Газета «Новости медицины и фармации» 10(326) 2010

І. Використання методів контрацепції у Сполучених Штатах Америки

Дані опитувань, проведених у масштабах країни в 1982, 1985 і 1995 роках, містять корисну інформацію щодо вибору методів контрацепції американськими жінками [1]. Отримані результати свідчать про те, що загалом поширеність користування протизаплідними засобами серед жінок репродуктивного віку (15–44 роки) зросла з 56 до 64 %. Серед сексуально активних жінок, які не бажали завагітніти, тільки 5 % не вдавалися до контрацепції [1]. Однак викликає стурбованість те, що 30 % користувачок застосовують методи контрацепції, для яких при «типовому» користуванні характерний високий відсоток невдач. Оскільки значна частина сексуально активних жінок у США використовують недостатньо ефективні методи контрацепції, у країні спостерігається висока частота випадків небажаної вагітності, а отже, й не зумовлених медичними показаннями абортів, — тоді як у Західній Європі й у Канаді відповідні показники істотно менші. Небажана вагітність — нібито свого роду «ендемічне захворювання» в Сполучених Штатах, де, наприклад, у 1994 році небажаними були майже половина (49 %) з 5,4 млн вагітностей.

У період з 1988 до 1995 року частка користувачок пероральних контра цептивів зменшилася з 31 до 27 %, тоді як застосування презервативів зросло з 15 до 20 %. Особливо помітно — з 75 до 32 % — зменшилося використання протизаплідних пігулок серед чорношкірих жінок віком до 25 років. Серед жінок віком 35–39 років поширилося вживання пероральних контрацептивів, у віковій групі 40–44-річних воно збільшилося в шість разів. Показники користування презервативами серед чорношкі рих та іспаномовних жінок зросли більше, ніж серед білих. У 1995 році поширеність користування презервативами становила 20 % і була практично однаковою в усіх трьох групах (табл. 1).

Іспаномовні жінки стали менше довіряти внутрішньоматковим протизаплідним засобам (ВМЗ), а білі жінки з вищою або середньою спеціальною освітою — піхвовим діафрагмам і шийковим ковпачкам. Зниження популярності пероральних контрацептивів, діафрагм і ковпачків, а також збільшення частки тих, хто віддає перевагу презервативам, може відбивати дедалі поширенішу серед пар репродуктивного віку стурбованість стосовно ВІЛ та інших хвороб, що передаються статевим шляхом. Загалом у 1995 році показник використання методів контра цепції досяг найвищого рівня за всі часи — 64,2 %. Порівняно з 1988 роком частка жінок, які користувалися ними, зросла в усіх вікових групах серед іспаномовних, білих і чорно шкірих жінок (табл. 2) [1].

На вибір методу контрацепції впливають вік, родинний стан, освіта, дохід, наміри щодо збереження фертильності. У 1995 році жінки віком до 30 років, які ніколи не були в шлюбі, з освітою на рівні одного- двох років навчання у вищому або середньому спеціальному навчальному закладі, користувалися переважно протизаплідними пігулками, тоді як жінки, що вже були заміжні, на четвертому-п''ятому десятку життя зазвичай обирали стерилізацію шляхом перев''язки маткових труб. Реагуючи на дедалі більшу стурбованість хворобами, що передаються статевим шляхом, майже 8 % жінок використовують два методи, один з яких — презерватив [1].

II. Ефективність контрацепції

Показник «ефективність тривалого користування» відбиває результативність методу впродовж досить великого проміжку часу, визначену з застосуванням статистичних методів (включно з аналізом таблиць дожиття). Дослідження з вивчення ефективності контрацепції найчастіше проводяться в формі клінічних випробувань; при цьому можливість частих контактів учасниць із медичним персоналом, що надає їм посилену підтримку й консультування, може спричинитися до отримання нижчих показників невдач і вищих показників продовження користування, ніж ті, що спостерігалися б у звичайних умовах за типового користування методами контрацепції.

Невдачі в намаганні запобігти зачаттю частіше трапляються в тих сімейних пар, які мають намір відкласти народження бажаної дитини, аніж у тих, що бажають узагалі в надалі уникнути народження дітей. Між віком жінки та невдалою конт­рацепцією спостерігається сильна негативна кореляція; те ж саме стосується соціально-економічного статусу й рівня освіти. Показник невдач нижчий серед заміжніх жінок проти незаміжніх; упродовж першого року користування методом він зазвичай вищий, ніж у наступні роки. У табл. 3 подано показники невдач на першому році застосування різноманітних методів контрацепції при «типовому» й «еталонному» (з найточнішим дотриманням усіх правил) користуванні, а також наведено дані про частку жінок, які продовжили користуватись тим самим методом після закінчення першого року [2].

Опубліковано дані щодо невдач під час поточного користування певними засобами контрацепції тривалої дії за п''ять років [3–5]. Кумулятивний показник невдач за п''ять років використання норпланту, за результатами клінічних випробувань, становить 1,1 % [3]. У широкомасштабному дослідженні, проведеному Всесвітньою організацією охорони здоров''я (ВООЗ), отримані кумулятивні показники невдач у разі застосування ВМЗ типу Сu-Т-380, які дорівнюють 1,0, 1,4 і 1,6 % відповідно через три, п''ять і сім років після введення засобу [4]. Подібна картина спостерігається й при трубній стерилізації — 1,3 і 1,9 % відповідно через п''ять і десять років після перев''язки труб [5].

III. Економічні витрати, пов''язані з методами контрацепції

Усі методи контрацепції сприяють зменшенню витрат у системі медичного обслуговування. Економічну модель для порівняння витрат, пов''язаних з 15 методами, подано на рис. 1 [6]. Вона відображує витрати за п''ять років користування кожним з методів, додаючи до прямих витрат непрямі — зумовлені невдачами й побічними явищами. Оскільки небажана вагітність призводить до вельми значних витрат, застосування будь-якого з 15 досліджуваних методів контрацепції є вигіднішим, ніж відмова від їх використання. Найбільш економічно ефективними виявилися ВМЗ з умістом міді, вазектомія, прогестинові імплантати та ін''єкційні контрацептиви.

IV. Типи протизаплідних засобів

А. Сперміциди: піни, креми, свічки

Усі сперміцидні продукти містять сурфактант (поверхнево-активну речовину) — звичайно ноноксинол-9, — що позбавляє сперматозоїди рухливості або вбиває їх при контакті. Ефективність цих засобів (що підвищується зі збільшенням віку жінок) порівнянна із зареєстрованою в разі використання ковпачка в усіх групах, класифікованих за віком і за рівнем доходу. Виробництво інтравагінальної губки припинено в 1994 році, внаслідок чого нині цей засіб не застосовується. Деякі дослідники пов''язують зачаття, що відбулося на тлі використання сперміцидів, з підвищеним ризиком уроджених аномалій розвитку, однак кілька ретельно проведених досліджень не виявили наявності підвищеного ризику виникнення в подібних випадках внутрішньоутробних вад [7, 8] або аномалій каріотипу [9].

Б. Бар''єрні методи контрацепції

1. Діафрагма

Діафрагму має добирати лікар-фахівець. Потрібно застосовувати найбільший розмір діафрагми, що не викликає почуття дискомфорту. Щоб досягти максимального ефекту, діафрагму потрібно залишати протягом восьми годин після статевих зносин. У разі повторних статевих зносин треба додатково застосовувати сперміциди.

Серед жінок, які користуються діафрагмою, захворюваність на інфекції сечового тракту вища порівняно з тими, які не використовували цей засіб; причина, імовірно, у тому, що тиск діафрагми на уретру певною мірою перешкоджає відтоку сечі [10]. Діафрагму не можна залишати в піхві довше ніж на 24 години, оскільки довготривале застосування інколи призводить до виникнення виразки вагінального епітелію.

2. Шийковий ковпачок

Шийковий ковпачок — це чашкоподібний пластиковий або гумовий пристрій, що надягають на шийку матки, добираючи потрібний розмір. В Європі, особливо у Великобританії, цей засіб застосовують уже десятки років, але в США його було затверджено для широкого використання тільки в 1988 році. Випускаються шийкові ковпачки чотирьох розмірів. Ковпачок може залишатись у піхві до 48 годин, і він зручніший, ніж діафрагма. Перед використанням ковпачка в нього обов''язково кладуть сперміциди. Застосування ковпачка порівняно з діафрагмою потребує серйознішої підготовки як від медичного працівника, котрий повинен точно дібрати розмір, так і від жінки, яка має правильно ввести засіб.

За даними широкомасштабних клінічних випробувань, частота випадків вагітності на рік застосування методу становить для ковпачка (zk і для діафрагм) 17 % [11]. З огляду на можливість негативного впливу на тканини шийки матки використання ковпачка допускається тільки за умови нормальної цитології шийки матки.

3. Чоловічий презерватив

Презерватив — один із найстаріших і найпоширеніших засобів контрацепції: ним почали користуватися ще в XVI столітті для захисту від венеричних хвороб, а нині до нього вдаються понад 40 млн пар у всьому світі. Сьогодні чоловічий презерватив — найефективніший спосіб контрацепції і запобігання хворобам, що передаються статевим шляхом, як у чоловіків [12], так і в жінок [13]. Дані епідеміологічних досліджень підтверджують, що використання презервативів захищає від передачі ВІЛ [14, 15]. Презерватив відіграє роль протективного фактора щодо клітинних аномалій тканин шийки матки й навіть має терапевтичний ефект у разі їх наявності, обмежуючи передачу агентів, пов''язаних із карциномою шийки матки [16], і приблизно на 40 % зменшуючи ризик запалення тазових органів (ЗТО) у жінок [13]. За даними одного дослідження, після десятьох років користування презервативом або діафрагмою відносний ризик розвитку дисплазії шийки матки становив 0,2 % [17].

Презервативи сьогодні виробляють здебільшого з вулканізованої латексної гуми; вони випускаються в широкому асортименті — різноманітних форм, з різною структурою поверхні, різного кольору. Завдяки вдосконаленому контролю якості виробничі дефекти, що могли б спричинити невдачу, у сучасних презервативах виявляються дуже рідко. На першому році користування цим методом показник невдач коливається від 0,4 до 6,0 % в умотивованих популяціях і від 8,0 до 31,9 % — серед молодих, недосвідчених або непослідовних користувачів [1, 18, 19]. Майбутні вдосконалення технології виготовлення можуть бути спрямовані на виробництво надтонких презервативів, розширення асортименту презервативів зі сперміцидною змазкою та на забезпечення суворішого контролю за якістю продукції.

4. Жіночий презерватив

У США використання жіночих презервативів було схвалено в 1994 році. Такий презерватив складається з широкого м''якого чохла й двох гнучких поліуретанових кілець. Одне з них, що розміщують усередині піхви, відіграє роль внутрішнього фіксатора для підтримання чохла у відповідній позиції у вагіні. Друге кільце залишають поза піхвою, створюючи таким чином зовнішній захист для вульви й пеніса. Презерватив змащений, що замінює прелюбрикацію. Засіб призначений для одноразового використання.

На відміну від чоловічого презерватива жіночий можна ввести за будь-який час до сексуальної активності, і його можна залишати на місці довше. Поліуретан, як і латекс, захищає від передачі вірусної інфекції; є підстави вважати, що зовнішнє кільце може забезпечити жінці навіть надійніший захист від хвороб, що передаються статевим шляхом, ніж чоловічий презерватив. До того ж поліуретан — міцніший матеріал порівняно з латексом і тому рідше рветься. За даними багатоцентрового клінічного випробування, показник вагітностей за шість місяців використання цього протизаплідного засобу становив 12,4 %, хоча в разі еталонного користування він не перевищує 2,6 % [20]. Після закінчення шестимісячного періоду приблизно третина жінок відмовилися від цього методу контрацепції.

В. Періодичне стримування від статевих зносин/природне планування сім''ї

За визначенням ВООЗ, до природних методів планування сім''ї належать методи планування вагітності або запобігання зачаттю за допомогою спостереження природних ознак і симптомів сприятливої і несприятливої для запліднення фаз менструального циклу. Багато пар вдаються до цих методів із різних мотивів: бажаючи уникнути застосування «штучних технологій», прагнучи отримати можливість самостійно контролювати свою фертильність, з релігійних або пов''язаних з особливостями культури причин.

Існує кілька методів встановлення періоду, коли організм жінки здатний до зачаття. Найдавніший із них — метод календарного ритму, що спирається на три основні припущення: 1) людська яйцеклітина може бути запліднена тільки впродовж 10–24 годин після овуляції; 2) сперматозоїди зберігають свою запліднювальну здатність лише 48 годин; 3) овуляція відбувається за 12–16 днів до початку наступної менструації. Щоб визначити перший день періоду, коли ймовірне зачаття, потрібно відняти 18–20 днів від тривалості найкоротшого циклу, а для визначення останнього дня цієї фертильної фази — відняти 11 днів від тривалості найдовшого циклу. Застосування цього методу часто призводить до тривалих періодів стримування від статевої активності — тож не дивно, що він рідко використовується як єдиний спосіб визначення фертильного періоду жінки.

Користуючись температурним методом, пара має стримуватись від статевих зносин від початку циклу до ранку третього дня після збереження підвищеної базальної температури тіла. У разі застосування методу, що базується на спостереженні за змінами цервікального слизу, першим фертильним днем циклу вважають перший день, коли з''являється відчуття вологості або слиз у піхві, а останнім — четвертий день після піку прояву цих симптомів. Для визначення початку фертильного періоду використовуються також зміни у відкритті шийки матки (пом''якшення або зміщення вгору в ділянці таза) перед овуляцією. Симптотемпературні методи використовують для визначення початку фертильного періоду зміни в цервікальному слизу або календарні підрахунки, а для встановлення його закінчення — зміни в слизу або базальну температуру тіла. Нині доступні прості, призначені для самостійного виконання тести, що дають змогу визначити концентрацію в сечі естрогенів і прегнандіолу глюкуроніду. Здійснюючи таке тестування приблизно протягом 12 днів щомісяця, можна скоротити необхідний період стримування від статевих стосунків до сімох днів.

Ці методи застосовують кожен окремо або в поєднанні. Показник невдач, зумовлений безпосередньо якістю самих методів, звичайно низький і становить від 1 до 7 % [21–23]. Однак (як і у випадку з багатьма іншими способами контрацепції) реальний показник невдач у користувачок значно вищий і коливається в межах від 6,6 до 39 % [24, 25]. Загалом найширше використовуються численні різновиди симптотемпературних методів, що характеризуються низьким рівнем невдач [26].

Г. Пероральні протизаплідні засоби

Вживання пероральних контра цептивів (що являють собою найглибше досліджений фармакологічний протизаплідний засіб XX століття) — надійний, до того ж оборотний спосіб запобігання небажаному зачаттю. Уперше з''явившись на ринку США в 1960 році, пероральні контрацептиви швидко стали найпопулярнішим у світі протизаплідним засобом. У складі більшості таких препаратів поєднано естроген і прогестин. Основна функція прогестинного компонента — гальмувати (пригнічувати) процес овуляції і викликати інші ефекти (зокрема, підвищення в''язкості цервікального слизу), що сприяють запобіганню зачаття. Основне призначення естрогенного компонента — підтримка ендометрію й запобігання кровотечі в міжменструальному періоді. Перші пероральні контрацептиви, що надійшли в продаж, містили 150 мкг естрогену (местранол) і 9,85 мг прогестину (норетинодрел), а до складу багато яких з сучасних комбінованих препаратів входить тільки 20 мкг естрогену й 100–150 мкг прогестину.

1. Фармакологія/Конкурентність

Розрізняють три основні типи пероральних протизаплідних препаратів: фазові комбіновані; комбіновані з фіксованою дозою компонентів; прогестин для щоденного приймання (протизаплідна міні-пігулка — так звані міні-пілі). Фазові препарати створено для того, щоб знизити загальну місячну дозу стероїдів. Усі пероральні контрацептиви, що доступні нині на ринку, виробляються із синтетичних стероїдів і не містять природних естрогенів чи прогестинів. Прогестини є похідними або від 19-нортестостерону, або від 17α-ацетоксипрогестерону. У сучасних пероральних контрацептивах ацетоксипрогестерони (включаючи медроксипрогестерону ацетат і мегестролу ацетат) не використовуються. Прогестини, похідні від 19-нортестостерону, розділяються на два класи: естрани (рис. 2) і гонани (рис. 3).

Гонани мають більшу гестагенну активність на одиницю маси, ніж естрани, і тому до складу пероральних контрацептивів гонани входять у меншій кількості. Вихідною сполукою класу гонанів є dl-норгестрел, що існує у вигляді двох ізомерів — правообертального (d — dextro) і лівообертального (l — levo). Біологічно активна тільки лівообертальна форма. Левоноргестрел у 10–20 разів активніший, ніж норетиндрон — прогестин, що належить до класу естранів [27, 28]. Три менш андрогенні похідні левоноргестрелу — дезогестрел, норгестимат і гестоден — широко використовуються в Європі вже багато років. На ринку США пероральні контрацептиви з дезогестрелом і норгестиматом (але не з гестоденом) з''явилися в 1992 році.

Усі сучасні пероральні контрацептиви з кількістю естрогену менше ніж 50 мкг містять етинілестрадіол. Препарати, що містять 50 мкг або більше естрогену (етинілестрадіолу чи местранолу, хімічну структуру яких показано на рис. 4), належать до першого покоління пероральних контрацептивів, а ті, що містять 20–35 мкг етинілестрадіолу, — до другого, за умови що до їхнього складу не включено який-небудь з трьох найновіших прогестинів.

Прогестини, що входять до складу пероральних контрацептивів третього покоління, — дезогестрел, норгестимат і гестоден, — мають таку саму або вищу гестагенну активність, як і решта прогестинів класу гонанів, але меншу андрогенну активність на одиницю маси. Конкурентність — це порівняння гестагенної активності прогестину з його андрогенною активністю. Етинілестрадіол приблизно в 1,7 раза активніший від местранолу й у 100 разів активніший, ніж спряжений естроген еквівалентної маси [29].

2. Механізм дії

Комбіновані прогестино-естро генні пероральні контрацептиви — найефективніший варіант, оскільки ці препарати послідовно гальмують пік екскреції гонадотропіну в середині менструального циклу, а отже, запобігають овуляції.

За даними кількох досліджень, у більшості жінок, які вживають пер оральні контрацептиви, спостерігається значне гальмування вивільнення лютеїнізуючого й фолікулостимулюючого гормонів (ЛГ і ФСГ) після введення гонадотропін-рилізинг-гормонів, що свідчить про безпосереднє пригнічення відповідних функцій як гіпофіза, так і гіпоталамуса. На ступінь гальмування не впливають вік жінки або тривалість використання стероїдів — вона залежить тільки від активності компонентів складу перорального контрацептиву [30]. Для порівняння: пігулки, що містять тільки прогестин, мають зменшену дозу прогестину й не стримують постійно овуляцію [31]. Як комбіновані засоби, так і препарати, що містять лише прогестин, впливають також на безліч інших аспектів репродуктивного процесу: 1) змінюють консистенцію цервікального слизу, підвищуючи його в''язкість і щільність, що перешкоджає проникненню сперматозоїдів; 2) зменшують скоротливу здатність фаллопієвих труб і матки, порушуючи процес транспортування яйцеклітини й сперматозоїдів; 3) при гнічують ендометрій, унаслідок чого його залози виробляють менше глікогенів, а отже, бластоциста отримує менше енергії, необхідної для її виживання в порожнині матки; 4) змінюють сприйнятливість яєчників до стимуляції гонадотропінами. Під час поточного вживання пероральних контрацептивів ні продукування стероїдів яєчниками, ні секреція гонадотропінів не припиняються повністю. На тлі приймання пероральних контрацептивів концентрація ендогенного естрадіолу в крові жінки підтримується на рівні, близькому до спостережуваного на початку фолікулярної фази нормального циклу [32].

3. Ефективність

Значних відмінностей у клінічній ефективності пероральних контра цептивів різних типів не виявлено (табл. 3). Доти, доки таблетки приймаються систематично, без пропусків (тобто за еталонного користування), річний показник випадків вагітності серед користувачок комбінованих пероральних контрацептивів не перевищує 0,2 %. У Сполучених Штатах приблизно 3 % жінок, які вживають пероральні контрацептиви, завагітніли на першому році типового користування [33]. Також на першому році типового користування міні-пілі частка жінок, які завагітніли, коливалася від 1,1 до 13,2 % [34]. У жінок, які годують груддю, міні-пілі забезпечують ефективність, близьку до 100 % [35]. Невдачі виникають частіше, коли жінка пропускає прийом однієї-двох пігулок після закінчення періоду, коли згідно зі схемою препарат не вживався, — порівняно з ситуаціями, коли такий пропуск трапляється протягом циклу приймання засобу.

4. Побічні явища

Більшість жінок, які вживають пероральні контрацептиви нового типу, не відчувають жодних побічних ефектів, зумовлених дією естрогену, — таких як нудота (наслідок впливу на центральну нервову систему), болючість молочних залоз, затримка рідини в організмі, гіперпігментація шкіри, виділення з піхви. Пероральні конт рацептиви можуть викликати слабкі, клінічно незначущі зміни концентрації вітамінів у крові, наприклад, зменшення кількості вітамінів групи В й аскорбінової кислоти [36] і збільшення вітаміну А [37]. Препарати старого типу з великою дозою активних речовин, за повідомленнями, пришвидшують появу симптомів захворювання жовчного міхура, що пов''язане з дією естрогену на цей орган через підвищення концентрації холестерину [38–40].

Продовження далі