Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(26) 2010

В современной анестезиологии проблема предотвращения и снижения кардиального риска становится все более актуальной в связи со старением населения, развитием атеросклероза у молодых пациентов, повышением травматичности оперативных вмешательств. Среди препаратов, которые широко используются для этой цели, прежде всего упоминаются бета­адреноблокаторы.

Целью данной публикации было обобщить опыт использования эсмолола в анестезиологической практике на основании данных базы PabMed (ключевые слова: esmolol и anaesthesia). Поиск ограничен рандомизированными контролируемыми исследованиями. В анализ вошло 133 источника литературы, которые удовлетворяли вышеописанным критериям. На основании выявленных тенденций использовали Бревиблок (эсмолол) при анестезиологическом пособии.

Во время периоперационного периода в результате выброса катехоламинов имеют место тахикардия и повышение сократительной активности миокарда с повышением его потребности в кислороде. Основными целями использования бета­блокаторов (ББ) в периоперационном периоде является снижение потребления миокардом кислорода с учетом снижения тахикардии, удлинение периода диастолического наполнения миокарда и снижение сократительной способности миокарда. Дополнительными кардиопротекторными факторами являются перераспределение коронарного кровотока к субэндокардиальным отделам миокарда, стабилизация бляшек и повышение порога желудочковой фибрилляции. Рандомизированные исследования показали, что ББ и другие препараты, понижающие уровень ЧСС, могут уменьшить периоперационную миокардиальную ишемию, которая оценивается на основании длительного мониторирования сегмента ST. Однако насколько это переносится на клинические исследования, будет зависеть от проведения исследований, в которых анализируют частоту сердечно­сосудистых осложнений. В последнее время опубликованы европейские рекомендации по периоперационному ведению пациентов с кардиальным риском [1] (табл. 1).

Оптимизация гемодинамического ответа на инту­бацию и экстубацию трахеи. Большое количество работ посвящено использованию бревиблока в качестве препарата, предотвращающего гемодинамические изменения вследствие интубации трахеи. Так, S.H. Choi и соавт. (2009) [2] при использовании 0,5 мг/кг эсмолола за 1 минуту до интубации предотвращали повышение BIS при анестезии севофлюраном. При использовании эсмолола 1 мг/кг с последующей инфузией 250 мкг/кг/мин у пациентов с сопутствующей коронарной патологией, которым анестезия проводилась этомидатом (0,3 мг/кг) и фентанилом (15 мкг/кг), предотвращалось удлинение интервала QTc на ЭКГ, связанное с интубацией трахеи [3]. Также с успехом эсмолол может использоваться у пациентов с гиперреактивностью дыхательных путей с сопутствующей бронхиальной астмой наряду с селективными бета­адреноблокаторами, такими как ландиолол [4]. При операциях на открытом сердце у пациентов, которые получали инфузию перед интубацией в течение 20 минут в 250 мл физраствора, 1 мг/кг эсмолола предотвращал нежелательные гемодинамические эффекты, в то время как магнезия уменьшала их, но не предотвращала [5]. У курильщиков при микроларингеальных операциях эсмолол в дозе 2 мг/кг при введении за 2 минуты до интубации трахеи обеспечивал предотвращение гемодинамического ответа [6]. Эсмолол в дозе 1,5 мг/кг за 2 минуты до интубации трахеи пред­отвращал тахикардию и увеличение двойного произведения, имел преимущества над лидокаином 1,5 мг/кг и фентанилом 1 мкг/кг у пациентов с исходной тахикардией [7]. При использовании эсмолола вместе с метогекситалом и пропофолом показана способность эсмолола предотвращать удлинение интервала QT, но при комбинированном использовании эсмолола с пропофолом имелась тенденция к депрессии гемодинамики [8]. Сравнительное изучение болюсного введения фентанила 2 мкг/кг за 2 минуты до ларингоскопии и интубации трахеи показало предотвращение гипертензии, но не тахикардии, в то время как эсмолол предотвращал тахикардию, но не гипертензию [9]. Подавление ответа биспектрального индекса на интубацию трахеи при севофлюрановой анестезии отмечено для эсмолола и ландиолола [10]. Никардипин в сочетании с эсмололом 1 : 1 может поддерживать системную гемодинамику и тканевую оксигенацию во время коронарного шунтирования без искусственного кровообращения [11]. Использование функционального магнитно­резонансного исследования для изучения церебральной гемодинамики в условиях введения эсмолола 1 мг/кг с последующей инфузией 150 мкг/кг/мин показало отсутствие его влияния на церебральный кровоток, цереброваскулярную реактивность и когнитивное состояние, что создает предпосылки его использования в нейрохирургии [12]. В кардиохирургии совместное использование эсмолола и ингибитора фосфодиэстеразы III показало дополнительное положительное влияние бета­блокатора на гемодинамическое состояние, функцию органа, воспалительный ответ и целостность эндотелия у пожилых пациентов [13].

Эсмолол как анальгетик. Много работ, которые посвящены влиянию блокаторов бета­адренергических рецепторов на состояние ноцицепции. При сравнении эсмолола и лидокаина в дозе 0,5 мг/кг отмечена их равная эффективность в отношении частоты возникновения и интенсивной боли, связанной с введением рокурониума [14]. Интраоперационная инфузия эсмолола при амбулаторной лапароскопической холецистэктомии без использования опиатов обеспечивала опиатсберегающий эффект в дозе 5–15 мкг/кг/мин, снижение количества используемого ондансе­трона и более быструю выписку пациентов в сравнении с использованием интраоперационно фентанила и ремифентанила [15]. Похожие данные получены при гинекологических операциях, когда эсмолол вызывал снижение интраоперационного использования ингаляционного анестетика и фентанила, уменьшение гемодинамических ответов и снижение потребления морфина в первые 3 послеоперационных дня [16]. При использовании во время индукции в сравнении с альфентанилом и клонидином эсмолол обеспечивал общую гемодинамическую стабильность [17]. При предоперационном использовании эсмолол на 25 % снижал дозировку пропофола [18]. В дозозависимом исследовании использование 1,5 мг/кг эсмолола обеспечивало не только контроль сердечно­сосудистых эффектов на экстубацию трахеи, но и отсутствие побочных эффектов [19]. Дополнительное использование эсмолола при анестезии дезфлюраном обеспечивало быстрое пробуждение больного после операции, снижение потребности в опиатах и сокращение времени выписки домой после амбулаторных лапароскопических операций [20]. У больных с гипертензией использование одного эсмолола 2 мг/кг частично уменьшало гемодинамический ответ на интубацию трахеи, а его комбинация с 2 мкг/кг фентанила полностью устраняла и гемодинамический, и катехоламиновый ответ на интубацию [21]. У нейрохирургических больных использование эсмолола 0,3 мг/кг/мин с конца анестезии до 15­й минуты после экстубации позволяло предупредить повышение мозгового кровотока [22].

Гипотензивная анестезия. При тимпанопластике с использованием эсмолола в нагрузочной дозе 0,5 мг/кг с последующим титрованием в пределах 50–250 мкг/кг/мин до требуемого уровня среднего АД 55–65 мм рт.ст. с оценкой когнитивной дисфункции на основании MMS (Mini Mental State Test) выявлены меньшие нарушения при использовании эсмолола в сравнении с ремифентанилом [23]. В спинальной нейрохирургии показано, что острая нормоволемическая гемодилюция средней степени может комбинироваться с вызванной эсмололом гипотензией для повышения эффективности заготовки крови у хирургических больных [24]. Среди других эффектов эсмолола отмечено, что препарат при операциях на работающем сердце под контролем зрения защищал миокард и облегчал выполнение операции [25].

Проведено исследование для оценки эффективности применения эсмолола для профилактики прес­сорной реакции на интубацию трахеи в клинике анестезиологии и интенсивной терапии Днепропетровской государственной медицинской академии (руководитель клиники — д.м.н., проф. Ю.Ю. Кобеляцкий).

Цель работы — провести оценку эффективности периоперационного введения эсмолола с целью стабилизации гемодинамических параметров при эндоскопической холецистэктомии.

Материалы и методы исследования

После разрешения локального этического комитета КУ «Областная клиническая больница им. И.И. Мечникова» г. Днепропетровска и получения информированного письменного согласия 30 больных в отделении эндоскопической хирургии, которым была произведена лапароскопическая холецистэктомия, были случайным образом разделены на 2 группы в зависимости от метода профилактики гемодинамической реакции на интубацию. В контрольной группе (15 больных) с этой целью использовался фентанил в дозе 1 мкг/кг, в основной — фентанил 1 мкг/кг + эсмолол 1 мг/кг с последующей инфузией 0,25 мг/кг/мин. Больные были с компенсированной сопутствующей кардиальной патологией (II–III класс по ASA), что создавало дополнительные предпосылки для использования бета­блокатора с целью профилактики периоперационных кардиальных осложнений. Все операции были выполнены в условиях тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких с использованием пропофола. Эсмолол использовали в виде препарата Бревиблок (Baxter). Подготовка к операции в большинстве случаев включала в себя в день перед операцией премедикацию сибазоном 2,0 мл в/м. За 30 минут до операции морфина гидрохлорид 1% 1,0 мл, атропина сульфат 0,1% 1,0 мл в/м.

Оценка эффективности использованного метода осуществлялась на следующих этапах: до операции, на 1, 2, 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35 и 40­й минутах после начала введения эсмолола. Проводилась оценка гемодинамических параметров: систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления, а также частоты пульса неинвазивным методом с помощью монитора Utas­2000.

Для статистической обработки после установления нормальности распределения признаков использовали способы вариационной статистики с расчетом средних значений и стандартной ошибки среднего с вычислением критерия Стьюдента для параметрических показателей, а также методов Mann — Whitney, Kruscall — Wallis с выравниванием Bonferroni для непараметрических тестов. Математические расчеты осуществлялись с помощью прикладных статистических программ Exсel­8 и Statistica for Windows 6.0 c использованием компьютера IBM РC­586.

Результаты и их обсуждение

Возраст обследованных больных составлял от 45 до 62 лет. Критериями отбора больных были возраст, рост, вес, вид оперативного вмешательства, его длительность (табл. 2).

Группы были сопоставимы по основным критериям. Превалировали женщины. В большинстве случаев была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, которая в 5 случаях дополнялась холедоходуоденоанастомозом. Длительность оперативных вмешательств составляла от 42 до 82 минут.

При оценке данных динамики систолического артериального давления обращала на себя внимание­ ­противоположная динамика показателя в группах наблюдения (рис. 1). Исходная гипертензия как вследствие эмоционального состояния больных, так и имеющейся артериальной гипертензии в предоперационном периоде лишь частично компенсировалась медикаментозно. Уже со 2­й минуты наблюдения имела место достоверная разница показателя. В основной группе отмечена типичная прессорная реакция, что проявлялось в повышении САД на 15 мм рт.ст. и выше в ответ на прямую ларингоскопию и интубацию. Только через 15 минут наблюдался возврат к исходным показателям, но на 30­й минуте повторно отмечен рост САД, что в целом свидетельствовало о невозможности традиционным способом стабилизировать гемодинамику на начальном этапе операции. Это представляет серьезную проблему для больных с кардиальным риском, церебральной патологией и т.д. При добавлении эсмолола в основной группе к 5­й минуте достигнуты средние показатели около 120 мм рт.ст., т.е. снижение составило 20 мм рт.ст. На этом уровне САД сохранялось по крайней мере на протяжении всего периода наблюдения. Со 2­й по 15­ю и с 30­й по 35­ю минуты наблюдения показатели основной группы достоверно отличались от контрольной.

Сходная динамика имела место при изучении диастолического артериального давления. Со 2­й по 25­ю минуту наблюдения диастолическое давление достоверно снижалось при использовании для контроля гемодинамики эсмолола (рис. 2).

Частота сердечных сокращений как основной параметр оценки эффективности действия бета­блокаторов оценивалась при проведении анестезиологического пособия. Некоторая тахикардия имела место у пациентов на момент индукции (рис. 3). В сравнении с исходным уровнем ЧСС снижалась в группе эсмолола с 90 до 76 ударов в минуту, что переводило сердечно­сосудистую систему на более экономный уровень функционирования. На 25, 30 и 40­й минутах наблюдения показатели в основной группе оставались достоверно более низкими (p < 0,05). Реакция гемодинамики в контрольной группе проявлялась повышением ЧСС более 100 ударов в минуту в первые 5 минут, в последующем имела место умеренная тахикардия, средние значения которой варьировали от 94 до 104 ударов в минуту.

Таким образом, в результате проведенного исследования влияния ультракороткого ББ эсмолола на начальном этапе операции эндоскопической холецистэктомии показано его выраженное влияние на показатели гемодинамики; это позволило провести анестезиологические пособия гемодинамически более стабильно, что создало предпосылки для снижения количества кардиальных осложнений у больных с имеющимися изменениями сердечно­сосудистой системы. Следует отметить, что лапароскопическая холецистэктомия ни в коей мере не сопровождается меньшим кардиальным риском в сравнении с традиционной открытой техникой. Пневмоперитонеум значимо повышает кардиальный риск, и все стратегии его снижения оправданны для использования при этом виде оперативного вмешательства. Использование ультракороткого бета­блокатора эсмолола с быстрым началом и малой продолжительностью действия представляется на сегодня наиболее оправданным в анестезиологической практике. Несмотря на то что отношение к препаратам данной группы является предметом обсуждения до настоящего времени, их очевидные преимущества делают бета­блокаторы ультракороткого действия наиболее показанными в анестезиологической практике для ограничения эндокринно­метаболического ответа, снижения риска кардиальных осложнений, уменьшения интенсивности боли, управления гемодинамикой, в том числе обеспечения управляемой гипотензии.

Таким образом, использование бета­блокаторов ультракороткого действия повышает эффективность и безопасность анестезиологического пособия, особенно у больных высокого риска, и создает предпосылки для обеспечения лучших результатов лечения пациентов в различных областях хирургии.