Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (328) 2010 (тематический номер)

Темой для данного сообщения по­служил анализ острых нарушений мозгового кровообращения, произошедших у лиц молодого возраста в период с 2005 по 2008 гг. и поступивших в городские неврологические отделения городов Макеевка, Донецк, Мариуполь и Горловка.

Всего 2362 человека (795 женщин, 1567 мужчин). Возраст больных — от 18 до 50 лет, преимущественно 35–50 лет (78 %). Ишемический инсульт (ИИ) диагностирован у 1645 чел., геморрагический инсульт (ГИ) — у 532 чел., суб­арахноидальное кровоизлияние (САК) — у 185 (его этиология: гипертоническая болезнь — 153 чел., артериовенозные мальформации — 7 чел., аневризмы — 25 чел.). Диагностированы следующие подвиды ишемических инсультов: атеротромбоз — 50 %, кардиоэмболический — 36 %, лакунарный — 9 %, гемодинамический — 5 %, гемореологический — 2 %, метаболический — 1 %.

Этиология ишемических инсультов была следующей: гипертоническая болезнь — 38 %, патология сердца (мерцательная аритмия, ревматизм, ИБС) — 30 %, стенозы прецеребральных сосудов — 20 %, сахарный диабет — 7 %, хронический алкоголизм — 2 %, прием контрацептивов — 2 %, анемия — 0,5 %, васкулиты — 0,5 %.

Ни один пациент не выписан из стационара с неясной этиологией инсульта (т.е. криптогенным инсультом). Возможно, это обусловлено тем обстоятельством, что в наших статистических отчетах такая подрубрика отсутствует, с другой стороны, профессиональная подготовка ангионеврологов достаточно высока.

Резюмируя сказанное, можно отметить, что диагностика подвидов ИИ в Донецкой области достаточно хорошая, хотя процент атеротромбоза и кардиоэмболий высок и составил 86 %.

Но вот с диагностикой этиологии инсультов у лиц молодого возраста картина не вполне ясная. В основном это три ведущих этиологических фактора: гипертоническая болезнь + патология сердца + критический стеноз прецеребральных сосудов, составляют 88 % (это в сравнении с европейскими данными — 48–52 % — значительно выше).

Последующее выборочное в течение 3 лет обследование в клинике ангионеврологии ИНВХ АМН Украины 30 больных (19 женщин и 11 мужчин в возрасте от 19 до 50 лет), которые ранее лечились и наблюдались в вышеуказанном неврологическом отделении, действительно подтвердились у 13 больных подвиды и этиология инсульта. Однако у 17 больных не только была уточнена причина инсульта, но и найдены другие этиологические факторы.

В частности, у 2 мужчин (в возрасте от 43 до 50 лет) выявлены три- и бифуркация мозговых артерий (т.е. диагностирован разрыв вилизиева круга вследствие аплазии сосудов); у 2 больных при повторной МРТ-ангиографии диагностирована болезнь мойя-мойя; у 3 человек выявлены критические стенозы сонных артерий (предположительно связанные с ангиоматозом, обусловленным болезнью Реклингаузена); у 2 женщин (35–45 лет) выявлены открытое овальное окно (ООО) и рецидивирующий тромбофлебит нижних конечностей. У одной женщины 45 лет этиология инсульта была связана с длительным приемом гормональных средств, назначавшимся в связи с маточным кровотечением. У 3 молодых женщин повторные НМК были обусловлены диагностированным антифосфолипидным синдромом (с наличием мигрени, артериальной гипертензией, тромбоцитопенией, livedo reticularis на коже бедер, выкидышами в анамнезе). У одной женщины повторные инсульты были обусловлены коагулопатией Вилебранда. У одного мужчины 45 лет (чернобылец) транзиторные ишемические атаки (ТИА) и повторные инсульты на протяжении 15 лет вероятнее всего были связаны с церебральным артериитом (выявлен при инструментальном обследовании). У одного больного диагностирован метаболический синдром (артериальная гипертензия, диабет, подагра, гиперхолестеринемия). У одной женщины 42 лет диагностирована диссекция сонной артерии, обусловленная фибромускулярной дисплазией.

Как известно, частота ИИ у лиц в возрасте от 18 до 35 лет (в общей популяции) составляет 2,5 случая на 100 000 населения, а в возрастной группе 35–45 лет этот показатель достигает 12,9 случая на 100 000 (Lancet, 2009).

По данным мультивариантного ре-грессионного анализа, у молодых пациентов (19–50 лет) были установлены следующие значения относительного риска для факторов, оказывающих наи-более выраженное влияние на развитие ИИ: аномалии цереброваскулярной системы — 25,44; диссекция — 21,46; кардиальная патология — 11,15; атеросклероз — 7,39; гипертензия — 5,69; мигрень — 3,59, дефекты коагуляции — 2,61; табакокурение — 2,16; интракраниальные опухоли — 1,82 [1, 2, 7, 18].

ИИ у молодых чаще всего свидетельствуют о наличии биологического взаимодействия между врожденными генетическими особенностями и модифицируемыми факторами риска, что позволяет обосновать гипотезу о синергической комбинации факторов риска ИИ, что явилось основой для создания концепции context dependence (ситуационная зависимость) у молодых пациентов. Понятие context dependence сегодня общепринято, но лишь в недавних исследованиях доказано у молодых пациентов.

Среди ишемических нарушений мозгового кровообращения частота кардиоэмболического инсульта составляет около 20–35 %, а у больных молодого возраста она может достигать 40 %, что подчеркивает значимость идентификации конкретной причины развития мозговой катастрофы с целью вторичной профилактики. «И все же маятник качнулся в сторону эмболии как главной причины ишемического инсульта» (N. Futrell, 1999).

Источник церебральной эмболии — чаще всего сердце и магистральные сосуды. По данным различных исследователей, открытое овальное окно выявляют у 27–35 % населения во всех возрастных группах. При этом у лиц в возрасте до 55 лет с криптогенным инсультом ООО обнаруживают в 46–47 % случаев. Более высокая распространенность ООО отмечена в семьях молодых пациентов с криптогенным инсультом. Одним из условий парадоксальной эмболии при ООО является повышение давления в правом предсердии, вследствие чего возникает шунтирующий кровоток справа налево (кашель, трахео­бронхит, бронхолегочная патология).

В исследованиях была выявлена связь между наличием ООО и криптогенным инсультом. Одна из патологий, которая может быть источником кардиоцеребральной эмболии, — это аневризма межпредсердной перегородки (АМП) в анамнезе. Риск повторного инсульта является высоким при сочетании ООО с АМП или с инсультом

Наиболее вероятные причины и уровни происхождения кардиогенной эмболии представлены в табл. 1, 2.

Таким образом, если врач не уверен в этиологии ИИ, необходимо проводить ТЭКГ для определения наличия ООО и АМП.

Занимаясь проблемой инсультов у детей и лиц молодого возраста, мы пришли к выводу о высокой роли в возникновении ИИ различных аномалий развития интра- и прецеребральных сосудов [5, 21, 22].

Из аномалий развития интра- и прецеребральных сосудов выделяют: гипо- и аплазию сосудов, стеноз (врожденный и приобретенный), разрыв вилизиева круга, три- и бифуркация СМА, ПМА, патологическая извитость сосудов [11, 20, 23]. Одной из ведущих причин ИИ и его сочетаний с геморрагической трансформацией, по данным зарубежных исследований, является диссекция цервикальных артерий, практически не встречающаяся в диагнозах отечественных неврологов [2, 3, 13, 22].

Спонтанная диссекция цервикальных артерий (ДЦА) выявляется, по данным зарубежных исследователей, в 25 % случаев инсульта у больных молодого возраста (> 18–45 лет).

Артериальная диссекция (расслоение) считается важной причиной развития инсульта у детей и лиц молодого возраста. Диссекция может возникнуть как вследствие травмы, так быть и спонтанной: расслоение при других факторах риска (соединительнотканная недостаточность, фибромышечная дисплазия).

ОНМК вследствие непроникающей травмы сосудов шеи и головы развивается достаточно часто у детей и лиц молодого возраста. Развитие инфаркта мозга по механизму артериоартериальной эмболии или в результате окклюзии сосуда расслаивающей гематомой или лоскутом интимы составляет от 6 до 20 % всех причин ИИ [17, 22]. Травматическое расслоение внутренней сонной артерии возникает чаще в результате резкого сгибания головы или хлыстовой травмы и реже — при прямой травматизации сосуда на шее. Обстоятельства травмы различные: падения с высоты (не превышающей высоту роста), кувырки, борьба (резкий поворот головы), падение с лестниц, игра головой в футбол, игра в хоккей.

По литературным данным, диссекция чаще наблюдается в экстракраниальных сосудах — 88 % случаев (каротидная — 58 %, вертебральная — 30 %). В интракраниальных сосудах она встречается у 12 % пациентов, причем у этих больных в 19 % случаев наблюдалась множественная артериальная диссекция. Возраст больных с диссекцией внутренней сонной и позвоночной артерий колеблется от 16 до 52 лет [2, 5]. Основными нозологическими формами ДЦА считаются транзиторные ишемические атаки, инфаркты мозга, суб­арахноидальные кровоизлияния. ТИА диагностируются у 15–20,6 % больных с ДЦА при практически равной частоте в каротидном и вертебробазилярном бассейнах (Э.В. Барабанова и соавт., 2008). Инфаркт мозга описан у 62,3–84 % пациентов, реже наблюдаются ишемическая нейропатия зрительного нерва (4 %), транзиторная монокулярная слепота (3 %), инфаркты сетчатки (1 %). Важнейшим механизмом развития инфаркта мозга при диссекции экстракраниальных артерий является артериальная эмболия из зоны повреждения сосуда.

Особенность интрацеребральной диссекции — это присоединение геморрагического компонента и более частое (до 23 %) развитие субарахноидальных кровоизлияний вследствие разрыва расслаивающих аневризм. Типичные проявления артериальной диссекции: боли в области передней или задней поверхности шеи, лица, головы на стороне поражения, которые наблюдаются у 64–74 % больных; неполный синдром Горнера — у 28–41 %; пульсирующий шум в ушах, парезы черепных нервов и другие локальные неврологические симптомы отмечены в 8–30,6 % случаев. Полный или частичный синдром Горнера длительное время может быть единственным проявлением начинающейся ДЦА. Болевой синдром может дебютировать одновременно с неврологической симптоматикой, однако известны случаи появления головной боли даже за несколько недель до возникновения очаговых симптомов. Наличие при артериальной диссекции очагов внутрисосудистого тромбообразования в зоне разрыва интимы обусловливает возможность развития у больного клиники инфаркта мозга и внутримозгового кровоизлияния в любой последовательности. К редким неврологическим проявлениям диссекции цервикальных артерий относятся поражение периферической нервной системы на шейном уровне (радикулопатии), тригеминальная невралгия, мигренеподобные приступы.

Наиболее распространенным методом диагностики ДЦА является стандартная церебральная ангиография. В последние годы широкое распространение получили магнитно-резонансная ангиография и компьютерная томографическая ангиография.

Прямой признак ДЦА — обнаружение интрамуральной гематомы в стенке сосуда при стенозе/окклюзии расслоившейся артерии. Типичен ложный («двойной») просвет сосуда в области стеноза. При инфарктах мозга исход заболевания больше зависит от локализации очага инфаркта и наличия хорошего коллатерального кровообращения, нежели от характера поражения артерии.

Более четкая связь спонтанной артериальной диссекции прослеживается с проведением мануальной терапии на шейном уровне, особенно при возникновении двусторонней диссекции позвоночных артерий (Э.В. Барабанова с соавт., 2008). Временной интервал между манипуляцией или воздействием указанных провоцирующих факторов и началом заболевания может составлять от нескольких минут до нескольких дней.

Но предрасполагающими факторами (а более вероятно — этиологическими) могут быть: фибромышечная дисплазия, наследственное поражение соединительной ткани (синдромы Элерса — Данло и Марфана), ревматоидный артрит и артерииты, ангиолипоматоз, костная патология в шейном отделе позвоночника (синдром Клиппеля — Фейля) [7, 9, 10]. Перенесенная незадолго до сосудистого заболевания инфекция является фактором риска и может быть пусковым механизмом ДЦА (поскольку повреждает эндотелий сосудов).

Важной причиной в генезе ИИ у лиц молодого возраста может быть патология крови и различные аутоиммунные ангииты и ангиопатии:
— первичные: недостаточность антитромбина III, нарушение фибриногена, резистентность к активированному протеину С, нарушение фибринолитической системы, гомоцистинурия, наличие в крови волчаночных антикоагулянтов или антикардиолипиновых антител, недостаточность протеина С и S; антифосфолипидный синдром (АФС) [4, 16, 20].
— вторичные: беременность и послеродовый период, прием оральных контрацептивов, синдром гиперстимуляции яичников, нефропатический синдром и другие заболевания.

У больных молодого возраста с криптогенным ишемическим инсультом антифосфолипидные антитела определялись, по данным разных авторов, с частотой от 2,4 до 46 % случаев. Инсульты при АФС имеют ряд характерных особенностей: более частое развитие у женщин; поражение интрацеребральных, а не магистральных артерий головы; хорошее регрессирование симптоматики; склонность к рецидивам при отсутствии вторичной профилактики (35–70 %). Повторные ИИ сопровождаются развитием более крупных инфарктов мозга.

Высокой степенью риска развития ИИ у лиц молодого возраста является повышенный уровень гомоцистеина. По данным ряда исследователей (Nigel Choon-Kiat Tan), изучавших уровень гомоцистеина, витамина В12 и фолата в крови молодых пациентов, впервые перенесших ИИ, установлено, что уровень гомоцистеина в плазме натощак был достоверно выше (13,7 ммоль/л) у больных, перенесших инсульт, по сравнению с лицами контрольной группы (10,8 ммоль/л, р < 0,001).

К идиопатической артериопатии относят и болезнь мойя-мойя. Мойя-мойя представляет собой цереброваскулярное заболевание, которое предрасполагает к инсульту, ассоциированному с прогрессирующим стенозом внутримозговой внутренней сонной артерии. Впервые описанная как гипоплазия билатеральных внутренних сонных артерий, болезнь характеризуется ассоциированной патологической дилатацией коллатеральных сосудов и была позднее уподоблена «некоей дымке, похожей на ту, что выпускается при курении сигареты», что по-японски звучит как «мойя-мойя» (А. Nisshimoto, S. Takeushi, T. Kudo, 1968). Хотя термин «спонтанная окклюзия вилизиева круга» был признан более приемлемой альтернативой, в международной классификации болезни приведено название «мойя-мойя».

Пик частоты заболевания приходится на детский возраст около 5 лет и взрослых от 40 до 50 лет. Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины.

У большинства заболевших взрослых и детей преобладают ишемические симптомы, хотя частота геморрагии среди взрослых встречается в 7 раз чаще, чем у детей (20 % против 2,8 %). Усиленная циркуляция в основании головного мозга приводит к развитию церебральных аневризм (обычно в верхушке базилярной артерии или задней соединительной артерии). Окклюзия сосудов является результатом комбинации гиперплазии гладкомышечных клеток и тромбоза просвета сосудов. Медиа истончена с неправильной lamina elastica (микроаневризма). Это и объясняет у больных геморрагию.

Нарастающие ассоциированные с мойя-мойя коллатерали сосудов в области базальных ганглиев приводят к развитию хорееподобных движений, представляющих собой симптом этого заболевания у детей (R.M. Skott и E.R. Smith, New England Journal of Medicine, 2007).

Офтальмические находки, выявленные при болезни мойя-мойя, представляют собой «утреннее сияние диска» (morning glory disc) — расширение оптического диска вместе с ретиноваскулярными аномалиями. Болезнь в значительной мере ассоциируется с радиотерапией на область головы или шеи (особенно радиотерапией по поводу глиомы оптического нерва, краниофарингиомы, опухоли гипофиза, глиобластомы, метастазов рака). Синдром Дауна, нейрофиброматоз 1-го типа (ангиоматоз) в большом случаев ассоциируются с болезнью мойя-мойя, что мы наблюдаем в своей практике [19, 23].

О болезни мойя-мойя следует подумать в случае быстро нарастающей неврологической симптоматики или необъяснимых симптомов церебральной ишемии (особенно у детей и лиц молодого возраста). КТ выявляет мелкие очаги снижения плотности мозговой ткани, что позволяет думать о наличии геморрагии или инсульта в зоне кортикального водораздела, базальных ганглиев, глубоко в белом веществе или перивентрикулярных зонах. КТ-ангио­графия может выявить внутричерепной сосудистый стеноз. Ангиография должна охватывать исследование 5–6-го сосудов, включая наружные сонные артерии, обе внутренние сонные артерии и 1–2-ю вертебральные артерии в зависимости от видимых коллатералей. Такие методики, как транскраниальная допплерография, МРТ-ангиографии с накоплением ксенона, магнитно-резонансная томография и однофотонная эмиссионная КТ с ацетазоламидом, применяются в диагностике болезни мойя-мойя.

Антитромбоцитарные средства при болезни мойя-мойя могут быть использованы как превентивная мера образования эмболов из микротромбов, формируемых в местах стеноза сосудов. Антикоагулянты (варфарин) применяются редко. Есть опыт применения низкомолекулярного гепарина (фраксипарин, клексан).

Блокаторы кальциевых каналов (нимотоп) могут быть полезными, так как уменьшают интракраниальные головные боли или мигрень, которые характерны при болезни мойя-мойя, а также уменьшают частоту и тяжесть транзиторных ишемических атак.

При наличии ишемических атак, сопровождающихся интенсивными мигренеподобными головными болями, мы рекомендовали:

1. Ксефокам — 8 мг 2 раза в сутки 3 дня, далее нейралгин (габапептин) — при болях и курсами 1 табл. утром и вечером + актовегин 10% 200,0 в/в.
2. Фезам — 1 капсула утром и в обед (циклами по 1 мес. с перерывом 1 мес.).
3. При симптоматике гидроцефального синдрома — L-лизин, медицинский глицерин — 2 чайные ложки на ночь, диакарб, но без маннитола (интенсивная дегидратация опасна из-за дилатированных сосудов).
4. При рецидивирующих ишемических атаках — клексан 0,2 мл 2 раза в сутки 1–2 недели;
5. При тяжелой ишемической атаке — клексан 0,4 мл 2 раза в сутки. С 5-го дня — тромбо АСС 100 мг 2 раза в сутки.

Лечение острых симптомов церебральной ишемии включает: оксигенацию (Valkion-терапия) и быстрое улучшение церебрального кровотока; внутривенную инфузию изотонического раствора в ежедневной дозе 1,25–1,5 л в поддерживающем темпе и оксигенацию. Следует предотвращать гипервентиляцию, нормализовать электролитный баланс и уровень глюкозы.

Рубрификацию подтипов ишемических инсультов и их этиологию у лиц молодого возраста (18–50 лет) возможно представить следующим образом (J.R. Mohr et al., 1978, H.R. Adams et al., 1993, J. Bamford et al., 1996):

1. Ишемический инсульт (ИИ):
1.1. Тромботический ИИ:
1.1.1. Экстракраниальный стеноз.
1.1.2. Интракраниальный стеноз.
1.2. Болезнь мелких сосудов (лакунарный).
1.3. Кардиоэмболический ИИ.
1.4. Гемодинамический.
1.5. Гемореологический.

1.6. ИИ другой этиологии:
1.6.1. Диссекция артерий.
1.6.2. Заболевания артерий крупного или среднего калибра (болезнь мойя-мойя, фиброзно-мышечная дисплазия, болезнь Реклингаузена, Бурневиля).
1.6.3. Наследственные формы болезни мелких сосудов.
1.6.4. Коагулопатии.
1.6.5. Метаболические болезни с артериопатией (метаболический синдром, MELAS-, MERRF-синдромы, диабет).
1.6.6. Васкулиты (артерииты и артериопатии).
1.6.7. Гипергомоцистеинемии.

1.7. Причины не ясны.

2. Геморрагический инсульт:

2.1. Болезнь мелких сосудов, связанная с артериальной гипертензией (геморрагический тип).

2.2. Церебральная амилоидная ангиопатия:
2.2.1. Спорадическая.
2.2.2. Наследственная.

2.3. Геморрагический диатез:
2.3.1. Лекарственные средства, угнетающий гемостаз.
2.3.2. Другие гемостатические или гематологические расстройства.

2.4. Сосудистая мальформация:
2.4.1. Артериовенозная мальформация.
2.4.2. Дуральная фистула.
2.4.3. Разорвавшаяся аневризма.
2.4.4. Кавернома:
2.4.4.1. Спорадическая.
2.4.4.2. Наследственная.

2.5. Другой этиологии:
2.5.1. Связанный с опухолью.
2.5.2. Вследствие интоксикации (например, симпатомиметиками).
2.5.3. Вследствие травмы.
2.5.4. Артериит, ангиит, эндокардит (разрыв микотической аневризмы).
2.5.5. Диссекция внутричерепных артерий.

2.6. Причина не установлена.

3. Субарахноидальное кровоизлияние:
3.1. САК с аневризмой.
3.2. САК с диссекцией.
3.3. Травматическое САК.
3.4. Неопластическое САК.
3.5. Причины неизвестны.

4. Церебральный венозный тромбоз.

5. Спинальный инсульт:
5.1. Ишемический.
5.2. Геморрагический:
5.2.1. Ассоциирующийся с артериовенозной мальформацией.
5.2.2. Ассоциирующийся с коагулопатией.

Каковы могут быть другие причины ИИ и ТИА у лиц молодого возраста (не имеющие четких нейровизуализационных особенностей)?
1. Аутоиммунные или коллагеновые васкулиты (гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу, системная красная волчанка, саркоидозный ангиит, болезнь Бехчета, системный некротизирующий васкулит, ревматизм и т.д.).
2. Церебральные вирусные ангииты и ангиопатии.
3. Врожденные аномалии артерий (фиброзно-мышечная дисплазия, гипоплазии сонных артерий, петли ВСА, синдром Элерса — Данло, эластическая псевдоксантома, синдром Марфана, эмболы из артериальных аневризм).
4. Мигрень.
5. Применение эстрогенов.
6. Гематологические нарушения (полицитемия, ДВС, тромбоцитопения, лейкемия, серповидно-клеточная анемия, железодефицитная анемия, парапротеинемия, гиперкоагуляция).
7. Болезнь мойя-мойя.
8. Употребление наркотиков (амфетамины, трамадол и др.).
9. Инфекции (специфический и неспецифический менингит, СПИД, нейросифилис и т.д.).
10. Митохондриальные инсульты (MELAS).
11. CADASIL-синдром.

Таким образом, можно констатировать, что НМК у лиц молодого возраста — это новая глава в ангионеврологии. Сегодня каждому неврологу заученный паттерн этиологических факторов и подвидов инсультов у лиц пожилого возраста (> 60–70 лет) не следует механически переносить на лиц молодого возраста (> 18–45 лет) и среднего возраста (> 45–60 лет) — тем более трудо­способного возраста!

Развивая проблему инсульта у лиц молодого и среднего возраста, нам надо смотреть вперед. В ближайшем будущем не исключено увеличение пенсионного возраста у мужчин до 65 лет, а у женщин до 60 лет.

Анализ деятельности ведущих неврологических отделений и сосудистых центров Донецкой области показал, что диагностика и терапия соответствуют формальным требованиям оказания помощи инсульта на современном этапе. Но необходимо доукомплектование этих центров соответствующей современной аппаратурой.

Внедрение современного паттерна инструментального, биохимического, вирусологического и иммунологического обследования подобных больных позволит улучшить диагностику, что приведет к эффективному лечению, а самое главное — обеспечит селективную первичную и вторичную профилактику инсультов у лиц не только молодого, но и среднего возраста.

Автор благодарит за существенную помощь в проведении работы:
зав. ангионеврологическим центром г. Горловки В.В. Денисенко;
зав. неврологическим отделением ГБ № 17 г. Донецка А.А. Алексеева;
зав. неврологическим отделением ГБ № 1 г. Макеевки В.В. Дергунова;
ординатора сосудистого тромболитического центра г. Мариуполя Е.В. Шепотинника;
зав. ангионеврологическим отделением ИНВХ И.Э. Мурадян.