Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(27) 2010

Артериальная гипертензия может инвалидизировать человека в течение многих десятков лет ее существования или нанести непоправимый ущерб, вплоть до смертельного исхода, одним острым приступом — гипертензивным кризом (ГК). Лечение пациентов с гипертензивными кризами достаточно разнообразно и в зависимости от поражения органов­мишеней отличается скоростью снижения артериального давления (АД), уровнем оптимального снижения АД, применением различных групп гипотензивных препаратов. Современный подход к тактике ведения больных с ГК может повлиять на исход острого состояния, сохранить жизнь и трудоспособность.

Гипертензивный криз определяют как внезапное (острое) повышение АД, сопровождающееся клинической симптоматикой. Клиническая симптоматика определяется поражением различных органов­мишеней и не имеет прямого отношения к хронически протекающей артериальной гипертензии. Уровень АД для диагностики ГК, по данным литературы, определен как превышение цифр АД > 180/120 мм рт.ст., однако многие авторы сходятся во мнении, что уровень АД не является ведущим показателем в диагностике ГК, особенно при повреждении органов­мишеней. Именно разнообразие клинической картины ГК ведет к большим различиям в подходах к терапии.

В настоящее время отсутствует общепринятая, узаконенная классификация ГК по причине разнообразия проявлений и осложнений, которые могут сопровождать ГК. Выделяют множество форм ГК. А.П. Голиков (1976) предложил подразделять гипертонические кризы в зависимости от величин периферического сосудистого сопротивления и ударного объема сердца, по типам системной гемодинамики: гиперкинетический тип, при котором повышение уровня артериального давления происходит за счет увеличения ударного объема; гипокинетический тип, при котором повышение уровня артериального давления происходит за счет резкого увеличения периферического сосудистого сопротивления; эуки­нетический тип, при котором повышение уровня артериального давления происходит на фоне нормального или несколько увеличенного ударного объема и умеренно повышенного периферического сосудистого сопротивления. М.С. Кушаковский (1982) выделял три формы кризов: нейровегетативные, водно­солевые и судорожные. По состоянию центральной гемодинамики классифицировались: гиперкинетический, эукинетический, нормокинетический типы ГК. Однако наиболее приемлемой и используемой в руководствах многих стран и кардио­логических обществ является классификация ГК, выделяющая осложненный и неосложненный варианты течения криза. Разработана эта классификация Н.А. Ратнер (1958).

Если рассматривать ГК, возникающие, как правило, в начальном периоде заболевания, то это так называемые кризы первого порядка. ГК первого типа, или первого порядка, характеризуются быстрым началом с выраженными вегетативными нарушениями и сопровождаются головными болями, тошнотой, слабостью, дрожью в теле, сердцебиением, ощущением приливов жара, психомоторным возбуждением и учащенным мочеиспусканием. Данный вид кризов переносится очень эмоционально, однако не ведет к серьезным последствиям. Лечение неосложненных кризов не требует неотложного снижения АД, чаще используются таблетированные формы препаратов, и обязательно в комбинации с препаратами, направленными на нормализацию психоэмоционального состояния.

Основные рекомендации и алгоритмы лечения посвящены именно осложненным кризам. Это вызвано большой опасностью для здоровья и жизни пациента при развитии криза второго порядка — криза с поражением органов­мишеней. По поражению органа­мишени при развитии осложненного ГК и проведена следующая классификация. В зависимости от поражения органа кризы делятся на ГК с развитием острой энцефалопатии, острым нарушением мозгового кровообращения (как геморрагическим, так и ишемическим), острым коронарным синдромом, острой левожелудочковой недостаточностью, расслоением аневризмы аорты, острой почечной недостаточностью, острым аритмическим синдромом, эклампсией, отеком зрительного нерва с геморрагиями.

В зарубежной литературе при определении ГК используют термины «экстренная гипертензия» (hypertensive urgency) и «неотложная гипертензия» (hypertensive emergency) для применения соответствующего алгоритма лечения пациента с данным видом гипертензии. Тактика ведения экстренного состояния соответствует клинической ситуации при лечении неосложненного криза, когда необходимо снижение АД, но оно происходит плавно в течение нескольких часов, но не более суток. Неотложное состояние соответствует осложненному кризу и предполагает немедленное снижение АД в течение одного часа и госпитализацию больного. По рекомендациям кардиологических обществ различных стран выработаны близкие по содержанию алгоритмы ведения больных с осложненными кризами в зависимости от поражения органов­мишеней, так как скорость и выраженность снижения АД, применение различных препаратов в большой степени зависят от того органа, который является мишенью ГК.

Осложненные гипертензивные кризы.

Тактика.

Лечение

Гипертензивная энцефалопатия — рекомендуемые препараты: урапидил1, лабеталол, клевидипин, никардипин, эсмолол. Не рекомендованы: нитропруссид, гидралазин. Рекомендации по тактике лечения: снижение среднего АД на 25 % в течение 8 часов.

Ишемический инсульт — рекомендуемые препараты: урапидил, лабеталол, клевидипин, никардипин. Рекомендации по тактике лечения: антигипертензивная терапия не проводится при систолическом АД (САД) < 220 мм рт.ст., и диастолическом АД (ДАД) < 120 мм рт.ст. Исключение составляют пациенты, которым проводится фибринолитическая терапия. АД у таких пациентов должно быть ниже: систолическое < 185 мм рт.ст., а диастолическое < 105 мм рт.ст. в течение 24 часов.

Геморрагический инсульт — рекомендуемые препараты: урапидил, лабеталол, клевидипин, никардипин, эсмолол. Не рекомендованы: нитропруссид, гидралазин. Рекомендации по тактике лечения: лечение основано на клинических и радиологических данных о выраженности увеличения внутричерепного давления. В течение первых 24 часов после возникновения симптомов при повышенном внутричерепном давлении поддерживается среднее АД < 130 мм рт.ст. (систолическое АД < 180 мм рт.ст.), у пациентов без повышения внутричерепного давления поддерживается среднее АД в пределах < 110 мм рт.ст. (систолическое АД < 160 мм рт.ст.).

Субарахноидальное кровоизлияние — рекомендуемые препараты: урапидил, лабеталол, клевидипин, никардипин, эсмолол. Не рекомендованы: нитропруссид, гидралазин. Рекомендации по тактике лечения: систолическое АД < 160 мм рт.ст., пока аневризма не оперирована или поддерживается спазм мозговых сосудов. Необходимо использовать прием таблетированного нимодипина для предотвращения отсроченных неврологических дефектов ишемического генеза. Прием нимодипина не заменяет внутривенного введения гипотензивных препаратов.

Положительные качества урапидила при лечении осложненных кризов с поражением головного мозга в большей мере основаны на его влиянии на внутричерепное давление и церебральный кровоток (рис. 1, 2).

При введении урапидила отмечалось достоверное снижение среднего АД, и это не было связано с изменением внутричерепного давления (на примере больных с внутричерепной операцией).

С учетом выраженного снижения церебрального кровотока при применении нифедипина и нитропруссида эти препараты не рекомендованы для лечения гипертензии при развитии острого инсульта. Урапидил не вызывает значимого снижения мозгового кровотока, что и послужило включением его в рекомендации по лечению осложненных кризов в Европе и лечению гипертензии при остром инсульте в Северной Америке.

Неотложные сердечно­сосудистые осложнения ГК

Расслоение аорты — рекомендуемые препараты: урапидил2, лабеталол, клевидипин, никардипин, нитроглицерин, нитропруссид (только с бета­блокаторами), эсмолол; обезболивающие (морфин). Не рекомендованы: при выраженной клапанной регургитации или подозрении на тампонаду сердца исключаются бета­блокаторы. Рекомендации по тактике лечения: систолическое АД < 110 мм рт.ст., при отсутствии данных относительно гипоперфузии органов предпочтительно комбинированное лечение с применением наркотических анальгетиков (морфин), бета­блокаторов (лабеталол, эсмолол) и вазодилататоров (никардипин, нитроглицерин, нитропруссид). В качестве альтернативы бета­блокаторам могут выступать антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем).

Острый коронарный синдром — рекомендуемые препараты: урапидил, лабеталол, эсмолол, нитроглицерин. Рекомендации по тактике лечения: антигипертензивная терапия проводится при систолическом артериальном давлении, превышающем 160 мм рт.ст., и диастолическом > 100 мм рт.ст. Снижение АД на 20–30 % от исходного. Проведение фибринолитической терапии не показано при уровне АД > 185/100 мм рт.ст., противопоказание относительное.

Острая сердечная недостаточность — рекомендуемые препараты: урапидил, нитроглицерин, эналаприлат. Рекомендации по тактике лечения: антигипертензивная терапия вазодилататорами проводится всегда в комбинации с диуретиками (фуросемид, торасемид) при систолическом артериальном давлении ³ 140 мм рт.ст. Предпочтительны внутривенное введение нитроглицерина или прием под язык.

В исследованиях, проведенных в Европе, была показана высокая эффективность применения урапидила при ГК, осложненном острой левожелудочковой недостаточностью (отеком легких). В исследовании NITURA была проведена оценка влияния нитроглицерина и урапидила на гемодинамические, метаболические и респираторные параметры у пациентов с артериальной гипертензией и отеком легких. Это было открытое рандомизированное проспективное клиническое исследование, включавшее 112 пациентов с признаками гипертонического криза, сопровождающегося отеком легких. Лечение пациентов начиналось на догоспитальном этапе с применения кислорода, фуросемида, морфина и нитроглицерина или урапидила. При поступлении АД, уровень лактата в сыворотке и сдвиг буферных оснований (BE) были значительно ниже (САД 155 ± 30 мм рт.ст. по сравнению с 179 ± ± 33 мм рт.ст.; p = 0,0002; ДАД 82 ± 17 мм рт.ст. по сравнению с 93 ± 19 мм рт.ст.; p = 0,001; уровень лактата в сыворотке от 2,2 ± 1,6 ммоль/л до 3,9 ± 2,7 ммоль/л; p = 0,0001; BE –1,9 ± 3,9 по сравнению с 4,4 ± 1,7; p = 0,0005), а PO2 и уровень pH были значительно выше в группе, получавшей урапидил, по сравнению с группой, получавшей нитроглицерин (PO2 75 ± 25 мм рт.ст. по сравнению с 66 ± 17 мм рт.ст.; p = 0,036; pH 7,33 ± 0,08 по сравнению с 7,29 ± 0,09; p = 0,042). Через 6 ч различий между двумя группами не наблюдалось (рис. 3, табл. 1).

Выводом исследования NITURA было то, что более выраженное снижение АД в группе больных, принимавших урапидил, связано с улучшением респираторного и метаболического статуса пациентов с артериальной гипертензией и отеком легких. Следовательно, урапидил является достойной альтернативой нитроглицерину при лечении пациентов с ГК, осложненным отеком легких.

 Другие нарушения, сопровождающиеся гипертензивными состояниями

Кокаиновая интоксикация/феохромоцитома — рекомендуемые препараты: урапидил, диазепам, фентоламин, нитропруссид, нитроглицерин. Не рекомендованы: применение бета­блокаторов до использования альфа­блокаторов. Рекомендации по тактике лечения: повышенное АД и тахикардия при интоксикации кокаином редко требуют специфического лечения. Препараты первого плана — альфа­адреноблокаторы, особенно при ассоциированном с кокаином остром коронарном синдроме. Лечение криза при феохромоцитоме подобно таковому при кокаиновой интоксикации. Бета­блокаторы могут быть добавлены для контроля базового АД только после применения альфа­блокаторов.

Преэклампсия — рекомендуемые препараты: урапидил, гидралазин, лабеталол, нифедипин. Не рекомендованы: нитропруссид, эналаприлат, эсмолол. Рекомендации по тактике лечения: при эклампсии и преэклампсии систолическое АД должно быть < 160 мм рт.ст. и диастолическое АД < 110 мм рт.ст. в предродовый и родовый период. У пациентов с уровнем тромбоцитов < 100 000 клеток на 1 мм3 АД должно быть менее 150/100 мм рт.ст. При эклампсии и пре­эклампсии обязательно внутривенное введение сульфата магния во избежание схваток.

Предоперационная гипертензия — рекомендуемые препараты: урапидил, нитропруссид, нитроглицерин, эсмолол. Рекомендации по тактике лечения: целевое предоперационное АД находится в пределах 20 % от обычного АД пациента, кроме тех случаев, когда есть вероятность развития жизнеугрожающего артериального кровотечения. Предоперационное применение бета­блокаторов — первый выбор у пациентов, подвергающихся сосудистым вмешательствам или у больных с промежуточным или высоким риском сердечных осложнений.

Исходя из данных табл. 2, можно констатировать, что для лечения осложненных ГК в Украине доступны лишь бета­адреноблокаторы как с самостоятельным эффектом, так и со свойствами альфа­блокатора. Доступен к применению эналаприлат, имеющий ряд отрицательных качеств (медленное начало действия, относительную управляемость эффекта) и большую длительность эффекта после окончания применения, иногда непрогнозируемую. Доступен и наиболее часто применяем в нашей стране нитроглицерин. Препарат эффективный, но имеющий большие ограничения при ГК, осложненных поражением головного мозга (инсультах), и при ГК с симпатикотонией, тахикардией. Препаратом выбора при любом осложненном ГК в условиях здравоохранения Украины является урапидил (Эбрантил, Nycomed).

Эбрантил эффективно снижает уровень АД, при этом обеспечивает достаточно быстрое (на протяжении 2–5 минут) действие с высоким уровнем ответа на проводимую терапию. Особенностью препарата является способность не вызывать рефлекторную тахикардию благодаря имеющемуся комбинированному механизму действия (a­блокатор с центральным механизмом действия), а также удобный режим введения (болюсный и дозированное внутривенное введение) с управляемым эффектом. Таким образом, Эбрантил имеет преимущества в лечении осложненных кризов с поражением практически любого органа­мишени, что дает возможность широкого применения Эбрантила в клинической практике.

1 Урапидил внесен в рекомендации по лечению осложненных ГК в странах Европы и по лечению острых нарушений мозгового кровообращения в Северной Америке.

2 Урапидил внесен в рекомендации по лечению осложненных ГК в странах Европы.