Газета «Новости медицины и фармации» 10(326) 2010

На современном этапе развития медицины большое внимание уделяется таким важным факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и ИБС, как артериальная гипертензия, ожирение, гиперхолестеринемия, курение и сахарный диабет. Оценка роли каждого конкретного фактора в развитии осложнений ИБС проводилась в недавно завершившемся международном исследовании INTERHEART, целью которого было изучение связи острого коронарного синдрома и 9 факторов риска (дислипидемия, курение, артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет, стресс/депрессия, употребление алкоголя, потребление овощей и фруктов и физическая активность). Установлено, что вне зависимости от национальности, социально-этнических условий и пола в развитии острого инфаркта миокарда дислипидемия занимает первое место среди всех факторов риска.

В связи с этим адекватное лечение дислипидемий может влиять на темпы развития атеросклеротического процесса и, следовательно, снижать риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений.

Эволюция терапевтических подходов, направленных на нормализацию липидного профиля, привела к активному внедрению в клиническую практику статинов — конкурентных ингибиторов 3-гидрокси-3-метилглутарил-Коэнзим-А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы) — фермента, катализирующего синтез эндогенного холестерина (ХС) в печени и в дистальных отделах тонкой кишки. В результате снижения внутриклеточного содержания ХС печеночная клетка увеличивает количество мембранных рецепторов к липопротеидам низкой плотности (ЛПНП) на своей поверхности; последние распознают, связывают и выводят из кровотока атерогенные частицы ЛПНП, таким образом снижая концентрацию ХС в крови (А.Н. Беловол, 2008).

Высокая клиническая эффективность статинов объясняется также тем, что кроме воздействия на уровень липидов и липопротеинов крови статины обладают широким спектром плейотропных эффектов (И.И. Садовникова, А.В. Струтынский, 2008).

Получены данные об улучшении на фоне приема ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы функции эндотелия, снижении уровня С-реактивного белка, количества макрофагов и секреции ими металлопротеиназ и тканевого фактора, подавлении накопления эфиров ХС в макрофагах и образования пенистых клеток, влиянии на пролиферацию гладкомышечных клеток, на тромбообразование вследствие снижения активности ингибитора тканевого активатора плазминогена и размера тромба (Н.М. Мамедов, 2007).

Такие дополнительные свойства статинов, не связанные с их гиполипидемическим эффектом, в первую очередь имеют кардио- и ангиопротективный характер при атеросклерозе и ИБС. Кроме того, статины оказывают многочисленные кардиоангиопротективные эффекты не только при атеросклерозе и ИБС. Они могут снижать уровень артериального давления (АД) при артериальной гипертензии (K. Ferrier, M. Muhlmann, J. Baganet и соавт., 2002), вызывать регресс гипертрофии левого желудочка различного генеза, включая гипертрофическую кардиомиопатию, предотвращают желудочковую тахикардию при злокачественных аритмиях у больных с имплантированным дефибриллятором (J. De Sutter, R. Tavernier, M. De Bayezere и соавт., 2000), уменьшают кальциноз аортального кольца (S. Achenbach, D. Ropers, K. Pahle et al., 2002; W.J. Paulus, 2001; D. Shavele, J. Tokasu, M.J. Budoff и соавт., 2002).

В 1994 г. были опубликованы результаты первого плацебо-контролируемого исследования 4S, которое продемонстрировало эффективность симвастатина во вторичной профилактике ИБС. Показано, что лечение симвастатином (в дозе 20–40 мг/сут) сопровождалось снижением уровня ХС ЛПНП в среднем на 35 % при одновременном уменьшении общей смертности на 30 % и риска основных коронарных событий на 34 %.

Тем не менее статины, в том числе и симвастатин, недостаточно широко используются в клинической практике.

Цель нашего исследования — изучить антиишемические эффекты, липидо­снижающую активность симвастатина

(Вабадина) и его влияние на уровень артериального давления, активность фибринолитической системы и толерантность к физическим нагрузкам у пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью и гиперхолестеринемией.

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 30 пациентов (19 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 48 лет до 81 года (64,5 ± 5,5 года), у которых ранее была верифицирована стенокардия напряжения I–IV ФК (по классификации ВОЗ в модификации ВКНЦ, 1984) в сочетании с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью I–III ФК по классификации NYHA. Перед началом исследования артериальная гипертензия была контролируемой у 5 пациентов (17 %), недостаточно контролируемой у 19 пациентов (63 %) и неконтролируемой у 6 пациентов (20 %).

У всех больных лабораторно регистрировалась гиперхолестеринемия.

Критерии исключения из исследования:
— заболевания печени, сопровождающиеся стойким повышением трансаминаз более 2 норм;
— инфаркт миокарда в анамнезе сроком до 6 месяцев;
— наличие миастении и других поражений мышечной системы;
— сахарный диабет;
— прием любых гиполипидемических препаратов за 3 месяца до исследования.

Все пациенты заполняли специально разработанную анкету, а также были обследованы общеклиническими методами (объективное обследование, лабораторные анализы, регистрация ЭКГ в 12 отведениях). Для оценки функционального класса СН всем больным проводился тест определения толерантности к физической нагрузке с 6-минутной ходьбой.

Для изучения липидного профиля брали кровь из локтевой вены, анализ проводился в сертифицированной лаборатории. В крови определяли показатели: ОХС, ХС ЛПВП, ТГ.

Содержание ХС ЛПНП рассчитывали по формуле Фридвальда:

ХС ЛПНП = ОХС – ХС ЛПВП – ТГ/2,2 (ммоль/л).

Коэффициент атерогенности рассчитывали по формуле:

КА = ХС ЛПНП/ХС ЛПВП.

Безопасность проводимого лечения оценивали путем определения уровня трансаминаз и билирубина в крови. Влияние симвастатина на свертывающую систему крови оценивали путем определения уровня общего фибриногена в крови.

Результаты и обсуждение

Все пациенты успешно завершили исследование согласно протоколу. Динамика показателей липидного спектра крови представлена в табл. 2.

Снижение повышенного уровня ХС ЛПНП и улучшение показателей других фракций липидов крови являются приоритетными во вторичной профилактике ИБС. В связи с этим патогенетически обоснованным считается назначение статинов пациентам с ИБС.

В рандомизированных исследованиях убедительно подтверждены эффективность и безопасность статинов. У больных с несемейной гиперхолестеринемией симвастатин снижает уровень общего ХС на 23–37 % и ХС ЛПНП на 27–48 % в зависимости от суточной дозы, причем каждое удвоение дозы снижает дополнительно уровень ХС ЛПНП на 6–7 % (так называемое правило шестерки).

В нашем исследовании наблюдалось снижение уровня общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности на 23,4 % (Р < 0,01) и 23,7 % (Р < 0,01) соответственно уже через 4 недели применения Вабадина в дозе 20 мг в сутки. Также отмечено снижение уровня триглицеридов на 11,7 % (Р < 0,001).

ХС ЛПВП является единственным антиатерогенным липопротеидом. Его антиатерогенная активность обусловлена способностью удалять ХС из периферических тканей и транспортировать его в печень.

В состав белкового компонента ЛПВП входит наибольшее количество аполипопротеидов, что, несомненно, свидетельствует о существенном влиянии последних не только на обратный транспорт избытка ХС из периферических клеток, но и на взаимодействие с рецепторами и ферментами, принимающими участие во многих аспектах нормального функционирования стенки сосуда. Клинические исследования подтвердили, что ХС ЛПВП обладает противовоспалительной активностью и способствует коррекции поврежденной функции эндотелия благодаря стимуляции продукции оксида азота стенкой сосуда и подавлению эндотелиального апоптоза. Кроме того, ХС ЛПВП обладает антиоксидантной активностью, обусловленной свойствами апоАI и апоАII, и ингибирует модификацию ХС ЛПНП.

В нашем исследовании под влиянием терапии симвастатином (Вабадином) в течение 4 нед. наблюдалось повышение уровней ХС ЛПВП на 16 % (Р < 0,05) от исходных значений.

В ранее проведенных исследованиях отмечено, что статины способны влиять на нарушенную функцию артериального эндотелия. Коррекция эндотелиальной дисфункции статинами осуществляется, с одной стороны, непрямым способом через нормализацию липидного спектра крови, с другой стороны — посредством прямого воздействия на эндотелий (независимо от влияния на липидный спектр крови). В клиническом исследовании показано, что через один месяц терапии симвастатином малыми дозами наблюдались признаки улучшения функции эндотелия по результатам исследования кровотока в сосудах предплечья в ответ на введение ацетилхолина.

Кроме того, продемонстрировано антиишемическое действие симвастатина. Так, M. de Divitiis и соавт. показали, что у больных со стабильной стенокардией и незначительной или умеренной гиперхолестеринемией, получавших симвастатин в течение 12 нед., наблюдалось значительное снижение выраженности ишемии миокарда при физической нагрузке по сравнению с больными, получавшими плацебо. В другом исследовании у пациентов со стабильной стенокардией напряжения I–II класса тяжести по Канадской классификации, получавших симвастатин в дозе 20 мг/сут в течение 6 мес., наблюдалось улучшение коронарного кровообращения, о чем свидетельствовали достоверное увеличение коронарного кровотока и снижение периферического коронарного сопротивления.

В нашем исследовании одновременно с гиполипидемическим эффектом Вабадина отмечена также положительная динамика течения коронарной недостаточности (табл. 3).

Через 4 нед. Терапии Вабадином частота приступов стенокардии уменьшилась на 52,4 % (Р < 0,05) с одновременным снижением на 68,1 % потребности в нитроглицерине (Р < 0,05). Улучшению клинического состояния пациентов сопутствовало увеличение толерантности к физической нагрузке на 43,6 % (Р < 0,05) по данным теста с 6-минутной ходьбой, а также снижение артериального давления на 14,4 % (Р < 0,05).

Фибриноген является независимым и мощным предиктором сосудистых событий. В ряде исследований не было отмечено существенных изменений фибриногена при лечении симвастатином. Другие клинические исследования продемонстрировали, что симвастатин (10–20 мг/сут) существенно снижал концентрацию фибриногена у пациентов с первичной гиперхолестеринемией, что имеет важное значение в предупреждении развития тромботических осложнений. Исследователи отметили, что у пациентов с ИБС даже кратковременная терапия симвастатином (20 мг) в течение четырех недель приводила к существенному уменьшению концентрации фибриногена и улучшению клинического течения стенокардии.

В нашем исследовании наблюдалась тенденция к снижению фибриногена в крови.

Остается актуальной проблема без­опасности и переносимости применения статинов, так как пациенты часто имеют сопутствующие заболевания, в том числе и поражение гепатобилиарной системы.

Отсутствие повышения уровня трансаминаз в нашем исследовании у пациентов свидетельствует о хорошей переносимости и безопасности Вабадина.

Таким образом, лечение Вабадином у пациентов со стабильной стенокардией напряжения I–IV функционального класса в сочетании с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью и гиперхолестеринемией приводило к благоприятным изменениям липидного профиля и клиническому улучшению течения ИБС. Этому соответствовал хороший профиль безопасности и переносимости. Снижение уровня ХС в крови с помощью статинов, в частности Вабадина, способствует замедлению процесса развития атеросклероза и предупреждению возникновения его осложнений, что позволяет улучшить прогноз заболевания и снизить риск смерти.

Учитывая все вышеизложенное, а также понимая, что терапия, направленная на коррекцию гиперхолестеринемии, должна быть длительной, практически пожизненной, на первый план выступает вопрос, касающийся финансовой возможности пациентов годами принимать дорогостоящие препараты. На сегодняшний день на фармацевтическом рынке Украины представлено большое количество качественных генерических препаратов, полностью соответствующих требованиям GMP. Среди них предпочтение отдается препаратам, которые имеют оптимальное соотношение качество/цена. Своевременным и целесообразным было появление недорогого европейского симвастатина — препарата Вабадин производства компании «Берлин Хеми».

Выводы

1. Под влиянием терапии симвастатином (Вабадином) в дозе 20 мг в сутки в течение короткого промежутка времени (4 нед.) средний уровень липидов достоверно снижался: общего холестерина — на 23,4 %, холестерина липопротеидов низкой плотности — на 23,7 %, триглицеридов — на 11,7 %, при одновременном повышении уровня холестерина липопротеидов высокой плотности на 16 %.

2. Дополнительное назначение симвастатина (Вабадина) пациентам со стабильной стенокардией напряжения I–IV функционального класса в сочетании с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью и гиперхолестеринемией приводит к улучшению клинического течения заболевания, снижению артериального давления, увеличению толерантности к физической нагрузке.

3. У пациентов со стабильной стенокардией напряжения I–IV функционального класса в сочетании с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью и гиперхолестеринемией терапия симвастатином (Вабадином) в течение

4 нед. имела липидоснижающий эффект, наблюдалась тенденция к снижению уровня фибриногена в крови. Лечение симвастатином (Вабадином) характеризовалось хорошей переносимостью.