Газета «Новости медицины и фармации» 10(326) 2010

Основные открытия прошлого и позапрошлого столетия, такие как стерилизация (Луи Пастер), иммунизация (Эдвард Дженнер), получение антибиотиков (Александр Флеминг), расширили наше понимание эпидемиологии инфекционных болезней и продемонстрировали возможность управления многими из этих заболеваний. Однако сражение с возбудителями инфекции все еще продолжается, и единственная болезнь, успешно уничтоженная в мире, — это натуральная оспа.

Высокая иммиграция населения из стран третьего мира в промышленные страны привела к резкому увеличению количества лиц, страдающих инфекционными болезнями. В США после периода значительного снижения заболеваемости туберкулезом вновь отмечено ее заметное увеличение. Также резко возросло число болезней, передаваемых половым путем, — сифилиса, гонореи и хламидиоза.

В то время как человечеству удалось научиться управлять старыми эпидемиями, появились новые. Несмотря на улучшение условий жизни в экономически развитых странах, широкое применение прививки и наличие эффективных антибиотиков, инфекционные болезни все еще занимают значительное место в структуре заболеваемости и смертности человека и уступают первые места лишь болезням сердечно-сосудистой системы и злокачественным онкологическим заболеваниям. В развивающихся жарких странах из-за плохих санитарных условий жизни, недоедания инфекционные болезни убивают более 10 миллионов людей каждый год. Причины большинства смертных случаев среди детей — это инфекционные болезни органов дыхания, кишечника, вызванные вирусами и бактериями.

В XX веке на первый план по массовому распространению среди жителей планеты стали выходить вирусные инфекции. Необходимо отметить наличие продолжающейся пандемии человеческого вируса иммунодефицита (HIV), которая сопровождается разрушительными последствиями не только в Африке и Азии, но и в Европе и Северной Америке.

Вирусные инфекции представляют собой одну из многочисленных групп инфекционных заболеваний, разнообразных по клиническому течению и морфологии, обладающих высокой контагиозностью и способных вызывать эпидемии и пандемии.

18 марта 2009 года в Федеральном округе Мехико был зарегистрирован необычайно большой всплеск гриппоподобных заболеваний. До 21 апреля мексиканские власти объясняли этот всплеск «позднесезонным гриппом».

Однако после того как Центр по контролю и профилактике заболеваний Калифорнии поднял тревогу из-за двух независимых друг от друга случаев новых заболеваний свиным гриппом у двух детей, живущих в США в округах Сан-Диего и Империал, которые заболели 28 и 30 марта 2009 года, в Мексике в прямом эфире новостей было объявлено, что вспышка в Федеральном округе Мехико обусловлена новым штаммом «свиного гриппа». В некоторых СМИ первоначально его обозначали как «мексиканский свиной грипп», «мексиканка», «мексиканский грипп», «североамериканский грипп».

Штамм был необыкновенно заразным в Мексике, вызвав 81 подтвержденный случай смерти, в основном в Мехико, но также были сообщения о таких случаях в штатах Сан-Луис-Потоси, Идальго, Керетаро, Мехико (все — в центральной Мексике). Только в марте и апреле 2009 года было зарегистрировано более 1000 случаев с подозрением на свиной грипп в Мексике и юго-западных штатах США. Некоторые случаи в Мексике и США были подтверждены ВОЗ как «ранее неизвестные штаммы H1N1».

Отличительной чертой «мексиканского» гриппа было то, что жертвами заболевания в Мексике стали в основном взрослые люди от 25 до 45 лет. Министр здравоохранения Мексики Хосе Анхель Кордова 24 апреля заявил: «Мы принимаем меры в связи с новым вирусом гриппа, формирующим респираторную эпидемию, которая сегодня уже контролируема». 25 апреля 2009 года ВОЗ формально определила ситуацию как «опасность общественному здоровью международного масштаба» (англ. public health emergency of international concern), заметив, что сегодня не хватает знаний о «клинических свойствах, эпидемиологии и вирологии сообщенных случаев и соответствующих ответов».

Министерства здравоохранения по всему миру, а также Европейский центр профилактики и контроля над заболеваниями (ECDC), Агентство по охране здоровья Великобритании, Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), Агентство общественного здоровья Канады «выразили беспокойство из-за данной вспышки заболевания» и тщательно наблюдали и наблюдают за ситуацией.

27 апреля 2009 года ВОЗ повысила степень опасности до 4-го уровня, а уже 30 апреля на экстренном заседании уровень был повышен до 5-го.

3 мая 2009 года министр здравоохранения Мексики Хосе Анхель Кедрова заявил, что «пик эпидемии свиного гриппа пройден». Такое поспешное заявление было, безусловно, преждевременным, поскольку распространение свиного гриппа по планете продолжалось.

К 9 мая эпидемия уже достигла Японии, Индонезии и Австралии. К концу июня большинство стран Южного полушария, Северная Америка, Канада и Великобритания уже находились в эпицентре быстрого распространения вируса A/H1N1.

11 июня 2009 года Всемирная организация здравоохранения впервые более чем за 40 лет объявила о введении шестого, максимального уровня угрозы пандемии в связи со стремительным распространением гриппа A/H1N1 по миру.

Во многих странах аэропорты взяты под усиленное несение санитарной службы.

Официальное название, используемое в настоящее время ВОЗ для обозначения новой пандемии 2009 года, — «грипп А (H1N1)».

Авторы хотели беспристрастно продемонстрировать положительный и отрицательный опыт, накопленный человечеством за последние сто лет в борьбе с многочисленными эпидемиями и пандемиями гриппа A/H1N1 в XX и в XXI веке.

Сегодня, как и в прежние времена, во многих странах, вовлеченных и пока еще не вовлеченных в пандемию гриппа, звучат лозунги: «Все под контролем!», «Пик эпидемии уже пройден!», «Эпидемия не так страшна, как думали», «У нас достаточно и лекарственных средств, и через полгода будет сыворотка против вируса гриппа A/H1N1».

Но тем не менее пандемия в Южном полушарии, где сейчас зимний период, в Северной Америке, Канаде и в Великобритании, где в разгаре лето, не снижает своего бурного роста. ВОЗ успокаивает, что «смертность от гриппа A/H1N1 немногим более, чем от банального сезонного гриппа». Но только в богатой и благополучной Америке на сегодня погибло около полутора тысяч человек! И это лишь начало. Ведь следующий осенне-зимний сезон в Северном полушарии только начнется. Нельзя забывать, что пандемия печально знаменитого испанского гриппа (тоже грипп A/H1N1) начиналась весной 1918 года, как обычный сезонный грипп на Пиренейском полуострове, с низкой смертностью, и не вызывала никаких опасений. И только повторная вспышка осенью, спустя всего полгода, превратила ее в опустошительную пандемию, при которой во всем мире, по разным подсчетам, погибло от 50 до 100 миллионов человек! Что касается вопроса вакцинации, то к ней следует также подходить не с точки зрения коммерции, а с государственных позиций. Следует помнить, что вакцинация — это не панацея. Во время тяжелой эпидемии 1977 года, как отметил один из участников программы иммунизации Di Justo, «от вакцинации погибло больше американцев, чем от болезни» (после прививок против свиного гриппа погибло 500 человек в результате развития синдрома Гийена — Барре). Для развития иммунитета необходимо время, которого у нас уже нет. Полугодовой опыт пандемии гриппа A/H1N1 в Южном полушарии показал, что только скоординированные усилия всех государственных служб смогут если не предотвратить, то хотя бы снизить тяжелые последствия пандемии. Теперь очередь за Северным полушарием.

Центры контроля и профилактики заболеваний США (CDC) и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) уверены, что данная вспышка заболевания может привести к глобальному распространению вируса по следующим причинам.

Новая модификация. Данный вирус является новой модификацией вируса, против которого у человеческой популяции нет иммунитета, как природного, так и привитого вакцинацией.

Переносчики вируса. Вирус может передаваться от человека к человеку. Опрос инфицированных пациентов выявил, что они не подвергались прямому контакту со свиньями. Позже возможность передачи вируса между людьми подтвердилась. Для сравнения, например, в ходе последней серьезной вспышки вируса птичьего гриппа в 2006 г. было определено, что практически каждому случаю заболевания был причиной прямой контакт между человеком и птицей.

Распространение. Вирус вызвал серьезные заболевания и несколько смертей в Мексике. Заражены были преимущественно молодые, взрослые люди, что напоминает вирус испанского гриппа в 1918 г. Тяжелее всего болезнь протекает у детей, пожилых людей, а также у людей с ослабленной иммунной системой.

География. Вирус был обнаружен во множестве регионов мира (на 05.06.2009 — в 69 странах мира), что указывает на маловероятную локальность распространения, что, в свою очередь, усиливается инкубационным периодом и периодом распространения вируса.

Недостаток информации. То обстоятельство, что невозможно на данном этапе определить ни скорость распространения, ни эффективность существующих лекарственных средств, ни возможные мутации вируса, делает невозможным прогноз дальнейшего развития ситуации.

Другие мнения. Существуют мнения, что информация об эпидемиях гриппа необоснованно раздувается средствами массовой информации. Следует отметить, что, по данным ВОЗ, во всем мире ежегодно от обычного гриппа умирают несколько сот тысяч человек, в том числе в США 20–30 тысяч, тогда как количество подтвержденных смертей от новой разновидности гриппа не превышает смертность от «сезонного» гриппа.

По обновленным данным и состоянию на август 2009 года, грипп А/Калифорния обладает меньшей летальностью, чем предполагалось вначале, однако он гораздо быстрее распространяется.

До работ Луи Пастера истинная причина инфекционных заболеваний оставалась за пределами человеческого понимания, в начале прошлого века описание бактериального возбудителя могло занимать годы, а о детальном анализе вирусов даже речи не шло. На то, чтобы сфотографировать вирионы ВИЧ, у Люка Монтанье ушло несколько месяцев напряженной работы. Опыт вирусологов, технологический прогресс и международное сотрудничество дают о себе знать — детализация ситуации со свиным гриппом (он же мексиканский, он же калифорнийский) заняла несколько недель.

На данный момент известны морфологические особенности строения вирионов, их серологическая характеристика, полностью прочитан геном штамма и даже рассчитан его эпидемиологический потенциал.

В одном из ведущих научных журналов мира «Science» уже появилась статья с расчетом пандемической угрозы, основывающемся на данных, собранных по всему миру к 5 мая.

По мнению авторов, Нила Фергюсона из Императорского колледжа Лондона и его коллег, опасения ВОЗ, поднявшей уровень пандемической угрозы до 5 баллов, и внимание СМИ к этой проблеме вполне обоснованны — в Северном полушарии калифорнийский штамм вполне может достигнуть масштабов пандемии осенью следующего года, по крайней мере сейчас характер распространения А/Калифорния/04/09 совпадает с предыдущими пандемиями. Зато в отличие от предыдущих известных эпидемий и пандемий — русского штамма 1889–90 годов, «испанки» начала прошлого века и гонконгского 1968–69 годов — новый штамм обладает куда меньшей летальностью, вероятность гибели при заражении, по новым оценкам, от 0,4 до 1,3 %. Эти данные, хотя и превышают параметры традиционного, сезонного гриппа и сравнимы с азиатской пандемией 1957–58 годов, значительно уступают той же «испанке» (около 10 %), правда, в данном случае трудно оценить дополнительный вклад современных методов лечения и диагностики. Однако уже переболевших новым гриппом, по данным эпидемиологов, гораздо больше — только в Мексике от 6 до 32 тысяч человек, а это 14–73 удвоений штамма с момента появления его в человеческой популяции. Расчеты Фергюсона совпали с данными генетиков — по мнению и тех, и других, первые случаи инфицирования людей именно штаммом А/Калифорния/04/09 относятся к февралю этого года, к небольшому городу Ла Глория в мексиканском штате Веракруз.

На примере населения города Фергюсон продемонстрировал, что восприимчивость к вирусу существенно зависит от возраста — наиболее подверженными новому штамму оказались дети до 15 лет, на их долю пришлось 69 % всех случаев. С одной стороны, это может объясняться наличием у взрослых приобретенного иммунитета к подобному штамму (несмотря на большую изменчивость вируса гриппа, штаммы серотипа А, в том числе H1N1, регулярно вызывают сезонные инфекции, а потому в крови взрослых могут циркулировать клетки памяти, которые могут справиться и с новой инфекцией). Вторая возможная причина — не окончательно сформированный иммунитет детей с более тесными контактами со сверстниками в школе и на улице. Обе версии остаются пока в рамках гипотез, причем подтвердить их вряд ли удастся — генетический анализ свидетельствует не в пользу перекрестной резистентности, но окончательный вывод об эффективности уже проводившейся вакцинации по поводу сезонных штаммов можно сделать только после испытаний на животных. Основной повод для беспокойства представляет достаточно высокая вероятность передачи вируса при контакте — базовый уровень репродуктивности составляет 1,2–1,6, при 1,2 для сезонного гриппа и 2 для «испанки». Значит, на каждого заболевшего стоит ожидать от 1,2 до 1,6 новых случаев, то есть до того момента, как в роль вступят внешние факторы, «свиной грипп» продолжит распространение не только по Северо-Американскому континенту, но и по планете. В роли таких внешних факторов может выступить массовая вакцинация, сама вакцина пока находится на стадии разработки. Второй, не менее важный фактор — климатические условия, ведь вирусы гриппа лучше передаются при прохладной и влажной погоде. И несмотря на то, что подобных данных по этому штамму пока нет, ученые не сомневаются, что летом можно ждать небольшого спада.

Но не стоит забывать и об истории: первые вспышки «испанки» пришлись именно на весну, но основная пандемия началась осенью. Географические барьеры в наше время практически утратили свою значимость — любой перелет занимает меньше суток, а носитель становится «заразным» еще на стадии инкубационного периода, то есть когда основные симптомы еще не проявились. А вот про дополнительные искусственные барьеры забывать не стоит — маска и правила личной гигиены в условиях эпидемии могут стоить если и не жизни, то двух недель активного рабочего времени, и то в условиях отсутствия осложнений. Все эти параметры учитываются в стандартных статистических моделях, которые и привели Фергюсона к неутешительному выводу: в том случае, если «мексиканский» грипп вернется осенью, до 30 % населения могут оказаться инфицированными. Для сравнения: каждый год от сезонного гриппа страдает до 10 % популяции, а летальность сезонных штаммов — десятые и сотые доли процентов. Благодаря наступившему лету в ближайшие месяцы вспышки ждать не стоит, а вот поздняя осень и зима грозят вполне масштабной пандемией, хотя и не с такой высокой смертностью, как предполагалось две-три недели назад: по старым оценкам — 2,5 %, по новым — 0,4–1,3 %.

Еще 11 июня Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) впервые более чем за 40 лет официально объявила о введении шестого, максимального уровня угрозы пандемии. 30 июля помощник генерального директора ВОЗ Кэйдзи Фукуда заявил, что вирусом свиного гриппа A/H1N1 за год может заразиться более трети населения Земли. При этом ВОЗ не перестраховывается — инфекция распространяется по планете в четыре раза быстрее, чем во время предыдущих пандемий гриппа. Очевидно, грядущая сезонная вспышка действительно будет иметь огромные масштабы.

Скептики говорят, что свиной грипп ничуть не опаснее обычного, и паника вокруг него создается сознательно. Однако смертность от A/H1N1 значительно выше и продолжает расти: 17 июня — 35 928 случаев заболевания и 163 случая с летальным исходом, 30 июля — 168 895 и 1012, 6 августа — 199 034 и 1444, 16 августа — 227 539 и 2045. В целом смертность достигла 1 % (во время эпидемии «испанки» — 5 %).

Существует мнение, что от «испанки» (тот же вид вируса — H1N1) умирали не в результате осложнений, скажем пневмонии, как от обычного сезонного гриппа, а из-за слишком сильной реакции собственной иммунной системы организма. Температура подскакивала до 40 °С и выше и стабильно держалась, сердечно-сосудистая система не выдерживала, либо наблюдалось кровоизлияние в мозг.

С нынешним свиным гриппом та же картина — очень высокая, ничем не сбиваемая температура.

По данным экспертов, обычно от гриппа умирают старики или младенцы, но сейчас в группу риска попали молодые и здоровые. Причем в подав­ляющем большинстве случаев симптомы заболевания выражены слабо, поэтому зачастую больные даже не подозревают, насколько серьезным заболеванием они заражены, и продолжают распространять его.

Более половины погибших от свиного гриппа были молодыми людьми. Таковы результаты первой оценки демографических последствий пандемии гриппа A(H1N1), проведенной одним из подразделений Европейского центра по профилактике и контролю болезней, сообщает агентство France Presse.

Вопреки широко распространенному мнению, дети и пожилые люди не входят в число самых уязвимых. 51 % смертей от нового гриппа зарегистрирован в возрастной группе от 20 до 49 лет. Только 12 % умерших находились в возрасте 60 лет и старше.

Эти показатели резко отличаются от статистических данных по обычному гриппу. Более 90 % смертей от сезонного гриппа, который уносит от 250 до 500 тысяч жизней в год, по данным ВОЗ, приходится на людей старше 65 лет. Ученые предположили, что старики более устойчивы к новой инфекции из-за длительной борьбы с другими разновидностями гриппа в течение жизни.

Предыдущие исследования показали, что лица, родившиеся до 1957 года, почти наверняка больше подвержены сезонным вспышкам гриппа A(H1N1), вызванного вирусами, произошедшими от штамма, который стал причиной страшной пандемии 1918 года, убившей около 40 миллионов человек.

Анализ смертных случаев от нового вируса A(H1N1) в 28 странах, имевших место до середины июля, также показал, что сахарный диабет и ожирение значительно повышают вероятность летального исхода.

Как сообщалось ранее, число смертей от так называемого свиного гриппа (грипп A/H1N1) ближайшей осенью и зимой может достигнуть в США 90 тысяч.

Руководители CDC (США) при анализе заболеваемости свиным гриппом в Чикаго с апреля по июль отметили, что дети в возрастной группе от 5 до 14 лет заболевали в 14 раз чаще, чем при сезонном гриппе. Так, при сезонном гриппе на 100 000 человек обычно заболевают в среднем 147 детей, а при свином гриппе 2009 года эта цифра составила 1557 подтвержденных случаев. Аналогичная ситуация отмечена и в Новой Зеландии.

Еще одна неприятная особенность нынешнего вируса свиного гриппа — необычно высокая частота мутаций, которая, по мнению экспертов, «никак не желает стабилизироваться». «Как правило, за вспышкой нового гриппа следует рост частоты мутаций и быстрый спад, когда грипп «приживается» в популяции. Рост частоты мутаций A/H1N1 зарегистрирован, а спада пока не заметно — но, возможно, он еще не вышел на стадию стабилизации. Кстати, кое-кто из маргиналов утверждает, что высокая частота мутаций свиного гриппа доказывает его искусственное происхождение», — отмечает эксперт.

Так или иначе, с момента появления грипп уже пять раз мутировал — и это очень тревожный симптом («испанка» в первые месяцы не была особо смертельной или заразной, но, мутировав, этот вирус унес миллионы жизней). Кроме того, одна из мутаций A/H1N1 имеет весьма неприятные свойства: 29 июня национальное бюро здравоохранения Дании объявило, что наиболее распространенный противовирусный препарат — «Тамифлю» — оказался малоэффективным при лечении свиного гриппа у одного из пациентов. Затем в разных странах был отмечен ряд аналогичных случаев течения свиного гриппа. Хотя распространения устойчивого к «Тами­флю» штамма в этих случаях удалось избежать, устойчивый к этому препарату штамм сезонного гриппа H1N1, появившийся в прошлом году, распространился очень широко.

Изменчивость вируса гриппа приводит к тому, что вакцины быстро устаревают — именно поэтому происходят сезонные эпидемии. Не исключено, что появление новых форм А/H1N1 нивелирует эффект от вакцинации и свиной грипп станет циркулировать в популяции постоянно. Несмотря на то что A/H1N1 — явно не «черная смерть», последствия его пандемии будут огромны. Между тем, столкнувшись с серьезным вызовом, фарм­индустрия начала пробуксовывать. Предполагалось начать вакцинацию уже в сентябре, однако производители вакцины постоянно сдвигали сроки. Кроме того, по оценке главы ВОЗ Маргарет Чань, существующие мощности по производству фармпрепаратов явно недостаточны для полноценной борьбы с пандемией, поэтому необходимо активно использовать новые технологии.

В последнее время ситуацию с вакциной все же удалось переломить: в августе сразу несколько западных фармацевтических компаний заявили о начале испытаний вакцин против свиного гриппа. Китай завершил клинические испытания, а американская Baxter и швейцарская Novartis начали продажу вакцины еще до окончания клинических испытаний, причем с одобрения ВОЗ. Компании ссылаются на опыт по борьбе с сезонным гриппом и отработанность технологий, а также на результаты испытаний «макетных» вакцин. Проблема в том, что «макетная» вакцина отнюдь не тождественна той, которой будут прививать от свиного гриппа. Не исключено, что неиспытанные образцы на практике могут оказаться малоэффективными.

Еще больше сомнений возникает по поводу безопасности. «То, что нам предлагают сделать, можно назвать проведением массового опыта над населением Германии», — заявил изданию «Der Spigel» врач Вольфганг Беккер-Брюзер. A «Daily Mail» недавно опубликовала статью, в которой рассказывалось о письме от правительственного агентства здравоохранения ряда врачей-невропатологов. Речь идет о том, что новая вакцина потенциально может привести к развитию синдрома Гийена — Барре, как было при вакцинации 1976 года в США. Этот синдром приводит к воспалению и повреждению нервных волокон, что вызывает мышечные боли и даже паралич (который в 15 % случаев не проходит полностью даже при лечении). В тяжелых случаях страдают дыхательная мускулатура или сердечная мышца, поэтому смертность от синдрома Гийена-Барре достигает 5 %, то есть превышает смертность от свиного гриппа в настоящее время. Информацию, оказавшуюся в распоряжении журналистов, подтверждают и научные статьи, опубликованные в начале августа в журнале «The Journal of Infectious Disease». Пока речь идет только о потенциальной угрозе, однако это уже создает достаточно поводов для беспокойства.

Кроме того, для ускоренного получения вакцины Baxter использовала новые и весьма неоднозначные методы. Вакцину в Baxter вырабатывают в клеточной культуре. Обычно вирус растят в куриных яйцах (а точнее — в эмбрионах), а затем убивают и используют как вакцину. В клеточной культуре хорошо то, что не надо миллионов оплодотворенных куриных яиц (которые стоят больше, чем клетки, да еще вакцину потом надо чистить от куриных белков), но выход вируса, как правило, намного меньше. Сначала не удавалось получить больше одного поколения вируса (то есть вирус, вышедший из зараженных клеток, не мог заразить другие клетки в той же культуре). Сейчас для увеличения эффективности используются дополнительные методы. Теоретически метод должен быть дешевле и надежнее, если не смешивать в одной культуре два вируса и не использовать в качестве вакцины живые и вирулентные вирусы. Однако филиал Baxter поставил одному из субконтракторов в Чехии продукт, содержащий и обычный сезонный грипп (H3N2), и живые вирусы H5N1 (птичьего гриппа). Один из экспертов прокомментировал:

«В качестве одной из клинических проверок «вакцину» вкололи хорькам, хорьки, естественно, погибли (от сезонного человеческого гриппа или птичьего H5N1 они помирать не должны), и теперь на Baxter льется грязь.

При смешивании человеческого и птичьего гриппов можно не спасти мир от пандемии, а, напротив, его угробить, получив в результате какой-нибудь гибрид с генами обоих штаммов (так, сезонный грипп передается намного легче птичьего, зато птичий более летален — что образуется в результате смешивания, догадаться нетрудно). В принципе, живой вирус может использоваться как вакцина в «ослабленной» форме (как правило, гибрид «слабого» вируса и вируса, против которого направлена вакцина), но у Baxter ни о какой ослабленности вируса речи не шло». Таким образом, продолжила эксперт, в ходе чешской эпопеи возникла вполне реальная угроза «техногенного» скрещивания птичьего гриппа с вирусом, способным передаваться от человека к человеку. Между тем такой «альянс» является ночным кошмаром большинства экспертов. При этом особые опасения вызывает именно возможность скрещивания птичьего гриппа со свиным. Напомним, птичий грипп, H5N1, отличается очень высокой смертностью — до 50 %, свиной — высокой степенью передачи вируса. Если каким-то образом «птичья» смертность соединится со скоростью распространения свиного гриппа, последствия могут быть катастрофическими.

Из книги В.Н. Казакова и В.Г. Шлопова «Грипп А (H1N1) 2009,
«свиной грипп»: пандемия»