Журнал «Медицина неотложных состояний» 1(26) 2010

Результаты лечения острого панкреатита остаются актуальной проблемой современной хирургии [2, 4, 7, 8]. Уровень общей и послеоперационной летальности, особенно у больных с тяжелыми фоновыми заболеваниями, достигает 10,6–21 % [1, 3]. Среди причин летальности одно из ведущих мест занимают эндотоксический шок, прогрессирующая полиорганная недостаточность на фоне абдоминального сепсиса и поздняя диагностика гнойно­септических парапанкреатических осложнений [5, 6, 9].

Цель исследования — определить эффективность использования внутрисосудистого ультрафиолетового облучения крови (ВУФОК), плазмафереза и метаболической терапии препаратом Актовегин в комплексном лечении синдрома эндогенной интоксикации и профилактике гнойно­септических осложнений при остром панкреатите.

Материалы и методы

Нами проведен анализ обследования и лечения 1830 больных острым панкреатитом. Все больные поступили со сроками давности заболевания от 2 ч до 7 сут. При первичном ультразвуковом исследовании оказалось, что интерстициальный (отечный) панкреатит выявлен у 1458 больных (79,67 %), острый деструктивный панкреатит — у 276 больных (15,08 %), у 96 человек (5,24 %) ультразвуковых признаков патологии поджелудочной железы не обнаружено. С целью выявления особенностей региональной гемодинамики 107 больным (5,84 %) проведены дуплексные и триплексные ультразвуковые исследования сосудов чревного ствола и его ветвей. Пункции и дренирования брюшной полости под УЗИ­контролем выполнены у 23 больных (1,25 %), из них у 5 больных (0,27 %) проведено интраоперационное ультразвуковое исследование. Тяжесть состояния пациентов оценивалась по шкале SAPS. Ультразвуковые исследования выполнены у 1630 больных в динамике от 2 до 9 раз.

Анализ дуплексного и триплексного сканирования у 43 больных (2,34 %), получавших Актовегин, позволил установить, что при панкреонекрозе в фазе токсемии увеличивается скорость кровотока во всех сосудах системы чревного ствола, в верхней брыжеечной артерии и в системе воротной вены в среднем в 1,5 раза и более. Сравнение гемодинамических показателей продемонстрировало, что наибольшая скорость кровотока наблюдается при геморрагическом и смешанном панкреонекрозе (выше в 2 раза и более), что свидетельствует о более выраженных нарушениях гемоциркуляции и токсемии при этих формах.

Увеличение кровотока в системе чревного ствола является отражением наступления периода реактивной гиперемии, который следует за периодом ишемии и направлен на поддержание гемоциркуляции в ишемизированных тканях. Сохранение высокой скорости кровотока, признаков эндовазальной компрессии в увеличенной поджелудочной железе указывает на текущий дегенеративный процесс в ней с распространением его на окружающую клетчатку и отсутствие положительной динамики от проводимого лечения.

Выполнено 1004 сеанса экстракорпоральной детоксикации: плазмафереза с плазмасорбцией, на курс 2–4 сеанса, всего 240 детоксицирующих перфузий. Метаболическую терапию Актовегином в раннем послеоперационном периоде получали 67 больных из этой группы. Актовегин — мощный антигипоксант, применяемый для лечения различных ишемических состояний и их последствий. Механизм действия препарата при остром панкреатите заключается в активации аэробного гликолиза за счет увеличения поступления в клетки и усиления утилизации ими глюкозы и кислорода. Это сопровождается активизацией ферментов цикла Кребса, ускорением распада лактата, уменьшением степени лактат­ацидоза, стимуляцией АТФ, улучшением лимфодренажной функции интерстиция, обмена веществ и жизнедеятельности панкреатоцита. Кроме того, применение Актовегина существенно уменьшает степень дезинтеграции иммунной системы. На фоне подобной терапии достигается нормализация показателей клеточного и гуморального звена иммунитета. Применение препарата в первую очередь обеспечивает сохранение активности опсоно­фагоцитарной системы.

Результаты исследования

После проведения курса ВУФОК в сочетании с внутривенным введением Актовегина по 800 мг/сут в анализах крови наблюдалось снижение лейкоцитоза и СОЭ в 1,5 раза, снижение количества палочкоядерных нейтрофилов, достоверное увеличение содержания эритроцитов и гемоглобина на 10–15 %, нарастание уровня иммуноглобулинов с нижней границы нормы в 1,5–2 раза. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) нормализовался в 77 % случаев в течение 5–7 дней, в то время как у пациентов группы сравнения — в 24 % случаев. Фиксировалось повышение фагоцитарной активности нейтрофилов на 19,5 %, В­лимфоцитов — на 13 %. Улучшалось микроциркуляторное насыщение артериальной крови на 10–15 %. Исследования показали, что по мере развития гнойно­воспалительного процесса показатели эндотоксемии возрастали даже после санации гнойного очага. На этом фоне у 70 % больных с сопутствующими заболеваниями создавались условия для развития субкомпенсированных и декомпенсированных органных и системных нарушений и в соответствии с этим формировались порочные круги возрастания степени эндотоксикоза. После 1­го сеанса плазмафереза происходило снижение ЛИИ с 3,6 ± 0,66 до 1,9 ± 0,1, после 2–3­го сеанса снижался показатель ВСММ с 0,41 до 0,26 усл.ед. Детоксикационный эффект оценивался и по биохимическим показателям: уже после 1­го сеанса уровень билирубина снижался на 50 %, АЛаТ, АСаТ — на 25–30 %. После 3­й, 4­й процедуры имелась тенденция к дальнейшему снижению этих показателей. Также в течение 2­го, 3­го сеансов снижались показатели креатинина и мочевины на 35–40 %. После проведения процедур перфузионной детоксикации коэффициент Т­хелперы/Т­супрессоры приближался к нормальным показателям, а в контрольной группе больных превышал норму в 5–6 раз. Также существенно снижался показатель ЦИК. В целом исследования показали, что плазмаферез обеспечивает снижение показателей эндотоксемии, ультрафиолетовое облучение собственно детоксицирующего действия не оказывает, но в комбинации с плазмаферезом и внутривенным введением Актовегина усиливает элиминацию токсичных компонентов за счет улучшения реологии и иммуностимулирующего эффекта.

Таким образом, применение ВУФОК и плазмафереза в сочетании с внутривенным введением Актовегина в комплексном лечении больных с острым тяжелым панкреатитом и его гнойно­септическими интраабдоминальными осложнениями значительно снижает степень эндогенной интоксикации, улучшает реологические и иммунологические показатели крови, стимулирует лимфодренажную функцию интерстиция парапанкреатической клетчатки.