Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (328) 2010 (тематический номер)

Инсульт — одна из наиболее тяжелых форм сосудистых поражений головного мозга. По данным Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, в России ежегодно регистрируется 450 тысяч инсультов. При этом заболеваемость инсультом в Российской Федерации составляет 2,5–3 случая на 1000 населения в год.

В большинстве случаев у больных, перенесших инсульт, в определенной степени восстанавливаются нарушенные функции. Так, в нашей стране инвалидизация вследствие инсульта (3,2 на 10 000 населения в год) занимает первое место (40–50 %) среди патологии, являющейся причиной инвалидности. На данный момент в России насчитывается около 1 млн инвалидов, лишь не более 20 % лиц, перенесших инсульт, возвращаются к труду. При этом потери государства от одного больного, получившего инвалидность, составляют 1 247 000 рублей в год.

Инсульт изменяет качество жизни больного и выдвигает перед ним новые проблемы (приспособление к дефекту, изменение профессии, поведение в семье и другие). Эти проблемы сопряжены со значительными трудностями для больного. Содействие в их преодолении является одной из главных задач медицинской реабилитации.

Основными задачами лечения постинсультных больных являются:
— восстановление нарушенных функций;
— лечение вторичных патологических синдромов;
— профилактика повторных инсультов.

В настоящее время существует система этапной реабилитации постинсультных больных на основе интеграции стационарного, поликлинического и санаторно-курортного этапов, соответствующих трем уровням реабилитации (восстановление, компенсация и реадаптация) (Л.Г. Столярова с соавт., 1987).

Задачами 1-го этапа (стационарного) являются подготовка больного к началу активного восстановительного лечения и осуществление мероприятий по восстановлению элементарных двигательных функций. При этом доказано преимущество специализированных отделений для лечения больных инсультом (SU — Stroke unit) перед неврологическими отделениями общего типа. В РФ предложена модель, при которой каждый регион, наряду с первичными отделениями, имеет 1 или несколько региональных сосудистых центров. Так, при численности населения менее 2 млн человек создаются 1 региональный (головной) сосудистый центр и 3 первичных отделения для лечения острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) (схема «1 + 3»); при численности населения свыше 2 млн человек — 2 региональных сосудистых центра (один из которых является головным) и 6 первичных отделений (схема «2 + 6»).

По данным В.И. Скворцовой (2007), создание первичных отделений для лечения ОНМК позволяет снизить летальность и необходимость в длительном лечении на 6 %, повысить число полностью восстановившихся больных (с учетом ранней реабилитации) на 8 % (с 8 до 16 %).

На этом этапе реабилитационные мероприятия начинаются уже в блоке интенсивной терапии и включают лечение положением (корригирующие позы), дыхательную гимнастику (пассивные приемы), раннюю вертикализацию, оценку и коррекцию расстройств глотания и речи.

Лечение положением (корригирующие позы) состоит в придании парализованным конечностям правильного положения в течение того времени, когда больной находится в постели или в положении сидя. В настоящее время полагают (А.Н. Белова, 2000), что развитие гемиплегической контрактуры с формированием позы Вернике — Манна может быть связано с длительным пребыванием паретичных конечностей в одном и том же положении в раннем периоде болезни. Лечение положением включает укладку парализованных конечностей при положении пациента на здоровом боку, положение на парализованной стороне и ограничение времени пребывания на спине.

Ранняя вертикализация предусматривает поднятие головного конца кровати уже в первые дни пребывания больного в блоке интенсивной терапии, возвышенное положение туловища при приеме пищи. Пациент может быть уложен на приподнятое изголовье на 15–30 минут 3 раза в день (угол изголовья не более 30 градусов).

В зависимости от характера дисфагии для каждого пациента выбирают систему питания и консистенцию пищи (пюре, кисель, йогурт и прочая полужидкая пища). Необходимо во все жидкости добавлять загустители (специальный порошок, крахмал). С первых часов больному следует поднимать и придерживать голову во время еды. На 2–3-й день показаны возвышенное положение в момент приема пищи, кормление маленькими глотками, контроль за проглатыванием, исключение скопления пищи и слюны в полости рта. Нецелесообразно пить через трубочку, удобен поильник с длинным носиком, который стимулирует глотание. После кормления необходимо тщательно обрабатывать полость рта для исключения возможности аспирации и сохранять вертикальное положение больного около 30 мин.

Неблагоприятные прогностические факторы, ассоциируемые с плохим восстановлением нарушенных функций:
— локализация очага поражения в функционально значимых зонах для двигательных функций (в области пирамидного тракта на всем его протяжении, для речевых функций — в корковых речевых зонах Брока и/или Вернике);
— большие размеры очага поражения;
— низкий уровень мозгового кровотока в областях, окружающих очаг поражения;
— пожилой и старческий возраст;
— сопутствующие когнитивные и эмоционально-волевые нарушения.

На 5–7-е сутки заболевания больные переводятся в палату ранней реабилитации. Для успешной работы палат ранней реабилитации необходим штат специально подготовленных специалистов (мультидисциплинарный принцип организации работы): невролог, кинезотерапевт, логопед, эрготерапевт, психотерапевт, психолог, специально обученные медицинские сестры. При необходимости могут привлекаться консультанты (кардиолог, эндокринолог, диетолог и другие специалисты). В РФ мультидисциплинарный принцип организации реабилитационной помощи больным с инсультом впервые начал применяться в Москве (НИИ инсульта) и Санкт-Петербурге (в неврологической клинике СПбГМУ им. академика И.П. Павлова), что позволило:
— снизить 30-дневную летальность при ишемическом инсульте до 11,5 %, при геморрагическом инсульте — до 24,1 %;
— увеличить долю хорошо восстановившихся больных до 80 %.

Основные критерии перевода больных из блока интенсивной терапии в палаты ранней реабилитации:
— ясное сознание;
— отсутствие тяжелой соматической патологии (инфаркта миокарда, нарушения сердечного ритма, одышки, тромбофлебита и др.);
— отсутствие грубых когнитивных расстройств, препятствующих активному вовлечению больных в реабилитационные мероприятия.

Палаты ранней реабилитации должны быть оснащены:
— функциональными кроватями;
— прикроватными креслами;
— прикроватными столиками;
— переносными креслами-туалетами;
— ширмами;
— приспособлениями для укладки.

Сроки расширения двигательного режима:
— при ишемическом инсульте основным критерием для начала ранней реабилитации является нормализация системной гемодинамики (стабилизация показателей приходится на 5–7-й — 14-й дни в зависимости от тяжести поражения);
— при геморрагическом инсульте обязательным дополнительным критерием является обратное развитие деструктивных изменений мозга (отека, дислокации ствола или срединных структур, окклюзионной гидроцефалии) (период развития деструктивных процессов составляет от 1,5–2 до 4–6 недель).

Однако пассивную гимнастику начинают еще в блоке интенсивной терапии (одновременно с лечением положением). При ишемическом инсульте пассивные упражнения начинают на 2–4-й день, при геморрагическом инсульте — на 6–8-й день. По данным Л.Г. Столяровой (1978), пассивные движения следует начинать с крупных суставов конечностей, постепенно переходя к мелким. Пассивные движения выполняют как на больной, так и на здоровой стороне, в медленном темпе, без рывков. Для этого методист одной рукой обхватывает конечность выше сустава, другой — ниже сустава, совершая затем движения в данном суставе в возможно более полном объеме. Число повторов по каждой из суставных осей составляет 5–10. Среди пассивных упражнений необходимо выделить пассивную имитацию ходьбы, которая служит подготовкой больного к ходьбе еще в период его пребывания в постели. Пассивные движения сочетают с дыхательной гимнастикой и обучением больного активному расслаблению мышц. Обычно рекомендуется проводить пассивную гимнастику 3–4 раза в день с участием родных, которые обучаются правильному выполнению пассивных движений.

Активную гимнастику при отсутствии противопоказаний начинают при ишемическом инсульте через 7–10 дней, при геморрагическом — через 15–20 дней от начала болезни. Активная гимнастика начинается с тех движений, которые раньше всего восстановились. Выделяют упражнения статического напряжения, при которых происходит тоническое напряжение мышцы, и упражнения динамического характера, сопровождающиеся выполнением движения. При грубых парезах активную гимнастику начинают с упражнений статического характера (как наиболее легких). Эти упражнения заключаются в удержании сегментов конечности в приданном им положении, при этом очень важно выбрать правильное исходное положение. Упражнения динамического характера выполняются в первую очередь для мышц, тонус которых обычно не повышается (для отводящих мышц плеча, супинаторов, разгибателей предплечья, кисти и пальцев, отводящих мышц бедра, сгибателей голени и стопы). При выраженных парезах начинают с идеомоторных упражнений (больной вначале должен мысленно представить себе заданное движение, а затем попытаться выполнить его, давая словесную оценку производимым действиям) и с движений в облегченных условиях. К концу острого периода усложняется характер активных движений, увеличивается темп и число повторений, начинают проводиться упражнения для туловища (легкие повороты и наклоны в сторону, сгибание и разгибание).

Начиная с 8–10-го дня после ишемического и с 3–4-й недели после геморрагического инсульта, если позволяет общее состояние и состояние гемодинамики, больного начинают обучать сидению. Вначале больному 1–2 раза в сутки на 3–5 минут придают полусидячее положение с углом посадки около 30°. В течение нескольких дней под контролем пульса увеличивают как угол, так и время сидения. Обычно через 3–6 дней угол подъема доводят до 90°, а время сидения — до 15 минут. Затем начинается обучение сидению со спущенными ногами, при этом здоровую ногу периодически укладывают на паретичную для обучения пациента распределению массы тела на паретичную сторону. Для подготовки пациента к стоянию в вертикальном положении необходима нейросенсорная стабилизация на электроприводном вертикализаторе (позволяет «приучать» сердечно-сосудистую систему к вертикальным нагрузкам). Вслед за этим переходят к обучению стоянию около кровати на обеих ногах и попеременно на паретичной и здоровой ноге, ходьбе на месте, затем — ходьбе по палате и коридору с помощью методиста, а по мере улучшения походки — с помощью палки. Очень важно выработать у больного правильный стереотип ходьбы (необходимо использовать следовые дорожки). Последним этапом обучения ходьбе является тренировка ходьбы по лестнице.

В качестве перспективного способа интенсификации кинезотерапии можно рассматривать использование бегущих дорожек с поддерживающими вес тела системами. В результате такой тренировки у больных значительно увеличивается скорость ходьбы, улучшаются биомеханические показатели шага. В последние годы рассматриваемые системы были дополнены компьютеризированными роботами-ортезами для нижних конечностей, которые обеспечивают пассивные движения в ногах, имитирующие шаг.

Массаж назначают при неосложненном ишемическом инсульте на 2–4-й день болезни, при геморрагическом — на 6–8-й день. Массаж проводят в положении больного на спине и здоровом боку, ежедневно, начиная с 10 минут и постепенно увеличивая продолжительность процедуры до 20 минут. Массаж начинают с проксимальных отделов конечности и продолжают по направлению к дистальным отделам (плечелопаточный пояс: плечо — предплечье — кисть; тазовый пояс: бедро — голень — стопа).

Физиотерапевтические методы лечения назначают через 2 недели. При этом рекомендовано применение лазеро-, магнитотерапии, электростимуляции паретичных мышц с помощью импульсных токов.

Эффективность восстановительного лечения повышается при сочетании кинезо- и физиотерапии с эрготерапией. Эрготерапевт обучает больных одеванию, приему пищи, пользованию туалетом, телефоном, ручкой или карандашом для письменного вербального общения при выраженных нарушениях устной речи и т.п.

Основным методом коррекции постинсультных речевых нарушений являются занятия с логопедом. В остром периоде инсульта занятия с логопедом проводят по 15–20 мин. несколько раз в день (в связи с повышенной утомляемостью). Занятия дополняются приемами логопедического массажа.

В остром периоде инсульта в психологической коррекции нуждаются как больные, так и их родственники. Беседа с родственниками — важная часть работы психолога. Психолог в момент выписки пациента из стационара выявляет нарушения когнитивных функций и наличие психопатологических расстройств, которые являются негативными предикторами эффективности восстановительного лечения.

Результаты объективного осмотра специалистами мультидисциплинарной бригады должны быть переданы на последующий этап.

Задачей 2-го этапа (стационарного и санаторно-курортного) (по окончании острого периода (первые 3–4 недели)) является подготовка и приспособление больного к жизни и трудовой деятельности во внебольничных условиях.

В раннем восстановительном периоде применяется:
— кинезотерапия (индивидуальные занятия или занятия малогрупповым методом). У больных с парезами применяют комплекс упражнений, направленных на снижение спастичности и ригидности мышц, улучшение реципрокных отношений мышц-антагонистов, предупреждение контрактур, а также уменьшение степени пареза (т.е. увеличение мышечной силы в паретичных конечностях). При атактических расстройствах рекомендуются упражнения, направленные на повышение согласованности, улучшение координации движений, тренировку равновесия, изменение характера афферентной импульсации (мышечно-суставного чувства). С целью оптимизации восстановления функции равновесия можно использовать баланс-тренинг. Включение в комплекс восстановительного лечения (наряду с традиционными методами кинезотерапии) баланс-тренинга повышает устойчивость вертикальной позы у больных с постинсультными парезами, особенно при наличии у них сопутствующих нарушений мышечно-суставного чувства в паретичной ноге;
— массаж шейно-воротниковой зоны и паретичных конечностей (повторные курсы);
— физиотерапевтические методы лечения (повторные курсы).

Для уменьшения локальной спастичности у постинсультных больных широко применяется ботулинический токсин типа А. Для потенцирования клинического эффекта сразу после инъекции ботулотоксина необходимо обеспечить комплексную реабилитацию пациента. Курс лечения ботулиническим токсином предусматривает: инъекции препарата + курс реабилитации; повторные осмотры через 10–14 дней, 1 месяц, 3 месяца; повторное введение через 3–6 месяцев + курс реабилитации; повторное введение препарата через 4–8–12 месяцев; индивидуальную коррекционную терапию.
— психотерапия (индивидуальные занятия);
— при нарушении речи — занятия с логопедом. В раннем восстановительном периоде используются приемы растормаживания речи путем втягивания больных в речевое общение с помощью сопряженной (осуществляемой одновременно с логопедом), отраженной (вслед за логопедом) и элементарной диалогической речи. Показана опора на привычные речевые стереотипы, эмоционально значимые слова, песни, стихи. Особенно эффективным может быть пение, поскольку при этом активизируются неповрежденные нервные пути недоминантного полушария, осуществляющие перенос музыкальной информации. На стационарном этапе реабилитации (включая санаторно-курортный этап) занятия с логопедом проводят по 30–45 мин 1–2 раза в день ежедневно;
— эрготерапия. Целью эрготерапии является повышение самостоятельности пациента и возвращение его в семью, на работу, в привычное окружение. Эрготерапия осуществляется посредством художественного творчества, работы в специальных кабинетах (мастерских) трудотерапии (работа с глиной, деревом, макраме, вязание, работа на ручных ткацких мини-станках).

Задачей 3-го этапа (амбулаторного) является восстановление социального положения больного. Он проводится в отделении (кабинете) восстановительного лечения больных с последствиями ОНМК на базе районных поликлиник. В отделение (кабинет) направляются больные на восстановительное лечение после предшествующего стационарного этапа реабилитации. В отделении формируется программа реабилитации больного на 1 год врачом-неврологом (осмотр 1 раз в месяц), решаются вопросы о трудоспособности пациента (при необходимости направляются для установления группы инвалидности). При получении группы инвалидности участие в социальных программах для инвалидов (получение средств для перемещения, переобучение с последующим трудоустройством и т.д.). Формы работы амбулаторного этапа: дневной стационар, стационар на дому и школа для больных и их родственников.

В комплекс восстановительного лечения на амбулаторном этапе включают:
— кинезотерапию (лечебную гимнастику малогрупповым методом). В настоящее время проводятся многочисленные исследования возможностей применения у больных, перенесших инсульт, так называемой форсированной тренировки паретичных конечностей (прежде всего руки). Сущность предложенного метода заключается в том, что здоровая рука фиксируется так, что больной не может ее использовать (в течение 5 часов день). Тем самым создаются условия, при которых все внимание пациента фиксируется на использовании паретичной руки;
— массаж шейно-воротниковой зоны и паретичных конечностей (повторные курсы);
— аппаратную физиотерапию (повторные курсы);
— психотерапию (групповые занятия);
— повторные занятия с логопедом. В этом периоде используются методики восстановления, направленные на перестройку нарушенных речевых функций и дифференцированные в зависимости от формы афатических расстройств. На амбулаторном этапе реабилитации занятия проводятся по 45–60 мин 2–3 раза в неделю. Помимо индивидуальных занятий полезны групповые занятия, улучшающие коммуникативную функцию речи;
— эрготерапию в специально оборудованных комнатах.

Роль семьи в восстановительном лечении:
— проводят по инструкции методиста ЛФК и логопеда-афазиолога занятия с больным по восстановлению движений, навыков ходьбы и самообслуживания, речи, чтения и письма;
— создают дома условия для различных занятий (терапия занятостью), так как вынужденное безделье тяготит больного, усиливает депрессию;
— способствуют реинтеграции больного в общество.

В рамках Общероссийского общественного объединения родственников больных с инсультом организуются школы для пациентов и их родственников. Основные задачи школы:
— разъяснение больным и их родственникам основных особенностей восстановительного периода после инсульта;
— разъяснение больным особенностей их поведения в повседневной жизни;
— обеспечение взаимопонимания и взаимодействия больного, его родственников с лечащим врачом.

Таким образом, проблема реабилитации постинсультных больных является весьма актуальной. В связи с этим, согласно программному документу ВОЗ (Европейскому согласованному заявлению по инсульту), основной целью ближайшего десятилетия является достижение функциональной независимости в «деятельности повседневной жизни» через 3 месяца более чем у 70 % больных, перенесших острую фазу.