Газета «Новости медицины и фармации» 10(326) 2010

Удосконалення організації і підвищення якості медичної допомоги, як і інтенсифікація праці лікарів поліклінік і стаціонарів, є актуальним завданням закладів охорони здоров''я. Уся їх діяльність повинна бути спрямована на покращення діагностики і лікування.

Відомо, що на якість лікування впливає багато факторів, зокрема рівень кваліфікації лікарів та медичних сестер, своєчасне й повне обстеження хворих, спадкоємність між етапами надання медичної допомоги, контроль за діяльністю медперсоналу, упровадження нових методів діагностики і лікування, суворе дотримання санітарно-протиепідемічного режиму, наявність функціональних обов''язків співробітників і суворе їх виконання, забезпечення медикаментами й медичним обладнанням, лікарняна естетика, дотримання вимог лікарняної етики і деонтології, позитивна мотивація медичних працівників і хворих та ін. (Б.Г. Веденко, А.П. Коляденко, 1983; Б.Г. Веденко, 1987; Б.Г. Веденко, 1990; В.Г. Даценко і співавт., 2009).

Не менш важливим у покращенні діагностично-лікувального процесу є його стандартизація (Б.Г. Веденко, А.П. Коляденко, 1991). Велике значення для стандартизації обстеження й лікування мають протоколи надання медичної допомоги, які почали більш активно впроваджуватись, особливо в останні роки.

Таким чином, стандартизація — встановлення єдиних обов''язкових норм і правил щодо величин вимірювання, методів діагностики та ін. сприяє покращенню якості медичного обслуговування, підвищенню уніфікації обстеження і лікування та його ефективності. Стандартизація є одним із важливих засобів впровадження нових медичних технологій.

При формуванні протоколів обстеження і лікування треба пам''ятати, що надмірна стандартизація їх призведе й до надмірного контролю. Вищий рівень медичної ієрархії буде прагнути вести своїх підлеглих буквально за руки, постійно збільшувати з цією метою потік нормативних актів і пунктів стандартизації. Для того щоб знати, що робиться внизу, їм прийдеться збільшити кількість систематичних перевірок та звітів.

Якщо підлеглим направляють дрібні вказівки і систематично їх контролюють, то в таких умовах вони не побачать ні своїх досягнень, ні своїх невдач — все йде на рахунок керівництва. Підлеглий, «засипаний» безліччю стандартів, не має бажання і можливості робити щось більше, ніж виконувати інструкції. Це менш відповідально. Навіщо міркувати і звертатись до логіки? Усе розписано в протоколах. Під час непередбаченого випадку він скаже: «Я не винний, я дотримувався стандартів».

Не повинно бути і надмірної жорсткості вказівок, яка часто спостерігається тоді, коли протоколи перевантажують обов''язковими деталями з метою охопити всі можливі життєві ситуації. Усе це веде до негативних наслідків, бо обмежує оперативну дію лікаря. Виконавцю залишається єдина можливість — діяти тільки згідно з вказівками.

З цього, імовірно, варто зробити висновок, що не можна ставити виконавця у таке положення, коли дрібні і жорсткі вказівки під час їх виконання будуть скеровувати його до вибору: або діяти відповідно до вказівок, або відповідно до логіки. У протоколах подібних альтернатив не повинно бути. Така ситуація вбиває інтерес до роботи, викликає почуття байдужості, якщо не повної відсутності бажання працювати за цими нормативами (A.O. Sartain, A.W. Boker, 1965).

До того ж у будь-який час лікар може стати «крайнім», якщо в протоколах надання медичної допомоги будуть зазначені дорогі імпортні фармакологічні препарати, яких у лікарні не буде у зв''язку з низьким рівнем державного фінансування української медицини, і він їх не призначить. Завжди повинен мати місце «принцип вільного маневру», який полягає в тому, що виконавці мають змогу застосувати творчу інтерпретацію залежно від меж, передбачених керівником.

Деякі прийняті раніше стандарти (протоколи надання медичної допомоги) потребують суттєвого вдосконалення й опрацювання у зв''язку з тим, що в них для лікування запропоновані дорогі імпортні фармацевтичні препарати з недоведеною ефективністю дії, які часто «проштовхуються» силами деяких зацікавлених вчених, чиновників від медицини і лікарів, які отримують за це той чи інший «відкат» (гроші, оплату різних поїздок, друкування книг, халати та інше). Як відмічає К.П. Воробьев (2009), більшість стандартів прийнята без погодження з фахівцями, лікарською громадськістю, без урахування вартості рекомендованих медикаментів, ефективності їх дії, пріоритету національного виробника. Норми, які там наводяться, вже застаріли. Відомо, що отримані 5–10 років тому знання без поновлення їх старіють і стають мало придатними до користування. У зв''язку з цим усі протоколи повинні періодично переглядатись і перероблятись.

На наш погляд, діагностично-лікувальні стандарти потрібно розробляти з більшим ухилом убік деталізації тих чи інших діагностичних вказівок.

По-друге, під час стандартизації методів лікування, особливо призначення фармакологічних препаратів, необхідно обмежуватись тільки зазначенням тієї чи іншої групи потрібних ліків (наприклад, препарати, що впливають на згортання крові; амінокислоти; ферменти і препарати з антиферментною активністю; антиаритмічні препарати; сечогінні засоби та ін.).

Ми вважаємо, що немає потреби занадто деталізувати призначення тих чи інших препаратів, їх дози, термін приймання, бо ці параметри індивідуальні й залежать від багатьох причин, які не можна передбачити в протоколах. Лікар повинен мати можливість подумати, що краще призначити з цієї групи і на який термін. У кожному конкретному випадку він може і має право мати «свій стандарт», інакше ми будемо виховувати роботів від медицини.

Під час опрацювання стандартів (протоколів) надання медичної допомоги, як це робиться в інших країнах, потрібно радити призначати ті чи інші препарати, що виробляються нашою фармацевтичною промисловістю (вже це дозволить їй розвиватись), а в крайньому випадку, за відсутності у нас цих препаратів, призначати імпортні з доведеною ефективністю.

Ще одне питання, яке ми хотіли б висвітлити: чи має право користувач протоколами на помилку?

J. Zieleniewski (1967) відзначає, що право зробити помилку без наміру є одним із важливих елементів доброї атмосфери спільної роботи у тому чи іншому закладі доти, доки ці помилки не переходять «нормальних меж». Працівник, який знає межі дозволеного йому ризику, може сміливо у цих рамках ризикувати.

М.R. Feinberg (1968) висловлюється так: «Якщо хочемо від когось якоїсь ініціативи і творчості, то повинні давати цій особі більше права на помилку, ніж іншим». Якщо ми не будемо цього робити, то будемо сковувати її ініціативу.

Ми вважаємо що вищенаведене повинно стосуватись тільки осіб, які розробляють протоколи (стандарти). Теорія визнання помилок наштовхує декого на помилкову думку, що мова йде про загальну амністію помилок. Позиція цілком інша — ліміт помилок повинен бути в межах кваліфікації гарного фахівця, якому пред''являються підвищені вимоги.

Що стосується лікарів, які користуються цими протоколами, то вони повинні суворо виконувати прийняті стандарти і не допускати помилок. Інакше, як сказав мудрець, «якщо дорога не веде до храму, то навіщо така дорога?»

Позитивним прикладом протоколу обстеження і лікування може бути протокол, рекомендований директором Департаменту організації та розвитку медичної допомоги Р.О. Моісеєнко.

Протокол надання медичної допомоги хлопчикам із затримкою статевого розвитку

Визначення: затримка статевого розвитку (ЗСР) діагностується, якщо поява провідних ознак статевого дозрівання у підлітка відстає від нормативних на 2 роки та більше.

Класифікація:
— конституційно-соматична ЗСР (синдром пізнього пубертату);
— синдром несправжньої адипозогенітальної дистрофії;
— мікропеніс або мікрогеніталізм;
— синдром неправильного пубертату.

Формулювання діагнозу:
— Затримка статевого розвитку — синдром пізнього пубертату.
— Ожиріння. Затримка статевого розвитку за типом несправжньої адипозогенітальної дистрофії.

Дослідження функції статевих залоз у хлопчиків

Діагностичні критерії:

А. Конституційно-соматогенна ЗСР (Pubertas tarda):
1. Сімейний анамнез, обтяжений щодо затримки статевого розвитку (не завжди).
2. Відсутність відхилень від норми при народженні.
3. Можлива затримка росту.
4. Можливе відставання кісткового віку від паспортного.
5. Відсутність патології на КТ або МРТ головного мозку.
6. Низькі рівні тестостерону, ЛГ та ФСГ у сироватці крові (допубертатний рівень).
7. Позитивна одноденна проба з ХГ за рівнем тестостерону крові (за відсутності можливості його визначення за рівнем 17-КС)
8. Підвищення рівня гонадотропінів у нічні години.

Б. Синдром несправжньої адипозогенітальної дистрофії:
1. Недорозвиненість вторинних статевих ознак на фоні вираженого ожиріння (за відсутності адипозогенітальної дистрофії).
2. Відсутність патології на КТ або МРТ головного мозку.
3. Низкі рівні тестостерону, ЛГ та ФСГ у сироватці крові (допубертатний рівень).
4. Позитивна одноденна проба з ХГ за рівнем тестостерону крові (за відсутності можливості визначення тестостерону за рівнем 17-КС у добовій сечі).
5. Підвищення рівня гонадотропінів у нічні години.

В. Мікропеніс або мікрогеніталізм:
1. Недорозвинутість статевого члена при задовільному розвитку яєчок.
2. Своєчасна поява вторинних статевих ознак.

Г. Синдром неправильного пубертату:
1. Порушення послідовності виникнення ознак статевого дозрівання, раніше ніж будь-яких пубертатних змін зовнішніх статевих органів.
2. Низький рівень тестостерону, ЛГ та ФСГ у сироватці крові (допубертатний рівень).
3. Позитивна одноденна проба з ХГ за рівнем тестостерону крові (за відсутності можливості визначення тестостерону за рівнем 17-КС у добовій сечі).

Лікування

Затримка статевого розвитку не потребує лікування препаратами статевих гормонів.

Лікування повинно бути комплексним, поетапним:
— повноцінне харчування;
— вітамінотерапія (Е, А, В1, В6, С) у віковому дозуванні, курсами;
— препарати цинку;
— при поєднанні із затримкою росту (ЗР) та наявності дефіциту маси тіла — анаболічні препарати (калію оротат, гліцерофосфат калію тощо);
— лікувальна фізкультура;
— фізіотерапія (точковий масаж біологічно активних точок при ЗР, загальний масаж, циркулярний душ, хвойні, морські, «перлинні» ванни тощо).

Лікування несправжньої адипозогенітальної дистрофії включає заходи, спрямовані на нормалізацію маси тіла (дивись лікування ожиріння).

Показання до госпіталізації в ендокринологічне відділення: проведення діагностичних проб при вперше виявленій хворобі.

Критерії ефективності лікування: нормалізація фізичного й статевого розвитку.

І насамкінець, широке впровадження протоколів обстеження і лікування, безумовно, підвищить якість надання медичної допомоги. Крім того, це буде сприяти виробленню «звички» удосконалювати свою роботу, робити все зразу і правильно. Якість — це справа кожного.