Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (328) 2010 (тематический номер)
Вернуться к номеру
Алгоритмы терапии острого инсульта
Авторы: С.А. Румянцева, А.И. Федин, В.В. Афанасьев, Е.В. Елисеев, М.Ю. Мартынов, Е.В. Силина, Ю.Н. Голузова. РГМУ им. н.и. Пирогова, Москва
Версия для печати
Острый церебральный инсульт — самое частое критическое состояние неврологического генеза, требующее экстренной и полноценной медицинской помощи.
При остром инсульте любого генеза не только происходит повреждение участка вещества мозга, но часто развивается депрессия трофико-регуляторных церебральных влияний, в результате чего организм не может поддерживать адекватный уровень и локального (интрацеребрального) и системного гомеостаза.
Это приводит к развитию у больных острым инсультом комплекса синдромов критических состояний, тяжесть которых в большей степени зависит от уровня расстройств тканевого гомеостаза, а не от размеров инсульта. У больных острым инсультом возникают синдромы:
Клинически эти синдромы реализуются появлением общемозговой, диффузной и очаговой неврологической симптоматики прежде всего расстройств сознания различной глубины, расстройств дыхания, нарушений локального и системного кровотока, свертывающих и реологических свойств крови, вторичных гнойно-септических осложнений, расстройств тканевого метаболизма в виде стресс-протекторных язв желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), пролежней и т.д.
Первичными пусковыми механизмами патогенетического каскада при остром инсульте всегда являются гипоксия и ишемия, тяжело и рано поражающие церебральные структуры, высокочувствительные к расстройствам энергообмена, спровоцированным дефицитом кислорода и кровотока. Быстрое угнетение регуляторно-трофических церебральных влияний, в норме корригирующих расстройства гомеостаза, особенно быстро формирует при тяжелом инсульте вторичные и интрацеребральные и системные (в органах соматической сферы) постишемические расстройства.
Скорость развития ишемически-гипоксического каскада с нарушениями энергообмена (депрессия синтеза АТФ на фоне активации выброса высокореакционных свободных радикалов и интермедиатов кислорода со свободной валентностью) при инсульте измеряется минутами и десятками минут. Обусловленные тем же энергодефицитом водно-электролитные расстройства (нарушения функционирования гематоэнцефалического барьера; развитие цитотоксического отека) возникают за десятки минут и часов. Тяжелый дисбаланс системы гемостаза (возникновение и прогрессирование эндотелиальной дисфункции; ДВС-синдром) начинает формироваться уже с первых суток острого инсульта. Вторичные дисрегуляторные расстройства (дисбаланс иммунной системы; возникновение системной воспалительной реакции; гнойные осложнения) развиваются уже к 3–4-м суткам инсульта, а в ряде случаев и молниеносно.
Клиническая картина тяжелого острого инсульта, который имеет место у 45 % больных, складывается из локальных и системных расстройств гомеостаза, потенцирующих друг друга, в том числе:
СПОН при инсульте реализуется такими соматическими осложнениями, как: системная воспалительная реакция на фоне депрессии иммунитета у 50 % больных; пневмония — у 40 %, в том числе приводящая к летальным исходам — у 20 %; стресс-язвы и расстройства работы ЖКТ — у 35 %; расстройства системной гемодинамики — у 30 %; трофические поражения кожи и слизистых — у 15 %, обострения хронических заболеваний — у 12 % больных. Все эти локальные и системные расстройства обусловливают и высокую летальность, и крайне высокую постинсультную инвалидизацию, составляющую, по данным НАБИ, до 76 %, а их хронизация вызывает утяжеление состояния больных в отсроченном постинсультном периоде.
Своевременная коррекция всего блока патофизиологических расстройств, возникающих при остром инсульте, требует максимально раннего применения комплексной церебропротекции (помощи мозгу) или цитопротекции (клеточной поддержки), которая должна включать воздействие на все звенья этиопатогенеза, прежде всего на ранние этапы ишемического каскада (гипоксию, ишемию, глутамат-кальциевый инфлюкс, оксидантный стресс). Именно эти ранние звенья патогенеза в конечном итоге запускают все последующие расстройства и локального, и системного гомеостаза.
Термин «цитопротекция», а не «нейропротекция» подразумевает необходимость коррекции расстройств метаболизма и гомеостаза всех вовлеченных в патологический процесс клеточных популяций: нейронов и глиальных клеток и структур гематоэнцефалического барьера. Необходимой составляющей цитопротекции при инсульте должно быть воздействие на системы, обеспечивающие:
До момента, пока в реальной клинической практике фармакологическая помощь в виде однобокой активации нейромедиаторной активности будет оказываться только нейронам, ситуация с постинсультной инвалидизацией будет оставаться столь же удручающей.
Скорость развития патофизиологических механизмов ишемического и геморрагического инсультов делает принципиально важным начало терапии уже на догоспитальном этапе.
Основной задачей врача на догоспитальном этапе является проведение экстренных мероприятий, позволяющих предотвратить нарастание расстройств системной и церебральной циркуляции и метаболизма. Определение характера инсульта не является задачей догоспитального этапа, т.к. максимально раннее начало недифференцированной терапии уже на догоспитальном этапе одинаково актуально для инсульта любого характера.
Несмотря на то что в большинстве городов Российской Федерации с численностью населения свыше 500 000 человек существует этапная система оказания помощи больным острым инсультом, включающая и догоспитальный этап, реальная ситуация пока далека от совершенства. К сожалению, транспортировка в стационар слишком редко становится для больных инсультом первым этапом лечения, поскольку и машина скорой помощи (СП), несмотря на ее оснащение, и врачебная/фельдшерская бригады, несмотря их квалификацию, часто превращаются в обычную перевозку, из-за чего теряется время, драгоценное для жизни мозга.
Ретроспективный анализ качества оказания медицинской помощи больным острым инсультом на догоспитальном этапе в сопоставлении и исходами заболевания позволил выявить неблагоприятные тенденции. Так, в ходе исследования 2500 историй болезни и карт вызова СП больных острым инсультом, который после госпитализации во всех случаях был подтвержден на МРТ, было выявлено, что при первом обращении (в сроки от 6 до 24 часов от момента возникновения клинических симптомов) было госпитализировано всего 39,8 % пациентов. При повторном обращении (в период от 24 до 48 часов) было госпитализировано еще 40 % больных. В первые 6 часов острого инсульта были госпитализированы 13,16 %, в период до 12 ч — 19,56 %, более 24 ч — 31,83 %, более 48 ч — 35,45 % пациентов с острым инсультом. Тяжесть инсульта у пациентов, карты вызова СП которых были проанализированы, составила по шкале NIH-NINDS 9,81 ± 2,09.
Терапия, проведенная больным на догоспитальном этапе в недостаточном объеме, имела место в 40 % случаев, неадекватной она была в 8 % случаев. Так, инфузионная терапия на догоспитальном этапе проводилась в 0,012 %, ингаляции кислорода — в 2 %, адекватная коррекция артериального давления всего в 17,04 % случаев, антиоксиданты в/м применялись в 21 %, в/в — всего в 5 %. Повторное измерение АД, как и коррекция нарушений ритма, на догоспитальном этапе не проводилось.
Выявлена высокая корреляция (r = 0,7) снижения уровня постинсультной инвалидизации с 9,81 ± 2,09 до 4,18 ± 1,34 по шкале NIH у больных, госпитализированных в первые 6–12 часов, при проведении на догоспитальном этапе адекватной терапии (с коррекцией АД раствором сульфата магния до цифр, обеспечивающих церебральную перфузию, адекватной инфузией (400,0–600,0 мл/час)) с применением антиоксидантов. Отсутствие терапии на догоспитальном этапе достоверно повышало степень постинсультной инвалидизации. Та же тенденция имеет место и при отсроченной госпитализации, которая наблюдается при позднем обращении (40 % больных), а также при отказе от госпитализации при первичном обращении со стороны больного (25 %) или бригады СП (30 %). Это объективизирует необходимость внедрения более строгих критериев госпитализации и стандартов лечения инсульта на догоспитальном этапе.
Таким образом, уже при транспортировке больного инсультом жизненно необходимым является максимально раннее начало оказания медицинской помощи по двум одинаково важным направлениям. Первым из них является проведение лечебных мероприятий для поддержания жизнеобеспечивающих функций организма: стабильного АД не ниже цифр, поддерживающих церебральную перфузию (не ниже 160/90–180/90); адекватной сатурации не менее 94–96 %; нормального ритма дыхания — не менее 18/мин; эффективной сердечной деятельности (ЧСС около 70–80/мин); адекватной системной циркуляции. Обеспечить это можно: ингаляцией кислорода в объеме 2–4 л/мин; немедленным началом инфузии коллоидными или кристаллоидными растворами (инфукол, венофундин в дозе 500,0 в/в капельно; реамберин 400,0 в/в капельно; хлосоль 400,0; трисоль 400,0; Рингер-лактат 400,0) в сочетании с энергокорректорами (актовегин 1000 мг в/в/капельно; цитофлавин 10,0 в/в капельно медленно; мексидол 400 мг в/в кап), а также препаратов, поддерживающих нейромедиаторную активность (цераксон 1000 мг в/м, в/в капельно, струйно), поскольку именно эти мероприятия являются первым шагом и надежным фундаментом эффективной нейропротекции.
Основной задачей этапа интенсивной базисной терапии на госпитальном этапе является сохранение очагового и диффузного церебрального гомеостаза, обеспечивающего жизнеспособность, т.е. морфологическую целостность и функциональную активность обратимо поврежденной церебральным инсультом ткани мозга.
Как известно, высшие надсегментарные вегетативные структуры ЦНС играют определяющую роль в поддержании системного гомеостаза организма, эффективность которого является главным условием предотвращения нарастания вторичных церебральных и появления системных органных расстройств, обычно достаточно быстро возникающих после очаговой мозговой катастрофы. В связи с этим задача поддержания стабильности и церебрального и системного гомеостаза является на этапе интенсивной терапии ведущей.
Преимущества специализированных подразделений для интенсивной терапии инсультов связаны с особенностями их организационной структуры. Это: возможность круглосуточных лабораторных исследований; постоянное мониторирование основных параметров гомеостаза, поскольку лишь такой контроль позволяет проводить их адекватную и своевременную коррекцию; экстренное (минуя приемное отделение) проведение КТ, МРТ; работа мультидисциплинарной бригады. В штат инсультных отделений входят круглосуточные врачебные бригады, включающие невролога, прошедшего подготовку по реанимации и интенсивной терапии, и терапевта-кардиолога. Уже на этапе интенсивной терапии кроме невролога в ведении больных участвуют логопед, методист лечебной физкультуры, физиотерапевт и психотерапевт. Немаловажное значение в эффективности работы блоков интенсивной терапии (БИТ) для больных инсультом имеет их штатное расписание (1 сестра + 1 санитарка на 2 больных), что обеспечивает полноценный сестринский уход, раннюю активизацию пациентов. Полноценный уход и ранняя активизация являются необходимой составляющей предотвращения вторичных церебросоматических осложнений, т.е. снижения постинсультной инвалидизации. В нашей стране эффективность лечения больных инсультом в палатах интенсивной терапии была показана уже в 70–80-е годы.
В настоящее время работа инсультных отделений, открытых в рамках реализации Федеральной целевой программы по снижению заболеваемости, летальности и инвалидизации от сосудистой патологии, регламентируется приказом Минздравсоцразвития РФ № 389н от 6 июля
Необходимо отметить, что этиотропная терапия острого ишемического инсульта заключается в экстренном восстановлении кровотока по сосуду, перекрытому тромбом или эмболом, т.е. в проведении системного либо селективного тромболизиса. Драматический эффект тромболизиса в виде восстановления двигательной активности, нивелирования афатических расстройств может быть получен после его проведения примерно у половины больных. К сожалению, поздние сроки госпитализации больных острым инсультом, пока имеющие место в нашей стране, и крайне жесткие рамки протокола делают возможным применение тромболизиса не более чем у 3–4 % больных ишемическим инсультом.
Этиотропная терапия геморрагического инсульта — это своевременное удаление внутримозговой гематомы, желательно до развития вторичной ишемии и нарастания явлений острой обструктивной гидроцефалии, при которой для спасения жизни больного показано наложение вентрикулярного дренажа. Круг пациентов, у которых экстренное или отсроченное нейрохирургическое пособие (удаление гипертензивной внутримозговой гематомы) приводит к хорошей клинической динамике, пока крайне узок. Для хорошего исхода гематома объемом не менее 30 и не более 50–60 мл должна быть расположена латерально или лобарно, у пациента не должно быть тяжелой соматической патологии и он должен быть в ясном сознании.
Все остальные средства и методы интенсивной терапии острого инсульта любого характера, т.е. лечебные мероприятия, которые необходимо предпринимать у больных ишемическим и геморрагическим инсультом, должны иметь своей целью грамотное, полноценное и экстренное проведение патогенетической терапии.
Так как патогенез любого инсульта сводится в конечном итоге к дисбалансу энергии, жидкостей и субстратов, полноценное проведение патогенетически направленной цитопропротекции должно осуществляться на ранних этапах развития этого дисбаланса, т.е. в первые часы острого инсульта. Патогенетическая, т.е. церебросоматическая терапия острого инсульта должна включать:
1. Коррекцию дисбаланса кислорода. Поддержание церебрального метаболизма, т.е. профилактика цитотоксической гипоксии и вторичных постгипоксических локальных и диффузных нейрональных и системных расстройств, становится реальной при соблюдении основных условий, главное из которых — стабилизация уровня кислорода, т.к. именно кислород является в условиях гипоксии лучшим антигипоксантом. Обязательно должно проводиться мониторирование насыщения крови кислородом (целевой уровень больше или равен 94–96 %, кислотно-щелочное состояние (КЩС) крови, при стойком снижении сатурации обязательны ингаляции кислородом в объеме не менее 2–4–6 л/мин, в том числе у пациентов без клинических симптомов гипоксии (акроцианоз, нарушение ритма дыхания). Проводится немедленное восстановление проходимости дыхательных путей: изменение положения больного (рекомендуется положение на боку или на спине с подложенным под шею валиком); применение носовых и ротовых воздуховодов; очищение полости рта и отсасывание секрета катетером из полости рото- и носоглотки. Если признаки дыхательной недостаточности и гипоксемии, при которой параметры артериальной крови выходят за границы, обеспечивающие компенсацию кислородного баланса (рСО2 >
2. Коррекцию дисбаланса кровотока (системного и мозгового), которая достигается проведением адекватной суточной инфузии, сбалансированной по объему и составу применяемых растворов. Для большинства больных острым инсультом, возникающим на фоне артериальной гипертензии и атеросклероза, характерны явления гемоконцентрации, перфузия должна начинаться с применения кристаллоидных и продолжаться коллоидными растворами (производные гидроксиэтилкрахмала, такие как инфукол и венофундин в дозе до 500,0/сутки, позволяют обеспечить эффективную гемодилюции). Целью инфузионной терапии является достижение нормоволемической гемодилюции с гематокритом 35 %. Суммарный суточный объем введенной жидкости (в/в + перорально) при этом может варьировать от 15 до 35 мл/кг веса в зависимости от скорости достижения оптимального гематокрита. При исходно высокой гемоконцентрации гемодилюция может быть достигнута без вреда для больного за период не менее 12–36 часов. Во избежание развития гиперосмолярности плазмы (при применении только коллоидных) или провокации отека мозга (при применении только кристаллоидных растворов) их соотношение должно быть 40/60. Не менее важным является поддержание кислотно-основного состояния (КОС)крови, в норме обеспечиваемого: стабильной концентрацией водородных ионов (рН от 7,36 до 7,45), стабильным парциальным давлением углекислого газа (РСО2 от 35 до
3. Коррекцию дисбаланса системной гемодинамики и циркуляции с поддержанием системного АД в остром периоде инсульта на уровне, обеспечивающем церебральное перфузионное давление (ЦПД) не менее
4. Коррекцию дисбаланса обмена энергии, которая достигается применением корректоров гипоксии (энергокорректоров). Энергокоррекция показана при инсульте с первых минут, в идеале она должна носить опережающий характер и применяться у больных с высоким риском инсульта пожизненно, но в реальных условиях это, к сожалению, маловероятно. Поэтому фармакологическая коррекция гипоксии должна быть обязательным компонентом терапии острого инсульта уже на догоспитальном этапе и весь период пребывания пациента в стационаре, но продолжаться длительными прерывистыми курсами и на этапах реабилитации. Спектр эффективных фармакологических корректоров гипоксии в настоящее время достаточно широк и включает: 1) антигипоксанты, повышающие резистентность клеток и тканей к гипоксии за счет потенцирования синтеза АТФ, среди которых наиболее изученным и широко применяемым в клинической практике является антигипоксант актовегин (в дозе от 1000 до 2000 мг/сутки); 2) антиоксиданты, активно ингибирующие постишемический оксидантный стресс, такие как аскорбиновая кислота, цитофлавин, реамберин, мексидол. Применение корректоров гипоксии показано у больных инсультом любой тяжести и любого характера, так как резкое нарастание параметров оксидантного стресса в настоящее время доказано при инсульте как ишемического, так и геморрагического характера. По данным многочисленных клинико-лабораторных исследований, выраженность оксидантного стресса особенно значима у больных с тяжелым течением инсульта, клинический эффект применения антиоксидантов и антигипоксантов особенно выражен именно у них.
5. Коррекцию дисбаланса обмена интрацеребральных жидкостей (предупреждение возникновения отека мозга и внутричерепной гипертензии), которая может быть достигнута: 1) проведением терапевтических мероприятий, перечисленных в пунктах 1, 2, 3, 4, предотвращающих развитие де- и гипергидратации, расстройств коллоидно-осмотического равновесия и стабилизирующих функционирование гематоэнцефалического барьера (ГЭБ); 2) положением головы и верхней части тела больного, приподнятым под углом 30 градусов; 3) нормализацией температуры и предупреждением инфекционных осложнений (в первую очередь пневмонии); 4) контролем развития повторной рвоты, психомоторного возбуждения; 5) купированием болевого синдрома; 6) применением осмотических диуретиков (при осмолярности крови не более 300–320 мосм/л). Осмолярность представляет собой суммарную концентрацию растворенных кинетически активных частиц (ионов калия, кальция, магния, натрия, хлора и др.) в
6. Коррекцию дисбаланса свертывающей и противосвертывающей систем крови и прогрессирования эндотелиальной дисфункции, которые могут быть предотвращены: 1) своевременной коррекцией тканевой гипоксии (пункты 1, 3, 4); 2) восполнением объема циркулирующей крови (пункт 2); 3) ранним применением реопротекторов (кавинтон в дозе до 50 мг/сутки в/в капельно или пентоксифиллин в дозе 20,0 мл/сутки дробно по 5,0 в/в капельно); 4) применением антикоагулянтов (гепарин 5000 ед 5/6 р/сутки, клексан
7. Коррекцию дисбаланса питательных субстратов, необходимых для поддержания тканевого метаболизма и купирования гиперкатаболизма, которая обеспечивается: 1) своевременной и адекватной коррекцией гипоксии и полноценной инфузией (пункты 1, 2, 3, 4); 2) ранним началом сбалансированного энтерального питания, калораж которого должен быть не менее 2500–3000 ккал/сутки. Кормление может проводиться через рот, через зонд, с помощью гастростомы, может быть смешанным, практически любым способом, обеспечивающим поступление питательных веществ в желудочно-кишечный тракт. Обязательным компонентом энтерального питания должна быть профилактическая защита слизистой ЖКТ, которая проводится с первых суток поступления Н2-блокаторами, блокаторами протонной помпы (контролок в дозе 40 мг/сутки в таблетках или в/в, ранитидин, омез), обволакивающими смесями).
8. Коррекцию дисбаланса нейромедиаторов, которая должна заключаться в активации холинергической и ГАМКергической систем с одновременным ингибированием выброса глутамата, что может быть достигнуто за счет применения центральных холиномиметиков, активаторов синтеза ацетилхолина (цераксон в дозе 1000–2000 мг/сутки с первых часов инсульта любого характера) и ГАМК-содержащих препаратов (ноотропил в дозе 3–5 г/сутки применяется с 3–4-х суток после стабилизации, эффективен у больных с афатическими расстройствами). Эффективное ингибирование глутаматного инфлюкса возможно только при очень ранней госпитализации (в первые 3–6 часов инсульта) с применением блокаторов выброса глутамата (ПК-мерц 500 мг/сутки в/в капельно). У больных с субарахноидальными кровоизлияниями, геморрагическим и массивным ишемическим инсультом при цифрах АД (выше 200/100 мм рт.ст.) для профилактики вазоспазма показано применение блокаторов кальциевых каналов (нимотоп в дозе 50,0–100,0–150,0 мл/сутки через инфузомат или 60 мг (2 таблетки) через 4 часа) с обязательным мониторированием АД во избежание артериальной гипотензии.
9. Коррекцию депрессии иммунологической реактивности, показанную при появлении первых симптомов системной воспалительной реакции, особенно у больных с расстройствами сознания, глотания, с хронической обструктивной болезнью легких ХОБЛ в анамнезе, при отсроченной госпитализации. Такая коррекция проводится ранним применением антибиотиков (предпочтительны препараты с выраженной бактериостатической активностью, широким спектром антимикробного действия и низкой токсичностью, например цефалоспорины 3–4-го поколения (клафоран в дозе 3–8 грамм/сутки в три введения, роцефин 1,0–2,0 грамма/сутки за 1 введение, фортум 3,0–6,0 грамм/сутки за 2–3 введения, цефепим 2,0–4,0 грамма/сутки за 2 введения) или карбапенемы (тиенам в/в капельно 0,5–1,0 грамма в 100,0 мл физраствора каждые 8 часов). Эффективность антибиотикотерапии в отношении профилактики и лечения пневмоний, трахеобронхитов, гнойных поражений кожи, других гнойно-септических осложнений у больных инсультом может быть повышена при применении иммунокорректоров (циклоферон 4,0 в/м или в/в через день 10 суток), особенно при их использовании с первых суток заболевания.
10. Преимущественно внутривенный способ введения лекарств, так как нарушение трофики тканей делают и внутримышечный, и тем более пероральный путь введения лекарств значимо менее эффективными.
11. Тщательный уход, раннюю активизацию и комплексную (двигательную и психологическую) реабилитацию — важнейшие составляющие лечения как в острейшем, так и на всех последующих этапах лечения инсульта. Роль полноценного ухода особенно велика у пациентов с расстройствами сознания, т.к. качество ухода влияет на исход заболевания и уровень постинсультной инвалидизации.
Своевременная госпитализация каждого больного в блоки интенсивной терапии и специализированные неврологические отделения, применение у них алгоритмов интенсивной терапии в полном объеме позволяют снизить сроки пребывания больных в стационаре на 3–4 суток, уменьшить инсультную летальность почти на 10 %, а инвалидизацию — на 15–20 %, что в конечном итоге в масштабах страны ведет к значимому снижению и человеческих, и экономических потерь.
1. Ашмарин И.П., Стукалов П.В. Нейрохимия. — М.: Изд-во Инст. биомед. химии РАМН, 1996.
2. Боголепов Н.К., Бурд Г.С., Федин А.И. Интенсивная терапия больных с инсультом. Методические рекомендации для врачей. — М., 1971.
3. Верещагин Н.В. Патология вертебробазилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. — М.: Медицина, 1980. — 310 с.
4. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 году. Разделы 1 и 2. — М.: Гэотар. — С. 7-34.
5. Гусев Е.И. Ишемическая болезнь головного мозга: Актовая речь. — М., 1992. — 31 с.
6. Гусев Е.И., Бурд Г.С, Ерохин О.Ю., Мартынов М.Ю., Спасенников Б.А. Этапная помощь больным с мозговым инсультом. Методические рекомендации MP СССР. — 1991. — 23 с.
7. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. — М.: Медицина, 2001. — 327 с.
8. Девяткина ТА., Коваленко Э.Г., Смирнов Л.Д. // Эксп. и клин. фармакология. — 1993. — 1. — 33-5.
9. Комиссарова И.А., Гудкова Ю.А., Солдатенкова Т.Д. и др. Медицинский препарат антистрессового, стресс-протекторного и ноотропного действия. Патент РФ. Изобретения, открытия. — 19.92, 2025124.
10. Меррил Т.А., Семенченко И.И., Смирнов Л.Д. // Бюл. эксп. биол. и мед. — 1994. — 117(2). — 212-3.
11. Мясоедов Н.Ф., Скворцова В.И., Насонов Е.Л. и др. // Журн. неврол. и психиатр. — 1999. — 5. — 15-9.
12. Скворцова В.И., Лимборская С.А., Кольцова Е.А., Сломинский П.А. // Журн. неврол. и психиатр. Приложение Инсульт. — 2001. — 1. — 23-9.
13. Румянцева С.А., Федин А.И. Неврологические расстройства при синдроме полиорганной недостаточности. — М.: Северо-пресс, 2003. — 345 с.
14. Arvidsson А., и соавт. // Stroke. — 2000. — 31. — 223-230.
15. Скоромец А.А., Сорокоумов В.А., Камаева О.В. и соавт. Методические рекомендации по организации неврологической помощи больным с инсультами в Санкт-Петербурге. — Санкт-Петербург: Человек, 2002. — 48 с.
16. Фейгин В.Л., Никитин Ю.П., Виберс Д.О. и соавт. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2001. — 101(1). — 52-7.
17. Федин А.И. Тяжелый инсульт: Автореф. дис… д-ра мед. наук. — М., 1983. — 40 с.
18. Федин А.И., Румянцева С.А. Интенсивная терапия ишемического инсульта. — М.: Медицинская книга, 2004. — 289 с.
19. Diener H.C. // Cerebrovascular. Dis. — 1998. — 8. — 172-181.
20. EFNS Task Force on Neurological Stroke Care // Eur. J. Neurol. — 1997. — 4. — 435-41.
21. Furlan A.J., Higashida R., Wechsler L. et al. // Stroke. — 1999. — 30. — 234-9.
22. Kidwell C.S., Saver J.C., Mattiello J. et al. // Neurology. — 1999. — 52. — 536.
23. Li F., Hsu S., Tatlisumak Т. et al. // Ann. Neurol. — 1999. — 46. — 333-342.
24. Liu J. и соавт. // J. Neurosci. — 1998. — 18. — 7768-7778.
25. Miur K.W., Lees K.R. // Stroke. — 1995. — 26. — 1183-8.
26. Sherman D.J. for the STAT writers group // Stroke. — 1999. — 30. — 234-6.
27. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke t-PA Study Group // N. Engl. J. Med. — 1995. — 333. — 1581-7.
28. Wahlgren N.G. // Neuroprotective agents and cerebral ischemia / A.R. Green, A.J. Cross, eds. — Acad Press Limited, 1997. — 337-63.