавших рибоксин, показатели МОС и СИ увеличивались в эти сроки недостоверно, соответственно с 4,07 ± 0,19 до 4,20 ± 0,19 л/мин (р = 0,18) и с 2,30 ± 0,08 до 2,37 ± 0,07 л/мин/м2 (р = 0,06). Однако необходимо отметить, что достоверных различий при сравнении данных величин между группами обнаружено не было (р = 0,45 и р = 0,33).

Повышение УИ через 2 часа терапии амиодароном сопровождалось у пациентов 1-й группы достоверным повышением АДС с 103,75 ± 8,01 до 110,83 ± 6,69 мм рт.ст. (р = 0,028). У больных 2-й группы достоверного повышения АДС в эти сроки не происходило (р = 0,19). Различий в показателе АДС между группами также не выявлено (р = 0,33). Достоверное увеличение АДД и САД в обеих группах через 2 часа лечения в ОИТ отсутствовало. Также не найдено достоверных изменений показателей общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и ЦВД.

Через 8 часов лечения в ОИТ у пациентов 1-й и 2-й групп продолжала прослеживаться положительная динамика показателей ЧСС, ПС, ДП, УО. УИ, и МОК при сравнении с начальными значениями. Достоверных различий в величине этих показателей при сравнении их значений между группами выявлено не было. Среднее значение ЧСС в обеих группах было меньше 100 уд/мин, среднее значение частоты ПС не превышало 90 уд/мин. Средний показатель УОС у больных 1-й группы достиг 50 мл, а у пациентов 2-й группы очень плотно приблизился к данному значению. Среднее значение УИ, однако, еще не достигало 30 мл/м2. Показатель МОК у пациентов, получавших амиодарон и рибоксин, наконец достоверно увеличился по сравнению с начальным (р = 0,047). Также у больных этой группы по сравнению с исходным достоверно возрос и СИ (р = 0,009). Таким образом, достоверное восстановление производительности сердца у больных 2-й группы по сравнению с 1-й группой несколько запаздывало. Кроме того, важным аспектом преимущества схемы антиаритмической монотерапии амиодароном явился тот факт, что у 4 пациентов 1-й группы через 8 часов было констатировано восстановление синусового ритма сердца. Процент успешности «фармакологической кардиоверсии» в 1-й группе составил 33,33 % в общем числе наблюдений и 80 % при пароксизмальной форме ФП. При уменьшении дозы амиодарона на фоне терапии рибоксином синусовый ритм сердца через 8 часов восстановился только у 1 пациента (11,11 % из общего числа наблюдений и 25 % при пароксизмальной форме ФП).

Показатели АДС, АДД и САД через 8 часов лечения в ОИТ у больных двух групп достоверно не отличались. Обнаружено достоверное возрастание САД у больных 1-й группы по сравнению с исходным значением (р = 0,018) и достоверное увеличение всех значений АД у больных 2-й группы по сравнению с начальным, где Р равнялось соответственно 0,027; 0,02 и 0,018. Было выявлено, что показатель ОПСС через 8 часов лечения был меньшим при проведении монотерапии амиодароном (р = 0,038). Достоверные изменения показателя ЦВД отсутствовали.

Через 24 часа лечения серьезные отличия в показателях производительности сердца и сосудистого тонуса у больных двух исследуемых групп отсутствовали. У пациентов 1-й группы по сравнению с 2-й группой имелся достоверно меньший дефицит пульса (ДП). ДП при лечении амиодароном в это время составлял 2,58 ± 2,54 уд/мин, тогда как при сочетании рибоксина и сниженной дозы амиодарона — 7,56 ± 6,04 уд/мин (при сравнении р = 0,018), что убедительно свидетельствовало о лучшем антиаритмическом эффекте первой схемы лечения. Синусовый ритм сердца восстановился у 5 из 12 (41,67 %) больных 1-й группы (во всех случаях наблюдения пароксизмальной формы ФП — 100 %) и у 2 из 9 (22,22 %) больных 2-й группы (в 50 % случаев пароксизмальной формы ФП). На основании этих данных мы заключили, что применение рибоксина в суточной дозе 400 мг внутривенно не обеспечивает улучшения гемодинамических показателей у пациентов, имеющих признаки сердечной слабости при развитии (или прогрессировании) ФП на фоне эндотоксемии и шока в первые сутки лечения перед схемой, предполагающей активное использование амиодарона. Преимущества рибоксина, выявленные в экспериментальных исследованиях, очевидно, могут реализовываться в других механизмах органопротекторного действия.

Заключение

При лечении тахисистолической формы ФП у пациентов с признаками эндотоксического шока и сердечной слабости использование рибоксина в дозе 400 мг/сут не позволяет снизить рекомендуемую дозу амиодарона. Производительность сердца и сосудистый тонус при применении рибоксина со сниженными дозами амиодарона не возрастают, антиаритмический эффект терапии снижается.