Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(27) 2010

Введение

Первичные и вторичные поражения головного мозга занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваемости, инвалидизации и смертности больных или пострадавших.

По данным ВОЗ, частота цереброваскулярной патологии колеблется от 1,5 до 7,4 случая на 1 тыс. человек. При этом менее 20 % больных выписываются из стационара с восстановлением неврологического статуса, 20–40 % больных имеют умеренную степень инвалидизации, 35–55 % — тяжелую инвалидизацию.

Острая цереброваскулярная патология (ОЦВП) в Луганской области в 2008 г. составила 7320 случаев, или 311,5 на 100 тыс. населения, смертность от нее — 3773 случая, или 160,5 на 100 тыс. населения (51,5 % от всех больных). Черепно-мозговая травма (ЧМТ) составила 4304 случая, или 183,1 на 100 тыс. населения, смертность от нее — 585 случаев, или 24,9 на 100 тыс. населения (13,6 % от всех пострадавших).

В Луганской областной клинической больнице (ЛОКБ) за 2008 г. пролечено 82 больных с ишемическим инсультом (ИИ), летальность составила 21,9 % от всех больных; в I полугодии 2009 г. пролечено 57 больных с ИИ, летальность — 21,0 %. За 2008 г. пролечено 137 больных с геморрагическим инсультом (ГИ), летальность — 30,6 %; в I полугодии 2009 г. пролечено 90 больных с ГИ, летальность — 28,9 %.

По данным Луганской станции скорой медицинской помощи (ЛССМП), в 2008 г. к больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) и тяжелыми черепно-мозговыми травмами (ЧМТ) выполнено 5759 выездов, или 4,8 % от общего количества выездов.

Общеизвестно, что патомеханизмы развития и последствий ОНМК и ЧМТ, вне зависимости от генеза этой патологии, развиваются в целом единообразно и требуют в остром периоде однонаправленной, патогенетически обоснованной экстренной медицинской помощи. Особенно это касается нейротравмы, при которой даже легкие формы нередко приводят к летальному исходу пострадавших из-за вторичных повреждений мозга. Состояние больных с ЧМТ, имеющих оценку по шкале Глазго Ј 8 баллов, должно оцениваться как тяжелая нейротравма, 9–13 баллов — как нейротравма средней тяжести.

С целью эффективной защиты поврежденного мозга нейропротекция в комплексе интенсивной терапии данных критических состояний должна быть первоочередным мероприятием на этапах СМП и дальнейшего стационарного лечения больных и пострадавших с острой церебральной патологией.

Анализ причин недостаточной эффективности применения фармакологической нейропротекции при тяжелой острой церебральной патологии свидетельствует о том, что выбор нейропротектора должен максимально соответствовать причине и основным механизмам развития каждой конкретной патологии у каждого конкретного пациента.

Мировая практика доказательно свидетельствует, что в настоящее время из всех известных нейропротекторов наиболее эффективным и многокомпонентным патогенетическим воздействием на поврежденный мозг обладает цитиколин (цераксон). Имеются также некоторые сведения об оптимальном нейропротективном эффекте комбинации цераксона и актовегина, которая обеспечивает синергизм действия этих препаратов и позволяет применять их оптимальные дозы.

Помимо других нейропротективных эффектов этих препаратов, цераксон выбран для применения как незаменимый предшественник лецитина (основного фосфолипида клеточных мембран), актовегин — как универсальный антигипоксант.

Данное исследование проводилось в соответствии с «Комплексным планом научно-практической разработки проблемы проведения нейропротекторной терапии при критических состояниях на догоспитальном и госпитальном этапах», утвержденным ректором Луганского государственного медицинского университета и начальником Главного управления здравоохранения Луганской областной государственной администрации.

Материалы и методы

В исследовании использованы результаты 105 случаев проведения ранней нейропротекции (на этапе скорой медицинской помощи) больным и пострадавшим с острыми нарушениями мозгового кровообращения (инсульт, нетравматические мозговые кровоизлияния, транзиторная ишемическая атака) и тяжелыми черепно-мозговыми травмами, с последующим продолжением нейропротекции в специализированных стационарах (данное исследование продолжается).

Наблюдавшиеся пациенты разделены на три группы: первая — с применением на этапе скорой медицинской помощи для нейропротекции актовегина и цераксона, вторая — только цераксона, третья (контрольная) — без применения указанных нейропротекторов на догоспитальном этапе. Этим пациентам также проводилась другая базисная симптоматическая терапия.

На этапе СМП 45 (42,8 %) пациентам внутривенно введено 1000 мг цераксона и 200 мг актовегина, 60 (57,2 %) — 1000 мг цераксона. Нейропротекция после госпитализации продолжена в специализированных стационарах по схеме: актовегин 400–600 мг внутривенно капельно, цераксон 1000 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно, затем по 500 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно или внутримышечно, затем по 2 мл 3 раза в сутки внутрь в течение 4 недель.

Госпитализированы все 105 пациентов: с ОНМК — 87 больных (82,8 %), с ЧМТ — 18 пострадавших (17,1 %). Госпитализация больных с тяжелой цереброваскулярной патологией производилась в городской сосудистый центр 7-й горбольницы — 62 больных (71,3 % случаев ОНМК), госпитализация с ОНМК без тяжелой неврологической симптоматики — в ургентные неврологические отделения 3, 4 и 15-й горбольниц. Госпитализация пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой производилась в Луганскую областную клиническую больницу — 18 человек (17,1 % от 105 госпитализированных больных).

Вызовы к данным больным выполнялись специализированными бригадами Луганской ССМП, на обслуженных больных заполнялся «Контрольный талон применения нейропротекторов» (подлежащий возврату на станцию СМП при выписке или после смерти больного), в стационарах заполнялась «Карта обследования больного с мозговым инсультом».

На этапе СМП тяжесть состояния больных и пострадавших оценивалась по клиническим проявлениям и по шкале Глазго.

При поступлении в стационар характер цереброваскулярной патологии и тяжесть состояния больных и пострадавших определялись клиникой, оценивались по шкале NIHSS (шкала тяжести инсульта Национального института здоровья США) и по шкале Глазго, а также методами электроэнцефалографии (ЭЭГ), электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиоскопии (ЭхоКС), магнитно-резонансной томографии головного мозга (СКТ), ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга.

Под медицинским наблюдением находились 63 (60,0 %) мужчины и 42 (40,0 %) женщины. По возрасту пациенты распределились так: до 10 лет — 1, 11–20 лет — 2, 21–30 лет — 1, 31–40 лет — 10, 41–50 лет — 25, 51–60 лет — 34, 61–70 лет — 24, старше 70 лет — 8. При этом среди наблюдаемых пациентов 70 человек (66,7 %) находились в трудоспособном (21–60 лет) возрасте.

Результаты и их обсуждение

По результатам исследования проведенной нейропротекции 105 больным и пострадавшим с ОНМК и ЧМТ на до- и госпитальном этапах получены следующие сведения.

По времени появления первых клинических симптомов и начала проведения нейропротекции на этапе СМП пациенты распределились следующим образом (табл. 1).

Во время проведения нейропротекции учитывался период появления первых клинических признаков и время, прошедшее от начала заболевания до вызова СМП.

До 3 часов от начала заболевания (в так называемом терапевтическом окне) за скорой медицинской помощью обратились 59 больных и пострадавших, или 56,2 % от 105 обслуженных больных, и этим пациентам была начата нейропротекция.

В период с момента начала обслуживания вызова бригадами СМП госпитализировано в пределах 1 часа 84 человека, или 80,0 % от всех больных и пострадавших, остальные обратились за СМП позднее.

При сличении диагнозов направления (СМП) и заключительных (клинических) диагнозы СМП полностью подтвердились или подтвердились с некоторыми уточнениями в 88 случаях (87,1 %).

Сроки лечения больных и пострадавших в специализированных стационарах определялись клиническим течением заболевания, регрессированием неврологической симптоматики, а также дополнительно оценивались по модифицированной шкале Рэнкина (мШР).

При госпитализации в среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом состоянии доставлено 102 (97,1 %) больных, в том числе 85 (80,9 %) — с ОНМК и 18 (17,1 %) — с ЧМТ (табл. 2).

При сопоставлении степени тяжести состояния пациентов при поступлении и выписке из стационара отмечено: группа больных с легкой инвалидизацией (2 балла по шкале Рэнкина) увеличилась на 13,6 %, с тяжелой инвалидизацией (4 балла по шкале Рэнкина) — уменьшилась на 23,4 % (табл. 3).

Исходный уровень нарушения неврологических функций у пациентов при ИИ с догоспитальной нейропротекцией по шкале NIHSS составил 11,80 ± 0,36 балла, для пациентов с началом нейропротекции в стационаре — 11,60 ± 0,45. При наблюдении на 21-й день лечения пациентов с догоспитальной нейропротекцией при ИИ средней тяжести оценочный балл составил 6,80 ± 0,34, с догоспитальной нейропротекцией и тяжелым ИИ — 7,90 ± 0,38 балла, для пациентов с нейропротекцией, начатой в стационаре, — 8,50 ± 0,65 балла.

Среди 26 умерших больных — 18 (69 % от 26 смертей) человек трудоспособного возраста. С ОНМК умерли 22 человека (25,3 % от 87 больных), с тяжелой ЧМТ, сочетанной с политравмой, — 4 (22,2 % от 18 пострадавших), общая летальность при проведенной нейропротекции составила 26 умерших, или 24,8 % от 105 больных и пострадавших (табл. 4).

При обычных методах лечения (без ранней нейропротекции) общая смертность при ОНМК составляет 51,1 % от общего количества больных, при тяжелой ЧМТ — 13,6 % (по данным Координационного центра ГУЗО ЛОГА). Летальность в стационаре (по данным ЛОКБ) в 2008 г. при ишемическом инсульте составляла 21,9 %, при геморрагическом инсульте — 30,6 %; в I полугодии 2009 г. (с учетом начала нейропротекции на догоспитальном этапе) при ишемическом инсульте — 21,0 %, при геморрагическом инсульте — 28,7 %. Таким образом, наблюдается снижение летальности при ИИ на 0,9 %, при ГИ — на 1,7 %.

Следует заметить, что большинство смертей произошло у больных с тяжелыми геморрагиями в мозг и ЧМТ, сочетанной с тяжелой политравмой (летальность при сочетанной травме составляет 36,8 % от всех пострадавших).

При этом несомненно, что больные с острой цереброваскулярной патологией и травматическими повреждениями мозга в остром периоде нуждаются в комплексной интенсивной терапии. Подтверждением этому служит тот факт, что из 62 больных, госпитализированных в городской сосудистый центр, 55 (88,7 %) человек 3,6 койко-дня находились в реанимационном отделении.

В зависимости от времени начала проведения нейропротекции исход обсуждаемой патологии следующий (табл. 5).

При начале проведения нейропротекции до 1 часа от момента появления клинических симптомов полное восстановление, легкая или среднетяжелая инвалидизация отмечены в 33 (41,8 % от 79 выживших пациентов) случаях, до 3 часов — в 14 (17,7 %), до 6 часов — в 8 (10,1 %), до 12 часов — в 6 (7,6 %), до 24 часов — в 4 (5,1 %), сутки и более — в 3 (3,8 %) случаях.

Сравнение результатов проведенной комбинированной нейропротекции актовегином и цераксоном с введением только цераксона приведено в табл. 6.

По исходу заболевания эффективность проведенной нейропротекции (восстановление или легкая инвалидизация) в течение 3 часов с момента заболевания составила 21 (26,6 %) случай, в течение 6 часов — еще 6 (7,6 %) случаев, итого — 27 (34,2 %) случаев. При этом комбинированное применение актовегина и цераксона привело к полному восстановлению или легкой инвалидизации пациентов в 26 случаях (32,9 % от 79 больных), применение только цераксона — в 18 случаях (22,8 % от 79 больных), или на 10,1 % меньше.

При сравнении эффективности комбинированного применения актовегина с цераксоном и только цераксона получены следующие результаты: комбинация препаратов привела к восстановлению неврологического статуса или легкой инвалидизации 65 % больных с ОНМК, применение только цераксона — 28,6 %.

Внутривенное применение цераксона (2 г/сутки) при лечении больных с гипертензивным супратенториальным внутримозговым кровоизлиянием (ВМК) начиная с догоспитального этапа достоверно ускоряло темпы регрессирования неврологического дефицита у пациентов на 7-й день от начала терапии, обеспечивало высокую эффективность восстановления неврологических функций у 80,0 % пациентов при комплексной оценке по шкалам NIHSS и мШР.

Использование цераксона (2 г/сутки) и актовегина (1 г/сутки) при курсовом лечении спонтанного ВМК по сравнению с обычными методами лечения вызывало эффективное восстановление неврологических функций по указанным оценочным шкалам на 21-е сутки от начала терапии [4]:

— у 73,1 % больных с ВМК, получавших нейропротекторную и антиоксидантную терапию на до- и госпитальном этапах;

— у 30,0 % таких больных, леченных обычными (традиционными) методами;

— у 66,6 % пациентов после оперативного удаления гематомы с последующим применением комбинированной нейропротекции.

Имеются также сведения о существенном удлинении долговременной выживаемости и повышении индекса повседневной жизненной активности (по Бартел) больных после перенесенных инсультов и внутричерепных нетравматических кровоизлияний при применении в процессе лечения цераксона.

Выводы

Предварительные результаты применения ранней (на этапе скорой медицинской помощи) нейропротекции актовегином и цераксоном у больных и пострадавших с острой мозговой патологией показали ее несомненную эффективность и преимущества перед обычными методами терапии. Нейропротекция начиная с догоспитального этапа перспективна и безопасна, побочных явлений или осложнений, требующих отмены этих препаратов, не наблюдалось.

Ранняя комбинированная нейропротекция может успешно применяться на догоспитальном этапе еще до точной верификации характера мозговой патологии (диагноза).

Безопасность и хорошая переносимость цераксона и актовегина — важный довод в пользу раннего назначения этих препаратов (на догоспитальном этапе) без точной верификации мозговой патологии, что создает реальные предпосылки для достижения более высокой эффективности лечения больных в стационаре, а также в значительной мере влияет на результаты их лечения и реабилитации.

Исход обсуждаемой патологии мозга и результаты ее лечения в зависимости от времени начала проведения нейропротекции с момента появления клиники показывает, что в 42 (58,3 %) случаях ранняя нейропротекция приводит к восстановлению или легкой инвалидизации больных и пострадавших с тяжелыми повреждениями мозга. Наибольшая эффективность нейропротекции отмечена при начале ее применения не позднее 3–6 часов от момента заболевания.

Летальность больных с острой цереброваскулярной патологией при обычных методах лечения составляет 26,2 % от общего числа пролеченных больных, при применении ранней комбинированной нейропротекции — 24,8 %, или на 1,45 % уменьшается.

Использование цераксона и актовегина при курсовом лечении спонтанных ВМК и ГТИИ гораздо чаще по сравнению с традиционными методами терапии приводит к эффективному восстановлению неврологических функций при комплексной оценке состояния больных и пострадавших с тяжелой церебральной патологией.

Сопоставляя общие экономические затраты на лечение больных и пострадавших с острой церебральной патологией при их обычном лечении и при терапии с проведением ранней нейропротекции, нужно отметить, что, по предварительным данным, затраты на цераксон и актовегин полностью окупаются за счет уменьшения летальности и тяжелой инвалидизации больных и пострадавших (расчеты медико-социальной эффективности продолжаются).

К тому же следует отметить, что в данной работе впервые приведены результаты совместного (комбинированного) применения актовегина и цитиколина.

Немаловажен также тот факт, что для больных с церебральной патологией при их лечении и реабилитации в Луганской области установлена система этапности оказания медицинской помощи: скорая медицинская помощь (раннее начало нейропротекции), специализированный стационар и санаторий соответствующего профиля.