Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (328) 2010 (тематический номер)

Введение

Проблема сосудистых заболеваний головного мозга является одной из самых актуальных медицинских и социальных проблем в современном здравоохранении. Новые подходы к лечению ишемического инсульта включают применение современных высокоэффективных методов реперфузии вещества головного мозга в первые часы заболевания, направленных на восстановление кровотока в пораженном сосуде, что позволяет предотвратить развитие необратимого повреждения вещества головного мозга либо уменьшить его объем, т.е. минимизировать степень выраженности остаточного неврологического дефицита.

Согласно рекомендациям Европейской инсультной организации (ESO) (класс доказательности 1, уровень А) и Американской инсультной ассоциации (ASA) (класс доказательности 1, уровень В), системная тромболитическая терапия (ТЛТ) с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) является наиболее эффективным и безопасным методом реперфузионной терапии при ишемическом инсульте в первые 4,5 часа от начала развития симптоматики [1, 2].

Внутриартериальное введение rt-PA и других фибринолитиков (урокиназа, рекомбинантная проурокиназа) изучалось в ряде исследований, таких как PROACT [3], EMS [4], IMS [5], IMS II [6]. Метаанализ 27 исследований [7], в которых оценивалась эффективность и безопасность внутриартериального тромболизиса, подтвердил, что в группе тромболитической терапии чаще по сравнению с плацебо отмечались лучшие функциональные исходы (41,5 против 23 % соответственно). И хотя частота симптомных внутримозговых кровотечений в группе тромболизиса была выше (9,5 % — основная группа, 3 % — группа плацебо), летальность продемонстрировала обратный результат (40 % в группе плацебо, 27,2 % в группе ТЛТ). С позиций международных рекомендаций, внутриартериальная ТЛТ рекомендуется в первые 6 часов при окклюзиях крупных артерий головного мозга (класс доказательности II, уровень Б) [1].

Впервые в Российской Федерации методы системного и селективного внутриартериального тромболизиса были внедрены в клинике НИИ инсульта Российского государственного медицинского университета на базе ГКБ № 31 в 2005–2006 гг. [8–10]. Метод тромболитической терапии был одобрен Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития как новая медицинская технология (разрешение на применение новой медицинской технологии ФС № 2008/169 от 01.08.2008 г.). Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30 декабря 2009 г. № 1047н селективный внутриартериальный тромболизис отнесен к высокотехнологичной медицинской помощи.

Методика селективного тромболизиса имеет ряд существенных преимуществ перед системной ТЛТ: во-первых, помогает уточнить локализацию окклюзии, ее характер, выяснить индивидуальные особенности мозговой циркуляции; во-вторых, значимо уменьшает дозу фибринолитического препарата и тем самым снижает риск геморрагических осложнений; в-третьих, предоставляет возможность для дополнительного механического воздействия на тромб, используя для этого микрокатетер или проводник; в-четвертых, может проводиться за пределами 3-часового временного окна, и, наконец, наличие катетера в пораженной артерии позволяет с помощью дробной ангиографии контролировать процесс лизиса тромба и восстановления циркуляции.

Селективный тромболизис является методом выбора в тех случаях, когда фибринолитическая терапия может быть начата в период от 3 до 6 часов от начала заболевания, а также в ситуациях, когда системный тромболизис оказывается неэффективным (не наблюдается клинического улучшения к концу его проведения).

Показания и противопоказания к проведению внутриартериальной ТЛТ представлены в табл. 1.

Методика проведения селективного внутриартериального тромболизиса

Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте должна проводиться в стационарах скорой медицинской помощи, в структуре которых имеются блок интенсивной терапии и реанимации, кабинет или отделение рентгенохирургических методов лечения и диагностики, круглосуточные службы нейровизуализации (компьютерная или высокопольная магнитно-резонансная томография) и лабораторной диагностики. Тромболизис может проводиться лишь после исключения геморрагического характера поражения мозга.

Необходимо максимально стремиться к сокращению времени от момента поступления пациента в стационар до начала введения тромболитика (время «от двери до иглы», door-to-needle time). Согласно международным рекомендациям [1], это время не должно превышать 60 минут.

Для проведения процедуры ВА ТЛТ необходимы:

1. Осмотр неврологом и сбор анамнеза, оценка жизненно важных функ­ций и неврологического статуса по общепринятым методикам с исследованием общемозговых, менингеальных и очаговых симптомов. Также необходимо проведение обследования с использованием шкалы инсульта NIH [11], позволяющей количественно отразить степень выраженности неврологического дефицита. При суммарном балле более 25 по шкале NIH фибринолитическая терапия противопоказана.

2. Безотлагательное проведение компьютерной томографии головного мозга.

3. Измерение уровня артериального давления на обеих руках.

4. Установка кубитального периферического венозного катетера.

5. Измерение уровня глюкозы в сыворотке крови.

6. Забор крови и выполнение следующих лабораторных анализов:
а) количество тромбоцитов;
б) активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ);
в) международное нормализованное отношение (MHO).

7. Бритье кожи в области пункции артерии.

Церебральная ангиография выполняется в условиях рентгеноперационной, оснащенной специализированным рентгеноангиографическим комплексом (ангиографом). Вначале по методике Сельдингера (посред­ством чрескожной пункции артерии, без разреза кожи и подлежащих тканей) производится катетеризация бедренной артерии. В случаях, когда подобный доступ невозможен или ­ограничен, может быть осуществлена пункция с последующей катетеризацией лучевой артерии. Под контролем рентгеноскопии диагностический катетер проводится в нужную плечеголовную артерию, обычно одну из сонных, и в ее просвет автоматическим шприцем вводится йодсодержащее рентгеноконтрастное вещество, желательно неионное (омнипак, визипак, ультравист, оптирой). Получаемые при помощи полипозиционной рентгеновской сериографии изображения позволяют с высокой точностью визуализировать просветы основных сосудов мозга. Помимо этого, динамическая оценка содержания контраста в капиллярную фазу позволяет косвенно оценивать микроциркуляцию в веществе головного мозга. Рентгенография производится в виде серий дискретных снимков с разной скоростью смены кадров, вплоть до режима кино, т.е. 25 кадров в секунду. Исследование в обязательном порядке проводится в нескольких проекциях, что позволяет получить наиболее полное представление о строении сосудов, а также о локализации, распространенности, степени выраженности их поражений. Диагностический этап церебральной ангиографии включает в себя и селективное контрастирование ветвей дуги аорты, что позволяет оценить варианты и состояние магистральных и интракраниальных артерий, а также коллатеральное кровоснабжение. Современные рентгеноангиографические аппараты оснащены рабочими станциями с соответствующим программным обеспечением, которое дает возможность выполнять прицельную обработку и анализ получаемых изображений, а также архивировать их, передавать на расстоянии через локальные сети или Интернет. В случае выявления окклюзии артерии тромбом или эмболом производят смену катетеров и вводят микрокатетер. Его конец с помощью проводника устанавливают в области проксимальной границы тромбоза и начинают процедуру селективного тромболизиса.

Основное показание к проведению селективной тромболитической терапии — выявление окклюзии или сужение просвета артерии тромбом или тромбоэмболом, отсутствие контрастирования дистального русла. Для разблокирования артерии и восстановления проходимости ее просвета вводят rt-PA (алтеплазу). В случае отсутствия на ангиограммах признаков поражения сосуда введение фибринолитика не проводится.

Общая доза алтеплазы при селективном внутриартериальном введении составляет до 20–25 мг, из которых 1 мг вводится дистальнее участка тромбоза (если удалось провести в эту область микрокатетер), 1 мг — непосредственно в тромб, оставшаяся доза — в зону проксимальной границы тромба через шприц-дозатор в течение часа. Каждые 15 минут производится ангиография для контроля за положением микрокатетера, профилактики, выявления и лечения ангиоспазма и оценки эффективности тромболизиса. В ряде случаев, если это возможно, медикаментозный тромболизис дополняют механической реканализацией пораженного участка артерии специальным инструментом (CATCH).

После окончания тромболитической терапии катетер удаляют и выполняют гемостаз путем прижатия бедренной артерии на 15–20 мин. Затем накладывается давящая повязка на 24 часа. Пациент переводится в блок интенсивной терапии и реанимации для последующего наблюдения.

Ведение больных в течение и после проведения тромболитической терапии

Во время и после проведения тромболизиса чрезвычайно важен мониторинг основных жизненно важных функций: АД, ЧСС, ЧДД, температуры тела, SaО2. Во время процедуры тромболитической терапии и по ее завершении в течение суток необходимо контролировать динамику неврологического статуса, наиболее оптимальным является использование формализованной шкалы инсульта NIH [11].

Кратность оценки неврологического статуса по шкале NIH:
1. Во время проведения ТЛТ — каждые 15 минут.
2. До 24 часов после процедуры фибринолиза — каждый час.

Следует отметить необходимость тщательного исследования менингеального синдрома (ригидность задних мышц шеи, скуловой симптом Бехтерева, симптомы Кернига, Брудзинского, Мондонези, Менделя и другие) при каждом осмотре больного, поскольку шкала NIH позволяет оценить только общемозговую и очаговую неврологическую симптоматику.

Необходимо тщательно контролировать уровень АД, систолическое АД не должно превышать 185 мм рт.ст., диастолическое — 110 мм рт.ст. Для снижения уровня АД применяются препараты быстрого действия с возможностью их внутривенного введения (лабеталол, клонидин, нитропруссид натрия). Повышение АД во время тромболитической терапии или после нее значительно увеличивает риск развития наиболее грозного осложнения тромболизиса — геморрагической трансформации очага ишемического поражения мозга. При стойком повышении систолического АД выше 185 мм рт.ст. и/или диастолического выше 110 мм рт.ст. во время проведения тромболизиса необходимо прекращение процедуры тромболитической терапии.

Контроль артериального давления должен осуществляться:
1. В течение 2 часов от начала ТЛТ — каждые 15 минут.
2. Следующие 6 часов — каждые 30 минут.
3. В последующее время до 24 часов — каждые 60 минут.

В случае, если во время или после проведения тромболизиса у больного наблюдаются появление менингеального синдрома (в первую очередь локальных знаков раздражения мозговых оболочек — симптома Мондонези, скулового симптома Бехтерева), развитие или нарастание общемозговых симптомов (расстройство уровня сознания, головная боль, тошнота, рвота), психомоторное возбуждение, вегетативные симптомы (гиперемия лица и склер, гипергидроз), значительное усиление очаговой неврологической симптоматики, что может свидетельствовать о развитии геморрагических осложнений, необходимо прекратить введение тромболитика, по возможности повторить КТ-исследование и в случае верификации признаков геморрагической трансформации начать введение свежезамороженной плазмы. Геморрагическая трансформация очага поражения головного мозга является симптомной, если ее развитие приводит к увеличению суммарного балла по шкале инсульта NIH на 4 и более балла. В большинстве случаев внутримозговых геморрагий после ТЛТ регистрируется формирование асимптомной геморрагической трансформации, выявляемой методами КТ или МРТ, которая зачастую сопутствует клиническому улучшению и является свидетельством реперфузии.

При возникновении локальных геморрагий (из мест инъекций или десен (симптом «улыбки вампира»)) прекращения процедуры тромболизиса не требуется, остановка кровотечения возможна путем прижатия.

До проведения процедуры ТЛТ и в течение суток после нее не следует выполнять внутримышечных инъекций. При необходимости установки мочевого катетера, назогастрального зонда целесообразно выполнение данных манипуляций до тромболизиса, поскольку в противном случае существует риск кровотечений из травмированных слизистых оболочек. Катетеризация центральных некомпремируемых вен (подключичной, яремной) запрещена в течение суток после ТЛТ. Не рекомендуется кормить пациентов после тромболизиса в течение 24 часов.

Прямые антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты (аспирин и другие препараты) должны быть назначены не ранее 24 часов от начала проведения ТЛТ, поскольку в противном случае значительно возрастает риск кровоизлияний. Больные, получавшие аспирин до тромболизиса, имеют более высокий риск развития геморрагических осложнений.

Через 24 часа после ТЛТ для исключения внутричерепных кровоизлияний и гематом перед назначением антикоагулянтов или антиагрегантов необходимо проведение повторной КТ головного мозга (или раньше в случае клинического ухудшения).

Самой частой неблагоприятной реакцией, связанной с введением фибринолитиков, являются кровоизлияния, приводящие к снижению гематокрита и/или гемоглобина. Выделяют следующие типы кровотечений, связанных с тромболитической терапией:
— малые кровотечения (обычно вследствие пункции или повреждения кровеносных сосудов, из десен);
— большие кровотечения (в желудочно-кишечном или урогенитальном тракте, в забрюшинном пространстве, центральной нервной системе или кровотечения из паренхиматозных органов).

При лечении острого ишемического инсульта основной нежелательной реакцией ТЛТ является симптомное внутримозговое кровоизлияние (при использовании алтеплазы частота достигает 8–10 %). В случае развития потенциально опасного кровотечения, особенно церебрального, лечение должно быть прекращено. Тем не менее в целом необходимости в замещении факторов свертывания не возникает вследствие короткого периода полувыведения альтеплазы и умеренного действия препарата на системные факторы коагуляции. У большинства больных с кровотечениями достаточно прекращения тромболитической и антикоагулянтной терапии, возмещения объема циркулирующей жидкости и осуществления мануальной компрессии кровоточащего сосуда. В тех редких случаях, когда указанных консервативных мер недостаточно, показано применение препаратов крови.

Таким образом, внутриартериальный тромболизис при ишемическом инсульте является наиболее эффективным видом реперфузии в тех ситуациях, когда системная ТЛТ уже не показана вследствие превышения 3-часового терапевтического окна или была неэффективна, и позволяет достоверно увеличить количество больных с хорошим функциональным восстановлением.