Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(26) 2010

Общая многокомпонентная анестезия, способствующая высоким достижениям современной хирургии, по праву занимает достойное место в повседневной анестезиологической практике. Выполнение оперативных вмешательств у пациентов с высокой степенью анестезиологического риска проводится в условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) и активным управлением жизненно важными функциями организма больного [1].

Однако данная методика таит в себе ряд нежелательных моментов для периоперационного ведения больных. А именно: опасность аспирации желудочного содержимого, не всегда адекватная и трудно контролируемая антиноцециптивная защита пациента от операционной травмы, риск возникновения тромбозов глубоких вен нижних конечностей, необходимость проведения продленной ИВЛ, поздняя активизация больного, высокая потребность в наркотических анальгетиках, парез кишечника в послеоперационном периоде [2]. В связи с этим в рекомендациях PROSPEKT, которые разработаны European Society of Regional Anesthesia & Pain Therapy, регионарная анестезия признана методом выбора при операциях в абдоминальной области, промежности и нижних конечностях [3].

Большинство авторов сходятся во мнении, что травма, включая хирургическое вмешательство, порождает ноцицептивные импульсы, которые передаются в головной мозг. Они, в свою очередь, вызывают эфферентные импульсы к определенным эндокринным органам, обусловливая эндокринные и метаболические изменения [2, 4–6]. Регионарная анестезия по сравнению с общей анестезией значительно предотвращает повышение уровней адреналина и норадреналина, глюкозы и кортизола в крови в периоперационном периоде, надежно блокирует соматическую и висцеральную боль [5, 6].

Исходя из современных представлений о ноцицептивной защите пациентов целью настоящей работы было изучение эффективности и целесообразности спинномозговой анестезии у пациентов хирургического профиля в условиях городской многопрофильной больницы.

Материалы и методы исследований

Обследовано 36 пациентов обоих полов в возрасте от 18 до 63 лет, оперированных по поводу грыжесечения (33,3 %), аппендэктомии (47,2 %), иссечения параректальных свищей (19,5 %) в отделении хирургии Луганской городской клинической многопрофильной больницы № 1.

В первую группу (контроль) вошли 18 больных, оперированных в условиях общей многокомпонентной внутривенной анестезии. Основную группу (18 человек) составили больные, оперированные в условиях спинномозговой анестезии. Обе группы больных были репрезентативны.

Фармакотерапевтическая тактика лечения больных в послеоперационном периоде базировалась на традиционном подходе, а именно: обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, фармакокоррекция реологических свойств крови и микроциркуляции (пентоксифиллин), введение ноотропных препаратов, антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия в общепринятых дозировках, инфузионно­трансфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами, симптоматическая терапия [7–9].

В течение первых суток периоперационного периода оценивали время от окончания оперативного вмешательства до перевода больного в палату, время до первого обезболивания наркотическим анальгетиком, суточную дозировку наркотического анальгетика для купирования послеоперационной боли, влияние анестезиологического обеспечения на показатели артериального давления систолического (АДс), частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Расчет показателей проводили при помощи специально разработанной к.м.н. Д.С. Кравцом программы для компьютера на базе процессора Intel Pentium­II­450 MHz, статистическую обработку полученных данных — с помощью критерия Стьюдента [10].

Результаты и их обсуждение

Анализ первых суток послеоперационного периода показал (табл. 1), что при проведении спинномозговой анестезии время пребывания больного в операционной после окончания оперативного вмешательства сокращается в 3 раза по сравнению с таковым у больных, оперированных в условиях общей внутривенной многокомпонентной анестезии.

Это объясняется тем, что больные, оперированные в условиях общей анестезии, нуждаются в дополнительном времени на восстановление сознания, спонтанного адекватного дыхания, достаточного мышечного тонуса, защитных рефлексов, после восстановления которых пациенты могут быть переведены в послеоперационную палату.

При этом, как видно из табл. 2, время до первого обезболивания наркотическим анальгетиком во второй группе исследования увеличивается практически в 8 раз по сравнению с таковым показателем у пациентов в первой группе.

Это, в свою очередь, свидетельствует о более надежной и эффективной антиноцицептивной защите спинномозговой анестезии от операционной травмы.

Следует отметить, что дальнейшее исследование первых суток послеоперационного периода показало, что суточная дозировка наркотических анальгетиков, используемых для купирования болевого синдрома, у больных второй группы исследования была в 4,3 раза меньше таковой у пациентов группы контроля (табл. 3).

Это, в свою очередь, приводило к снижению количества случаев послеоперационной тошноты и рвоты у пациентов второй группы, способствовало более ранней активизации пациентов, оперированных в условиях спинномозговой анестезии, предотвращало развитие послеоперационного пареза кишечника и позволяло начинать проводить энтеральное питание в более ранние сроки послеоперационного периода.

Дальнейшие исследования течения послеоперационного периода свидетельствуют (табл. 4), что показатели артериального давления систолического в первой группе исследования (контроль) превышают целевой показатель в среднем на 7 %. Эти данные, в свою очередь, могут свидетельствовать о некотором напряжении симпатоадреналовой системы, тогда как во второй группе данный показатель не имеет достоверных отличий от нормальных величин целевого уровня артериального давления.

Сходная динамика отмечена и при изучении показателей ЧСС. Из табл. 4 видно, что во второй группе исследования данный показатель на 17 % ниже, чем таковой в группе контроля. В то же время показатель ЧСС в первой и второй группах исследования не выходит за рамки нормосистолии и лишь в связи с показателем систолического артериального давления косвенно подтверждает предположение о напряжении симпато­адреналовой системы в ответ на операционный стресс у больных первой группы.

Таким образом, проведенные исследования показали, что спинномозговая анестезия при оперативных вмешательствах у пациентов хирургического профиля надежно блокирует соматическую и висцеральную боль, о чем свидетельствует снижение потребности оперированных пациентов в обезболивании наркотическими анальгетиками, достоверно увеличивает время до первого обезболивания в послеоперационном периоде, снижает напряжение симпатоадреналовой системы в ответ на операционный стресс, благоприятно влияя на показатели АДс и ЧСС. Использование спинномозговой анестезии позволило в более ранние сроки перевести больного из операционной в палату, что, в свою очередь, способствовало увеличению интенсивности работы операционной.

Вывод

Спинномозговая анестезия является эффективным и целесообразным методом анестезиологического обес­печения у пациентов хирургического профиля в условиях городской многопрофильной больницы.

Полученные данные позволяют рекомендовать, с учетом показаний и противопоказаний, спинномозговую анестезию у пациентов, оперированных на нижнем этаже брюшной полости и промежности, как метод антиноцицептивной защиты от операционной травмы в условиях городской многопрофильной больницы при наличии специалистов соответствующего стажа и квалификации, владеющих данной методикой анестезиологического обеспечения.