Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (328) 2010 (тематический номер)

Во время работы XII международной конференции «Актуальные направления в неврологии: настоящее и будущее», которая проводилась 25–27 апреля в г. Судак (АР Крым), состоялся сателлитный симпозиум компании «Мегаком», посвященный витаминотерапии в неврологии.

Традиционно самыми «неврологическими» витаминами принято считать витамины группы В. В арсенале лекарственных препаратов, применяемых неврологами в ежедневной практике, уже несколько лет прочные позиции занимает комплекс-ный препарат витаминов группы В Нейровитан. Его эффективность оценена как врачами-неврологами, так и их пациентами. Некоторые аспекты применения Нейровитана у неврологических больных были представлены в ходе сателлитного симпозиума.

Заведующая кафедрой неврологии Полтавской стоматологической академии профессор Н.В. Литвиненко выступила с докладом «Менеджмент пациентов с аксональной и демиелинизирующей полиневропатией».

Полиневропатия, или множественное поражение периферических нервов, представляет собой преимущественно дистальный, симметричный моторно-сенсорный процесс, связанный с экзогенными и/или эндогенными факторами, проявляющийся периферическими параличами, чувствительными, трофическими и вегетативно-сосудистыми нарушениями. В Европе данное расстройство встречается у 3–8 % населения.

Морфологическую основу повреждения периферического нерва составляют:

1. Валлеровское перерождение — реакция на поперечное пересечение аксона, когда дистальнее места повреждения дегенерируют миелиновая оболочка и аксон. Регенерация начинается почти сразу после повреждения, однако является медленным процессом.

2. Аксональная дегенерация (аксонопатия) — это ответная реакция на нарушение метаболизма во всем нейроне, когда нарушается выработка энергии в митохондриях и уменьшается аксональный транспорт. Регенерация аксона более вялая и замедленная.

3. Сегментарная демиелинизация (миелинопатия) — это первичное поражение миелина или шванновских клеток, когда аксон остается полностью сохраненным. Развивается блокада проводимости по нервным волокнам. Процессу ремиелинизации присуща возможность довольно быстрого восстановления проводимости по нерву (в течение нескольких недель).

4. Нейронопатия — это первичное поражение нервных клеток, когда патологические изменения происходят в телах клеток передних рогов (моторные нейронопатии) или спинальных ганглиев (сенсорные нейронопатии). Восстановление при нейронопатиях часто длительное и неполное.

Дифференциальная диагностика аксонопатий и миелинопатий представлена в табл. 1.

Наиболее частыми этиологическими факторами полиневропатий являются интоксикации, вирусные и бактериальные инфекции, коллагенозы, авитаминозы, злокачественные новообразования, заболевания внутренних органов, эндокринных желез, введение сывороток и вакцин, применение ряда лекарственных препаратов (амиодарон (кордарон), тетурам, изониазид, метронидазол, цисплатин (препарат платины), талидомид, алкалоиды барвинка, избыток пиридоксина (при суточной дозе 300 мг)).

Преимущественная заинтересованность периферических отделов конечностей при полиневропатиях объясняется недостаточной обеспеченностью дистальных отделов нерва элементами гематоэнцефалического барьера, а также тем, что кисти и стопы — наиболее дифференцированные фило- и онтогенетически молодые отделы конечностей.

Для диагностики полиневропатий кроме клинического и иммунологического исследования применяют электронейромиографию (ЭНМГ), однако при этом следует учитывать, что специфических электрофизиологических признаков полиневропатий нет и ЭНМГ-исследования подтверждают диагноз, позволяют определить тип поражения нерва (аксональный или демиелинизирующий), что в определенной мере влияет на тактику лечения и имеет прогностическое значение.

Лечение полиневропатий комплексное. Этиологическая терапия направлена на устранение состояния, вызвавшего поражение периферических нервов. Патогенетическое лечение заключается в назначении иммуноглобулина внутривенно (более эффективно, чем плазмаферез), применении глюкокортикоидов (более эффективно, чем применение иммуноглобулина). Кроме этого, назначается симптоматическая терапия, основу которой составляет коррекция болевого синдрома и восстановительное лечение. Препаратами, оказывающими прямое воздействие на поврежденную нервную ткань, являются витамины группы В. Учитывая нейротропное действие витаминов В1 (тиамин), В6 (пиридоксин), назначение их пациентам с полиневропатией обязательно. Эти витамины обладают множеством разнообразных метаболических и клинических эффектов, но их объединяет высокая значимость для нормального функционирования нервной ткани. Тиамин (витамин В1) необходим для нормального углеводного, аминокислотного и белкового обмена, в частности, в нервной ткани. Также тиамин является модулятором нейромышечной передачи. Пиридо-ксин (витамин В6) служит кофактором более чем 100 ферментов, влияет на структуру и функцию нервной ткани, в первую очередь регулирует метаболизм аминокислот, что обеспечивает нормализацию белкового обмена и препятствует накоплению избыточных количеств нейротропного яда — аммиака. Витамин В12 (цианокобаламин) — комплексное соединение, которое содержит координационно связанный ион кобальта, оказывает гемопоэтическое, эритропоэтическое, противоанемическое, метаболическое действие, повышает регенерацию тканей, нормализует кроветворную функцию печени, регулирует свертывающую систему крови, понижает содержание холестерина и гомоцистеина крови, участвует в регуляции функционирования нервной системы, обмене миелина. Комплексное применение витаминов группы В при полиневропатиях способствует уменьшению воспалительных процессов в нервных окончаниях, улучшению передачи замедленного аксонного импульса и производства «сдерживающих» нейромедиаторов, уменьшает чрезмерную возбудимость нейронов.

На базе кафедры неврологии Полтавской стоматологической академии было проведено исследование сравнения эффективности инъекционных и таблетированных форм витаминов группы В при лечении полиневропатий. В нем приняли участие 26 мужчин и 13 женщин в возрасте 24–59 лет, у которых была диагностирована подострая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия, сенсомоторная форма (давность заболевания 3–6 недель).

Пациенты были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 20 пациентов, которым была назначена таблетированная форма витаминов группы В (препарат Нейровитан) по 1 таблетке 4 раза в сутки (через 6–7 часов) в течение 20 дней. Одна таблетка данного препарата содержит октотиамин (витамин В1 + липоевая кислота) — 25 мг, витамин В2 (рибофлавин) — 2,5 мг, витамин В6 (пиридоксин) — 40 мг, витамин В12 (цианокобаламин) — 250 мкг. Благодаря технологии производства все входящие в препарат витамины не взаимодействуют друг с другом и хорошо всасываются в кишечнике.

Пациенты 2-й группы (19 человек) принимали инъекционный препарат витаминов группы В, согласно рекомендациям, по 2,0 мл внутримышечно через день курсом 6–10 инъекций. Одна доза данного препарата содержит витамин В1 — 100 мг, витамин В6 — 100 мг, витамин В12 — 1000 мкг. Все участники исследования принимали также сосудистые, антихолинэстеразные (АХЭП), метаболические препараты.

Оценка эффективности лечения проводилась на основании динамики неврологического статуса и данных стимуляционной ЭНМГ (оценивались скорость распространения возбуждения по нерву, амплитуда М-ответа и резидуальная латентность на стимул). После проведенного курса лечения улучшение состояния отмечалось у 18 пациентов первой группы и у 17 пациентов второй группы и заключалось в уменьшении слабости в конечностях, расстройств чувствительности, болевого синдрома, улучшении данных ЭНМГ.

Таким образом, установлено отсутствие достоверных отличий в эффективности таблетированной и инъекционных форм витаминов группы В в лечении воспалительной демиелинизирующей и аксонально-демиелинизирующей полиневропатии как по данным динамики показателей ЭНМГ, так и по темпам и объему клинического восстановления. Таблетированные формы комплексных витаминных препаратов группы В (Нейровитан) рекомендуются к использованию у пациентов с аксонально-демиелинизирующей и демиелинизирующей воспалительной полиневропатией.

Сравнение эффективности инъекционных и таблетированных форм витаминов группы В при лечении полиневропатий проводилось и на базе кафедры детской и общей неврологии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького. О его результатах сообщил доцент кафедры детской и общей неврологии ФИПО Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, к.м.н. И.С. Луцкий.

В исследовании принимали участие 69 пациентов с дистальной полиневропатией нижних конечностей: 54 пациента (возраст 21–50 лет) с подострой демиелинизирующей полиневропатией и 15 больных (возраст 31–57 лет) с токсической полиневропатией вследствие отравления фосфороорганическими соединениями. Из 54 пациентов с подострой демиелинизирующей полиневропатией у 45 человек имела место сенсомоторная форма с легким дистальным парапарезом с расстройствами чувствительности по типу «носков» и «чулок», у 9 человек — моторная форма с легким дистальным парапарезом. У всех пациентов с токсической полиневропатией вследствие отравления фосфороорганическими соединениями диагностирован сенсомоторный тип полиневропатии с легким дистальным парапарезом и расстройствами чувствительности по типу «носков». Пациенты были распределены на 2 группы. В первую вошли 27 пациентов с подострой демиелинизирующей полиневропатией и 8 с токсической полиневропатией, во вторую — 27 пациентов с подострой демиелинизирующей полиневропатией и 7 с токсической полиневропатией. Пациентам первой группы назначали инъекционный препарат нервиплекс по 2,0 мл внутримышечно через день курсом 6–10 инъекций, пациентам второй группы — таблетированный препарат Нейровитан.

Для определения степени и характера повреждения периферических нервов всем больным до начала терапии и спустя 4 недели выполнялась стимуляционная ЭНМГ. Стимуляцию проводили по двум нервам нижней конечности: n.peponeus и n.tibialis. Изучали следующие параметры: скорость распространения возбуждения (СРВ) по нерву, амплитуду М-ответа (М), резидуальную латентность (РЛ) на стимул. Динамика показателей ЭНМГ в обеих группах больных представлена в табл. 2.

В результате лечения значительное улучшение состояния отмечалось у 21 пациента из первой группы и у 19 пациентов — второй, улучшение наблюдалось у 12 и 13 пациентов соответственно. Незначительное улучшение отмечали по 2 пациента в каждой из групп.

Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что темпы клинического восстановления и динамика показателей ЭНМГ в группах, получавших в комплексной терапии инъекционные и таблетированные формы витаминов группы В, достоверно не отличались, что может являться свидетельством их равноценной эффективности. Это позволяет рекомендовать к использованию таблетированные формы комплексных витаминных препаратов группы В.

Доклад заведующей кафедрой неврологии с курсом нейрохирургии Луганского государственного медицинского университета профессора Т.В. Мироненко был посвящен неотложным состояниям при миастении — миастеническому, холинергическому и смешанному кризам. Миастенический криз характеризуется как внезапно развившееся критическое состояние, свидетельствующее о количественном и качественном изменении характера миастении вследствие нарушения нервно-мышечной проводимости по типу конкурентного блока. В основе его лежат уменьшение плотности холинорецепторов постсинаптической мембраны и изменение функционального состояния оставшихся рецепторов и ионных каналов. Выделяют бульбарную, спинальную и кардиальную формы миастенического криза. При наличии у пациента бульбарных, вегетативных (гиперсаливация, гипергидроз) симптомов, резкой слабости скелетной мускулатуры, развитии кардиоваскулярных нарушений (тахикардия, АГ), угнетении сознания степень тяжести криза характеризуют как среднетяжелую. При развитии гипоксической энцефалопатии, появлении пирамидной симптоматики, наличии гиперемии лица, сменяющейся цианозом, тревоги и возбуждения говорят о тяжелом миастеническом кризе. Пациенты с миастеническим кризом подлежат госпитализации в отделение интенсивной терапии, где им назначаются АХЭП — прозерин, нейромидин, препараты калия (30 мл 10% калия хлорида в/в), преднизолон в дозе 1000–2000 мг. При отсутствии эффекта пациент переводится на ИВЛ. Также в комплекс лечения включают иммуноглобулины G, антиоксиданты.

Холинергический криз — это состояние, развившееся вследствие передозировки АХЭП, избыточной активации Н- и М-холинорецепторов. В его основе лежит избыточное поступление ацетилхолина к холинорецепторам постсинаптической мембраны, в результате чего развиваются гиперполяризация постсинаптической мембраны и выраженная блокада ацетилхолинэстеразы. При развитии у пациента данного вида криза отмечается нарастание слабости и утомляемости, в связи с чем больной не выдерживает прежнего интервала между приемом АХЭП; также имеет место комплекс побочных холинергических эффектов. Диагностика холинергического криза основывается на парадоксальном снижении мышечной силы при приеме АХЭП. Лечебные мероприятия заключаются в отмене АХЭП, назначении атропина в/в до появления сухости во рту и расширения зрачков.

Наиболее часто встречающимся в клинике миастении является смешанный криз. Он развивается у больных с преимущественно краниобульбарной формой миастении, у которых существенно снижен порог между лечебной и токсической дозой АХЭП. В нем выделяют миастеническую и холинергическую фазы. Особенностью течения смешанного криза является незначительное снижение мышечной силы в конечностях при несостоятельности краниобульбарной дыхательной мускулатуры.

Для диагностики кризов пользуются прозериновой и холодовой пробами. Последняя является наиболее чувствительной при офтальмической форме.

В комплексном лечении миастении в качестве вспомогательных применяются препараты витаминов группы В. В последние годы широкое применение получил Нейровитан. Его отличительной особенностью от других поливитаминных комплексов является то, что витамин В1 в нем присутствует в жирорастворимой форме — это октотиамин, сочетающий в себе свойства тиамина и липоевой кислоты. От водорастворимых солей тиамина октотиамин отличается более высокой биодоступностью.

На базе кафедры неврологии с курсом нейрохирургии Луганского государственного медицинского университета была исследована эффективность Нейровитана у пациентов с астеническим синдромом. Препарат зарекомендовал себя как эффективный и безопасный оптимизатор мозгового метаболизма. Сейчас Нейровитан используется нами в комплексном лечении различных патологических состояний, и миастения не является исключением.

Подготовила Наталия Куприненко