Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(26) 2010

Лечение больных с клиническими признаками обострения коронарной болезни сердца (КБС) — острыми коронарными синдромами (ОКС) начинается с постановки диагноза. ОКС — клиническое понятие. Соответственно, для его выявления достаточно правильно собрать анамнез. Последующее обследование позволяет определить, связаны ли имеющиеся симптомы с наличием КБС (и, соответственно, насколько необходимо проведение углубленной дифференциальной диагностики), предположить патогенетические механизмы, лежащие в основе утяжеления заболевания, а также оценить риск осложнений и неблагоприятного исхода. В итоге появляется возможность выбрать тактику дальнейшего ведения больного [1–7].

Важнейшее значение в дифференциальной диагностике и при выборе подходов к ведению больных с ОКС имеют показатели электрокардиограммы (ЭКГ) как минимум в 12 отведениях. В настоящее время ее рекомендуют регистрировать в ближайшие 10 мин после первого контакта с пациентом, что делает обязательным наличие (и быструю доступность) электрокардиографа в машинах неотложной помощи и медицинских учреждениях. При наличии стойких (более 20 мин) подъемов сегмента ST на ЭКГ или предположительно остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса говорят об ОКС с подъемами ST (ОКС ПST), во всех остальных случаях — об ОКС без подъемов ST (ОКС БПST). Если первоначальная ЭКГ оказалась малоинформативной, а симптомы, предположительно связанные с ишемией миокарда, не исчезают, рекомендуют частую повторную регистрацию ЭКГ (например, каждые 15–30 мин) или мониторирование степени смещений сегмента ST. Кроме того, в ранние сроки обострения КБС крайне важно обеспечить соблюдение постельного режима, эмоциональный покой и постоянное наблюдение за ритмом сердца, поскольку велика вероятность возникновения тяжелых нарушений ритма и проводимости.

Обезболивание. Первоначально рекомендуется принять 1 таблетку нитроглицерина (0,4 мг) и прекратить физическую нагрузку [2]. Если дискомфорт или боль в грудной клетке не проходят или усугубляются через 5 мин, рекомендуют обратиться за медицинской помощью и в ожидании прибытия бригады принять вторую таблетку нитроглицерина. При недостаточной эффективности нитроглицерин принимают третий раз. Полагают, что исключение можно сделать только для больных с достаточно тяжелой стенокардией, у которых для купирования болевого приступа обычно требуется повторный прием нитроглицерина. В этих случаях, если болевой синдром заметно уменьшился после первой таблетки нитроглицерина, за помощью рекомендуют обратиться, когда неэффективным оказался трехкратный прием препарата. Кроме того, эксперты Американских коллегии кардиологов и ассоциации сердца полагают, что у больных, ранее не принимавших нитроглицерин, в первые 5 мин можно ограничиться наблюдением и обратиться за помощью, если болевой синдром не ослабевает или усиливается. При использовании нитроглицерина следует учитывать противопоказания — прежде всего артериальную гипотензию (систолическое артериальное давление (САД) ниже 90 мм рт.ст.), а также недавний прием ингибиторов фосфодиэстеразы V (силденафила или варденафила как минимум в предшествующие 24 ч, тадалафила — как минимум в предшествующие 48 ч). Сохранение болевого синдрома после приема нитроглицерина — показание к внутривенному введению наркотических анальгетиков (средством выбора является морфин) [1–7]. Рекомендуют также рассмотреть целесообразность начала внутривенной (в/в) инфузии нитроглицерина.

Дыхательная поддержка. Дыхание кислородом через маску или носовые катетеры со скоростью 4– 8 л/мин показано у больных с артериальной гипоксемией (насыщение артериальной крови кислородом менее 90 %, которое можно оценить неинвазивно с помощью пульсовой оксиметрии). Кроме того, полагают, что это вмешательство показано при сохраняющейся ишемии миокарда. В остальных случаях польза оксигенотерапии не установлена. Напротив, вдыхание повышенной концентрации кислорода способно вызвать вазоконстрикцию, что потенциально нежелательно. Поэтому, если все­таки принято решение использовать оксигенотерапию у больных без артериальной гипо­ксемии (обычно речь идет о первых 6 ч после начала заболевания), рекомендуют не превышать скорости подачи кислорода 2 л/мин [2, 5, 7].

Когда оксигенотерапия через маску не приводит к устранению артериальной гипоксемии у больных с выраженным застоем в легких, могут понадобиться разные способы аппаратной поддержки самостоятельного дыхания — создание постоянного положительного давления в дыхательных путях или двухуровневая дыхательная поддержка [8]. Иногда для борьбы с артериальной гипоксемией и гиперкапнией требуется интубация трахеи и механическая искусственная вентиляция легких (кардиогенный шок, тяжелый отек легких, нарушения внутрисердечной гемодинамики) [5, 8].

Нитраты. Начать в/в введение нитроглицерина рекомендуют в случаях, когда ишемия миокарда не исчезает или быстро возобновляется, имеются проявления сердечной недостаточности (с застоем в легких) или есть необходимость контролировать высокое АД. Поскольку положительное влияние более широкого (повсеместного, обязательного) использования нитратов на смертность больных с ОКС не установлено, их рекомендуют применять только в случаях, когда это не мешает лечению, потенциально способному улучшить прогноз (b­адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — ИАПФ) [1–7].

b­адреноблокаторы. Особенность проведенных контролируемых клинических исследований b­адреноблокаторов (БАБ) при инфаркте миокарда (ИМ) заключается в сопоставлении раннего (с 1­х суток заболевания) и отсроченного (через 1–2 недели) начала лечения. Результаты крупного плацебо­контролируемого исследования показали, что внутривенное введение метопролола c переходом на высокую дозу для перорального приема (200 мг/сут) в первые сутки достаточно обширного ИМ способствует увеличению частоты смертельного кардиогенного шока [9]. Вместе с тем при более строгом отборе больных, не имеющих противопоказаний для раннего начала использования БАБ, оказалось, что данный подход способен обеспечить достоверное снижение риска смерти на 13 %, риска рецидива — на 22 % и риска фибрилляции желудочков или остановки сердечной деятельности по другой причине — на 15 %.

В итоге был расширен список относительных противопоказаний для начала использования БАБ при инфаркте миокарда. Сейчас они включают признаки сердечной недостаточности, свидетельства низкого сердечного выброса, повышенный риск кардиогенного шока, длительность интервала PR более 0,24 с, атриовентрикулярную блокаду II–III степени, активную бронхиальную астму или реактивное заболевание дыхательных путей. Кроме того, к факторам риска возникновения кардиогенного шока отнесены возраст старше 70 лет, систолическое АД ниже 120 мм рт.ст., синусовая тахикардия более 110 ударов в минуту (уд/мин) или частота сердечных сокращений (ЧСС) менее 60 уд/мин, а также большой промежуток времени после появления симптомов заболевания [2, 4]. Отмечают, что чем больше этих факторов имеется у конкретного больного, тем выше опасность возникновения кардиогенного шока. Кроме того, особое внимание уделено сохраняющейся синусовой тахикардии или суправентрикулярной тахиаритмии, которая при отсутствии явной сердечной недостаточности раньше считалась одним из оснований для введения БАБ [4]. Очевидно, она может не только возникать вследствие повышенной симпатической активности, но и быть проявлением выраженного снижения сократимости миокарда. Соответственно применение БАБ (особенно в «стандартных», достаточно высоких дозах) у таких больных может оказаться опасным и спровоцировать утяжеление сердечной недостаточности вплоть до кардиогенного шока. Поэтому до начала использования препаратов этой группы рекомендуется оценить сократительную способность левого желудочка.

Поскольку сравнения подходов, предусматривающих первоначальное в/в введение БАБ в ранние сроки ОКС с переходом на прием таблеток внутрь, с началом лечения с перорального приема без предварительного их введения в вену не проводилось, существует точка зрения, согласно которой в/в введение БАБ не обязательно и безопаснее начать титрование дозы с приема внутрь [2–4]. Однако при в/в введении эффект наступает быстрее и есть возможность точнее титровать дозу препаратов. Быстрое наступление эффекта особенно важно в случаях, когда надо в короткие сроки устранить артериальную гипертензию, ишемию миокарда, желудочковые аритмии, а также добиться снижения ЧСС при суправентрикулярных тахиаритмиях. Очевидно также, что при наличии относительных противопоказаний требуется крайне осторожное титрование дозы с учетом индивидуального ответа на лечение.

ИАПФ. Польза начала титрования дозы ИАПФ с первых суток заболевания показана у больных с ИМ, особенно в случаях, когда есть признаки существенного нарушения сократительной способности левого желудочка [2, 4]. Доказательства были получены в исследованиях с использованием каптоприла, лизиноприла и зофеноприла. Лечение рекомендуют начать после того, как стабилизировалось АД (исчезла артериальная гипотензия). Обычно первоначально принимают внутрь небольшую дозу препарата, которую в ближайшие 24–48 ч прогрессивно увеличивают до целевой или (если это не удается) до максимально переносимой. Очевидно, у больных со стойкой артериальной гипертензией возможно ускоренное наращивание доз.

Статины. В настоящее время применение статинов рекомендуют начать в период госпитализации (с учетом ее длительности в странах Европы и Америке — в первые несколько дней после поступления в стационар) [1–7]. При этом основной аргумент в пользу начала гиполипидемической терапии в стационаре — большая приверженность к лечению, клинический эффект от которого ожидается не ранее чем через несколько месяцев [10]. И хотя существуют эпидемиологические свидетельства пользы применения статина с 1­х суток госпитализации, а также указания на возможное снижение частоты неблагоприятных исходов при агрессивном снижении уровня холестерина липопротеинов низкой плотности уже через 30 дней после начала лечения, накопленные факты не позволяют отнести препараты этой группы к средствам неотложной помощи [11, 12].

Антитромботические препараты. Особенности использования антитромботических препаратов во многом связаны с подходами к ведению больных в ранние сроки госпитализации: будет ли лечение только медикаментозным или в первые несколько суток не исключено выполнение коронарной ангиографии с последующим чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) или операцией коронарного шунтирования.

Подходы к ведению больных

ОКС БПST. Согласно современным представлениям при недостаточной эффективности интенсивного антиангинального лечения (возобновление стенокардии в покое или при минимальной физической нагрузке, особенно с признаками выраженной ишемии миокарда), сердечной недостаточности или прогрессирующей нестабильности гемодинамики (при развивающемся кардиогенном шоке), возобновлении угрожающих жизни желудочковых аритмий (устойчивая желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) показано скорейшее выполнение коронарной ангиографии [1, 2]. Если при этом будут найдены соответствующие анатомические показания, необходимо выполнить реваскуляризацию миокарда (у большинства больных — ЧКВ, в отдельных случаях — операцию коронарного шунтирования). Эксперты Европейского кардиологического общества указывают на то, что у этой категории наиболее тяжелых больных инвазивные процедуры стоит осуществлять уже в ближайшие 2 ч после госпитализации.

Польза от ранней оценки состояния коронарного русла и реваскуляризации миокарда ожидается также у больных с повышенным уровнем сердечного тропонина, динамическими смещениями сегмента ST на ЭКГ после начала лечения (c симптомами или без), сахарным диабетом, почечной недостаточностью (скорость гломерулярной фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м2), фракцией выброса левого желудочка < 40 %, ранней постинфарктной стенокардией, ЧКВ в ближайшие 6 месяцев, операцией коронарного шунтирования в анамнезе, умеренным и высоким рисками по шкалам GRACE или TIMI, а также признаками сердечной недостаточности, появлением или усугублением шума митральной регургитации. Однако в этих случаях коронарная ангиография с решением о возможности и способе реваскуляризации миокарда может осуществляться на протяжении ближайших 3 суток, после более или менее длительного предварительного медикаментозного лечения.

Остальных больных рекомендуется вести консервативно, прибегая к инвазивным процедурам только при возобновлении ишемии миокарда при повседневной активности, выявлении при невысокой физической нагрузке во время стресс­теста, а также появлении сердечной недостаточности или тяжелых желудочковых аритмий.

ОКС ПST. Реперфузионное лечение — основа терапии подобных больных [3–5, 7, 17]. Оно показано при возникновении в ближайшие 12 ч стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ достаточной степени выраженности (универсально на 1 мм и более как минимум в двух смежных отведениях) или блокады левой ножки пучка Гиса. Эффективность реперфузионного лечения наиболее высока в первые часы после возникновения ОКС ПST. Поэтому в настоящее время подчеркивают, что максимальное время до начала подобной терапии в идеале не должно превышать 2 ч [2]. Очевидно, добиться этой цели можно, только совершенствуя систему оказания медицинской помощи в целом, включая образование больных и быстрое прибытие медицинского персонала, располагающего электрокардиографом и фибринолитиком, который рекомендуется начать использовать в течение 30 мин после прибытия бригады неотложной помощи или самостоятельного обращения больного в стационар. ЧКВ эффективнее восстанавливает проходимость коронарной артерии и обеспечивает более выраженный клинический эффект, чем тромболитическая терапия. Однако недостаток инвазивного подхода к реперфузионному лечению заключается в потере времени из­за необходимости транспортировки больного в надлежащее лечебное учреждение. В настоящее время полагают, что ЧКВ может быть первым способом восстановления кровотока в коронарной артерии только в случаях, когда ожидаемое время от контакта больного с медицинским персоналом (прибытия бригады неотложной помощи) или его самостоятельного обращения в стационар до раздувания баллона в коронарной артерии составляет не более 90 мин. При этом задержка по сравнению с началом тромболитической терапии не должна превышать 60 мин. Очевидно, это особенно важно в первые 2–3 ч от начала ИМ ПST, когда гибнет максимальная часть жизнеспособного миокарда.

В случаях, когда выполнение ЧКВ сопряжено с неприемлемой задержкой, необходимо ввести фибринолитик [3–5, 7]. В последующем у части больных показания к инвазивному лечению сохраняются (нет признаков реканализации коронарной артерии, имеется острая сердечная недостаточность, возобновляется ишемия миокарда или рецидивируют злокачественные желудочковые аритмии, вызывающие нарушения гемодинамики). Очевидно, для таких больных, поступивших в лечебное учреждение общего профиля, должна быть предусмотрена возможность неотложного перевода в другой стационар для проведения коронарной ангиографии и возможного инвазивного лечения.

Антиагреганты

Ацетилсалициловая кислота (АСК). Общепризнано, что больным с подозрением на ОКС, которые не получают регулярного лечения АСК, необходимо как можно быстрее принять внутрь таблетку, содержащую 160–325 мг действующего вещества [1–7]. Причем для более быстрого наступления эффекта рекомендуют разжевать таблетку АСК, не покрытую кишечно­растворимой оболочкой. Лицам без аллергии на АСК в анамнезе даже рекомендуют давать подобное указание по телефону, чтобы первая доза препарата была принята еще до прибытия бригады неотложной помощи [2].

Клопидогрель. Показано, что при ОКС БПST положительное влияние добавления клопидогреля (в нагрузочной дозе 300 мг) к АСК на частоту ишемических осложнений появляется уже в ближайшие 4 ч и достигает статистической значимости уже к концу 1­х суток заболевания [13]. Аналогичный подход справедлив и в случаях, когда планируется ЧКВ (назначенный за несколько суток клопидогрель способствует уменьшению частоты ишемических осложнений до процедуры и в ближайший месяц после нее) [14]. При этом если ЧКВ будет проводиться в ближайшие часы, рекомендуют рассмотреть использование более высокой нагрузочной дозы препарата — 600 мг [1, 2, 17]. Единственное ограничение раннего начала исполь­зования клопидогреля — возможность операции коронарного шунтирования в ближайшую неделю, когда при подобной тактике лечения ожидается более выраженная интраоперационная кровопотеря. Существуют разные точки зрения, в какие сроки следует начать использование клопидогреля в данной ситуации. Так, по мнению экспертов Европейского кардиологического общества, неотложное коронарное шунтирование при ОКС БПST — достаточно редкое событие, поэтому в абсолютном большинстве случаев раннее применение клопидогреля допустимо (очевидно, за исключением больных с известной коронарной анатомией, которым необходима срочная операция) [1]. Кроме того, использование клопидогреля — не абсолютное противопоказание к коронарному шунтированию (рекомендуют, чтобы в этом случае операция осуществлялась опытной бригадой хирургов и повышенный риск кровотечений представлялся приемлемым). Вместе с тем эксперты Американских коллегии кардиологов и ассоциации сердца при ранней коронарной ангиографии (в 1­е сутки госпитализации) предусматривают возможность отложить применение клопидогреля, пока не станут известны результаты коронарной ангиографии [2]. В этот период времени рекомендуют использовать блокаторы гликопротеинов IIb/IIIa­рецепторов тромбоцитов (особенно во время ЧКВ, если нагрузочная доза клопидогреля не была дана за несколько часов до процедуры) [1, 2].

Польза от добавления клопидогреля к АСК имеется и при ОКС ПST и распространяется как на больных, которым проводится тромболитическая терапия, так и на лиц, оставшихся без реперфузионного лечения [15]. При выполнении ЧКВ после тромболитической терапии клопидогрель, назначенный с первых суток заболевания, способствует уменьшению частоты ишемических осложнений до процедуры и в ближайший месяц после нее [16]. Вместе с тем эффективность и безопасность нагрузочной дозы в 300 мг у больных старше 75 лет не изучена, поэтому у них рекомендуют начинать лечение с 75 мг. Основываясь на результатах исследований, выполненных у больных с другими формами КБС, в случаях, когда клопидогрель не применялся и ЧКВ планируется в ближайшие часы, предлагают использовать нагрузочную дозу 600 мг (кроме случаев, когда после тромболитической терапии прошло менее 1 суток — здесь рекомендуется ограничиться дозой в 300 мг) [17]. Это касается прежде всего использования ЧКВ в качестве первого метода реканализации коронарной артерии (первичное ЧКВ). Очевидно, что планирующееся ЧКВ в ранние сроки ОКС ПST — основание дать нагрузочную дозу клопидогреля как можно раньше, чтобы его воздействие во время процедуры проявилось в наибольшей степени.

Блокаторы гликопротеинов IIb/IIIa­рецепторов тромбоцитов. При ОКС БПST используются в основном у больных, которым на фоне введения препаратов этой группы может быть выполнено ЧКВ. С учетом изученности каждого из этих лекарственных средств тирофибан и эптифибатид рекомендуют начать вводить заранее, в то время как абциксимаб может использоваться непосредственно перед ЧКВ или не более чем за 24 ч до него. Блокаторы гликопротеинов IIb/IIIa­рецепторов тромбоцитов рекомендуются также в случаях, когда применение клопидогреля откладывается из­за возможности срочного выполнения коронарного шунтирования [1, 2].

При ОКС ПST блокаторы гликопротеинов IIb/IIIa­рецепторов тромбоцитов обычно используются при первичном ЧКВ [17]. Их роль у больных, свое­временно получивших нагрузочную дозу клопидогреля, сроки начала введения препаратов (заранее — в машине неотложной помощи или непосредственно перед процедурой), так же как и предпочтительность того или иного лекарственного средства, продолжают уточняться.

Антикоагулянты. В раннем (остром) периоде для лечения ОКС используются антикоагулянты прямого действия, которые вводятся парентерально. В настоящее время в РФ доступен нефракционированный гепарин (НФГ), низкомолекулярные гепарины (далтепарин, надропарин и эноксапарин), а также синтетический пентасахарид фондапаринукс.

ОКС БПST. Отмечают, что возможны несколько приемлемых стратегий антикоагуляции, и предпочтительность той или иной стратегии во многом не ясна. Факторы, которые надо взвесить при выборе препарата, включают установленную эффективность, риск кровотечений у данного больного, стоимость, знание на местах режимов дозирования (особенно если планируется ЧКВ), ожидаемую возможность операции, а также желание надлежащим образом устранить антикоагулянтное действие при возникновении кровотечений. Предполагается, что каждое учреждение выработает последовательный подход, чтобы уменьшить вероятность ошибок при дозировании или двойной антикоагуляции, когда предпочтения персонала, заступившего на дежурство, накладываются на уже начатый план лечения [2].

Так, если в ближайшие 2 ч может быть выполнена коронарная ангиография и, очевидно, ЧКВ, эксперты Европейского кардиологического общества рекомендуют предпочесть НФГ или эноксапарин [1]. В остальных случаях возможно использование НФГ, фондапаринукса или эноксапарина. Фондапаринукс считают предпочтительным у больных с повышенным риском кровотечений [1, 2]. Согласно имеющимся данным, его преимущество перед эноксапарином заключается в большей безопасности и реализуется прежде всего при достаточно продолжительном лечении у больных с нарушенной функцией почек. В отличие от эноксапарина (и, очевидно, фондапаринукса) далтепарин и надропарин не превосходят по эффективности НФГ и их действие практически не изучено в условиях современного (инвазивного) лечения ОКС БПST [1]. При применении эноксапарина допустимо ограничиться 2–3 сут. применения препарата (у больных, состояние которых быстро стабилизировалось), в то время как лечение далтепарином, надропарином или фондапаринуксом предусматривает более продолжительное лечение (около 1 недели). В процессе терапии следует избегать перехода с одного препарата на другой, что может способствовать снижению эффективности лечения и увеличению риска кровотечений. При этом ЧКВ можно выполнять, не прерывая прием НФГ или эноксапарина [1]. ЧКВ на фоне монотерапии фондапаринуксом в редких случаях может осложниться тромбозом проводникового катетера. Для профилактики этого осложнения рекомендуют добавлять к фондапаринуксу стандартные дозы НФГ, однако такой подход пока мало изучен. НФГ рекомендуют предпочесть при тяжелой почечной недостаточности, а также в случаях, когда в ближайшее время планируется операция коронарного шунтирования [1, 2].

ОКС ПST. Если для восстановления проходимости коронарной артерии планируется выполнить первичное ЧКВ, методом выбора является введение НФГ во время процедуры (другие антикоагулянты в этой ситуации либо не изучены, либо оказались недостаточно эффективными). Исследования последних лет показали, что в остальных случаях повышению эффективности лечения способствует более длительное введение антикоагулянтов — вплоть до 1 недели. Из доступных в РФ препаратов доказательства получены в исследованиях с применением фондапаринукса (при проведении тромболитической терапии стрептокиназой или отсутствии реперфузионного лечения) и эноксапарина (при проведении тромболитической терапии). Соответственно, с самого начала лечения стоит выбрать именно эти препараты [4, 7]. Если в период их использования возникает необходимость в ЧКВ, процедуру можно выполнять, не прерывая использования эноксапарина [4, 17]. Больным, получающим фондапаринукс, требуется дополнительное введение НФГ, однако такой подход пока изучен недостаточно. Вместе с тем у больных с существенно нарушенной функ­цией почек и высоким риском кровотечений указанные подходы не изучены; у них есть смысл рассмотреть целесообразность 48­часовой внутривенной инфузии НФГ (в дополнение к тромболитической терапии) или ограничиться введением стрептокиназы без антикоагулянтов [7].

Таким образом, с появлением многочисленных препаратов и усложнением стратегий ведения больных с ОКС выбор антикоагулянта прямого действия на догоспитальном этапе превращается в достаточно сложную задачу, когда следует учитывать не только потребности конкретного больного, но и особенности его последующего ведения в стационаре. Возможно, при недоступности такой информации и не слишком длительных сроках транспортировки без крайней необходимости (например, если не проводится тромболитическая терапия) от догоспитального введения антикоагулянта можно воздержаться [7].

Лечение отдельных осложнений обострения КБС

Кардиогенный шок. Наиболее эффективный способ спасения жизни больного — немедленная реваскуляризация миокарда (в зависимости от коронарной анатомии — ЧКВ или операция коронарного шунтирования) [3–5, 7, 8, 17]. Инвазивное вмешательство рекомендуют осуществлять как можно быстрее, однако временной интервал, при котором ожидается польза от инвазивного лечения, достаточно широк — до 36 ч после начала ИМ и 18 ч после появления признаков шока. Операция особенно показана, когда в основе шока лежат нарушения внутрисердечной гемодинамики — разрыв межжелудочковой перегородки или свободной стенки левого желудочка, выраженная митральная регургитация. При этом оправдан перевод больного из стационара, не обладающего возможностями инвазивного обследования и лечения, в надлежащим образом оборудованный медицинский центр, располагающий достаточно опытным персоналом. В случаях, когда нет возможности быстро приступить к процедурам реваскуляризации миокарда (в пределах 90 мин после прибытия бригады скорой медицинской помощи или самостоятельного обращения больного в стационар), больному с признаками сохраняющейся окклюзии коронарной артерии (стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ) следует предварительно ввести фибринолитик. Для устранения выраженной артериальной гипотензии необходимо устранить чрезмерную тахи­ или брадиаритмию (если возможно), обеспечить достаточное давление заполнения желудочков сердца (устранить гиповолемию), а если это не помогает — осуществлять внутривенную инфузию кардиотонических и/или вазопрессорных препаратов (добутамин, допамин, а при критической артериальной гипотензии — норэпинефрин или эпинефрин). Наиболее эффективный способ стабилизации гемодинамики — механическая поддержка кровообращения (внутриаортальная баллонная контрпульсация).

Отек легких. Наиболее эффективные способы борьбы с отеком легких — дыхательная поддержка, внутривенное введение морфина, нитратов (если нет выраженной артериальной гипотензии) и мочегонных препаратов [5, 7, 8]. При этом подчеркивают необходимость особой осторожности при выборе дозы петлевого диуретика, поскольку введение слишком высокой дозы больному, не имеющему задержки жидкости, способно спровоцировать гиповолемию с выраженным снижением АД [5]. Кроме того, ускоренное внутривенное введение фуросемида в дозах выше 1 мг/кг может спровоцировать вазоконстрикцию. Очевидно также, что необходимо срочно устранить тахи­ или брадиаритмию. Инотропную поддержку (добутамин) обсуждают при наличии артериальной гипотензии, а также в случаях, когда первоначальное лечение вазодилататорами и мочегонными оказалось недостаточно эффективным. По современным представлениям, ИАПФ не относятся к средствам неотложного лечение отека легких, однако титрование дозы препаратов этой группы (короткодействующего каптоприла) рекомендуют начать, как только станет очевидным, что гемодинамические показатели стабилизировались [5].

Так же как и кардиогенный шок, отек легких у больных с острой ишемией миокарда — показание к неотложной коронарной ангиографии и реваскуляризации миокарда.

Нарушения ритма сердца. Экстрасистолия, пробежки неустойчивой тахикардии, не приводящие к нарушению гемодинамики, в специальном лечении не нуждаются [3, 4, 7]. Их наличие — одно из оснований поддерживать уровень калия в крови выше 4 ммоль/л, магния выше 1 ммоль/л, а также использовать БАБ (если нет противопоказаний). Рецидивирование устойчивой желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков — показание к скорейшей коронарной ангиографии и реваскуляризации миокарда, если будут найдены соответствующие анатомические показания.

Средство выбора для устранения устойчивых пароксизмов суправентрикулярной, желудочковой тахиаритмии или брадиаритмии, сочетающихся с ишемией миокарда или острой сердечной недостаточностью, — электрическая кардиоверсия или электрическая кардиостимуляция соответственно. Ранее широко применявшийся лидокаин уступает позиции амиодарону — именно этот препарат рекомендуют использовать в качестве средства первого ряда для борьбы с рецидивирующими клинически значимыми суправентрикулярными и желудочковыми аритмиями, в том числе при сердечно­легочной реанимации у больных с фибрилляцией желудочков, которая не устраняется нанесением электрических разрядов [5, 18].

Заключение

Раннее (неотложное) лечение больных с обострением КБС требует не только постановки диагноза, выяснения показаний и противопоказаний к современным методам лекарственного и немедикаментозного лечения, устранения угрожающих жизни осложнений, но и учета подходов к дальнейшему ведению больных. Так, неверно выбранный профиль госпитализации (транспортировка больных, нуждающихся в срочном инвазивном лечении, в стационар, не располагающий такими возможностями) во многих случаях способствует неблагоприятному исходу. Прогнозирование сроков начала реперфузионного лечения после доставки больного в стационар крайне важно для решения вопроса о догоспитальном тромболизисе. Выбор на догоспитальном этапе препаратов для антитромботического лечения часто диктует необходимость продолжить их применение в стационаре. Поэтому врачи, оказывающие неотложную помощь, должны достаточно тесно взаимодействовать с лечебными учреждениями, в которых будет осуществляться дальнейшее лечение больных. В идеале желательно иметь согласованные схемы лечения, адаптированные для нужд конкретного больного с учетом доступных лекарственных средств и особенностей организации медицинской помощи.