Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (328) 2010 (тематический номер)

Важнейшим достижением последнего десятилетия стало качественное изменение понимания роли антигипертензивной терапии как универсального направления стратегии защиты мозга. В многочисленных широкомасштабных проспективных исследованиях доказано, что своевременное адекватное лечение артериальной гипертензии (АГ) не только снижает риск первого инсульта, но и ассоциируется с существенным уменьшением риска повторных нарушений мозгового кровообращения и развития когнитивных расстройств [1, 2].

Несмотря на ряд нерешенных и спорных вопросов, сегодня достигнуто определенное согласие относительно гипотензивной терапии при хронических формах цереброваскулярной патологии. Основными критериями выбора тактики лечения признаны тяжесть и длительность АГ, возраст больных, выраженность церебральных нарушений и состояние проходимости сонных артерий [3]. При этом у многих пациентов считается возможным достижение целевого уровня АД менее 140/90 мм рт.ст. Группу риска гипоперфузионных церебральных осложнений составляют пациенты пожилого и старческого возраста с выраженным стойким повышением АД (АГ 3-й степени), дисциркуляторной энцефалопатией III стадии, наличием гемодинамически значимых стенозов обеих внутренних сонных артерий свыше 70 %. Для этих групп больных приемлемым может быть целевой уровень систолического АД 150–160 мм рт.ст. [3, 4].

Существующие противоречия между терапевтами и неврологами во взглядах на лечение АГ у больных с цереброваскулярными нарушениями обусловлены известным фактом нарушения ауторегуляции мозгового кровотока вслед­ствие сосудистого гипертонического ремоделирования. При этом наблюдается сдвиг границ диапазона ауторегуляции мозгового кровотока вправо (в сторону более высоких значений АД) и происходит острый срыв реакций ауторегуляции у верхней границы этого диапазона при значительном дополнительном повышении АД либо у нижней границы — при неадекватном снижении АД [3, 5]. Максимально выраженные нарушения ауторегуляции мозгового кровотока регистрируются у больных в остром перио­де инсульта и сопровождаются формированием зон, различающихся уровнем мозгового кровотока и возможностью его регуляции в зависимости от системного АД. Ядро инфаркта мозга отличается минимальными остаточными показателями кровотока — 5 мл/100 г/мин. В то же время в периинфарктной области, т.н. зоне ишемической полутени, обнаруживается прямая зависимость между показателями мозгового кровотока и перфузионным давлением, напрямую связанным с системным АД [5]. Следовательно, поддержание оптимального уровня АД является важнейшим фактором нейропротекции. Поэтому дискуссия в отношении тактики лечения больных в остром периоде инсульта в первую очередь касается целевого уровня АД, сроков начала антигипертензивной терапии и темпа снижения повышенного АД, наличия церебропротективных эффектов у различных классов антигипертензивных препаратов с точки зрения их приоритетного использования.

Артериальная гипертензия в остром периоде инсульта

По данным литературы, повышение АД в первые сутки инсульта регистрируется у 64–93 % больных, причем почти у 80 % из них уровень АД превышает «обычные» цифры, а у каждого четвертого регистрируется систолическое АД свыше 180 мм рт.ст. [6–9]. AГ острого периода инсульта может быть результатом множества различных причин. Так, у подавляющего большинства больных АГ предшествует инсульту. Кроме того, повышение АД может быть следствием активации нейроэндокринных систем — симпатической (адренергической), ренин-ангиотензин-альдостероновой и кортизольной, а также результатом стресса, связанного с госпитализацией и развитием опасного для жизни заболевания, и, наконец, реакцией на «белый халат» [5]. Помимо перечисленного, повышение АД может быть физиологической реакцией на ишемию головного мозга или повышение внутричерепного давления (при обширных инфарктах полушарной локализации, инфарктах мозжечка и внутримозговых кровоизлияниях с развитием острой обструктивной гидроцефалии).

В соответствии с этим патогенетическое значение АГ у больных с инсультом также весьма различно. Очевидно, что повышение АД, обусловленное внутричерепной гипертензией, имеет компенсаторный характер и направлено на поддержание адекватного перфузионного давления. Доказательством защитной (компенсаторной) функции транзиторного повышения АД при ишемическом инсульте служит факт спонтанной нормализации АД в результате успешной церебральной реваскуляризации, в частности в результате медикаментозного тромболизиса [10].

АГ острого периода нарушения мозгового кровообращения характеризуется лабильностью и определенным хронобиологическим паттерном. Так, при офисном измерении значительное повышение АД регистрируется у 93 % больных, в то время как при суточном мониторинге АГ обнаружена лишь у 71 % больных. При этом казуальные показатели АД, полученные при повторных клинических измерениях, достоверно превышали значения, зарегистрированные при суточном мониторировании. С другой стороны, при суточном мониторировании АД в первые дни заболевания почти у половины пациентов регистрируются эпизоды артериальной гипотензии (АД < 90/60 мм рт.ст.), причем у большинства (74 %) больных клинически и при разовых измерениях АД эти эпизоды не отмечаются [6]. Наряду с этим в первые сутки инсульта определяется повышение вариабельности АД, которое в большей степени характерно для пациентов, получающих гипотензивное лечение.

Кроме того, у большинства больных выявляются нарушения суточного ритма АД: почти у половины имеется недостаточное снижение АД в ночные часы, у 20 % — его дополнительное повышение. Избыточное (более 20 %) падение АД ночью зарегистрировано в первые сутки инсульта в 9 % наблюдений, причем только у пациентов на фоне продолжающегося приема гипотензивных препаратов [7].

Значительное повышение АД в большинстве наблюдений имеет преходящий характер, и к 3–7-м суткам инсульта его спонтанное снижение отмечается у 2/3 больных [6, 7, 11]. Такая тенденция наблюдается независимо от проведения антигипертензивной терапии. Динамика АД в этот период идентична при всех патогенетических подтипах ишемического инсульта. Наиболее высокие показатели АД и удлиненный период восстановления «обычного» уровня АД характерны для пациентов с лакунарным инсультом, развившимся на фоне существующей АГ. Установлено, что даже при отсутствии анамнеза предшествующей АГ наличие гипертрофии миокарда левого желудочка (по данным эхокардиографии) и «немых» малых глубинных инфарктов мозга (по данным нейровизуализации) сопряжено с более длительным повышением АД в острейшей фазе инсульта [7].

В целом лабильность АД в остром периоде инсульта в сочетании с острым срывом ауторегуляции мозгового кровотока поддерживают существование в настоящее время определенной неуверенности в отношении риска и преимуществ активного снижения АД у этой категории больных [12]. Гипотензивное лечение теоретически способно уменьшить вероятность повторного внутримозгового и субарахноидального кровоизлияний, отека мозга, а также геморрагической трансформации инфаркта мозга. Однако, с другой стороны, снижение АД чревато ухудшением перфузии мозга в периинфарктной зоне, что в условиях нарушенной ауторегуляции мозгового кровотока потенциально опасно в плане нарастания ишемического повреждения. Поэтому формальная «нормализация» АД при данных обстоятельствах может оказаться фактором, вызывающим развитие дальнейшего необратимого повреждения головного мозга.

В современных рекомендациях [13, 14] по лечению больных с острым инсультом в основном излагаются мероприятия по неотложной коррекции чрезмерно повышенного АД (свыше 200–220/120–140 мм рт.ст.). При этом не акцентируется внимание на сроках от начала заболевания, наличии АГ в анамнезе, особенностях и эффективности предшествующего антигипертензивного лечения. Однако в условиях высокой распространенности АГ и активизации ее лечения эти вопросы представляются насущными и требуют решения.

Целевой уровень АД в остром периоде ишемического инсульта

Коррекция АД при ишемическом инсульте является одним из направлений нейропротекции. Поддержание АД на стабильном оптимальном уровне обеспечивает адекватную перфузию мозга, препятствует расширению зоны редуцированного кровотока и предваряет восстановление функционирования нейронов в области «ишемической полутени». Кроме того, улучшение метаболизма ткани мозга в этих условиях способствует уменьшению отека, предупреждает увеличение зоны инфаркта и потенциально может способствовать лучшему регрессированию неврологического дефицита. Геморрагическая трансформация ишемического очага в большей степени зависит от объема инфаркта и патогенетического механизма его развития (чаще развивается при кардиоэмболическом инсульте и артериоартериальной эмболии). Однако некорригируемая АГ повышает риск вторичной геморрагии, в том числе симптомной, по типу гематомы.

Метаанализ совокупности наблюдений за больными в острой стадии инсульта и далее в раннем восстановительном периоде (до 6 месяцев) позволил сопоставить частоту ранних и отсроченных осложнений с уровнем систолического и диастолического АД. Субанализ данных 17 398 пациентов с ишемическим инсультом, включенных в исследование IST, выявил, что основными предикторами ранней летальности (первые две недели) и отсроченного неблагоприятного прогноза (летальность и повседневная зависимость через 6 месяцев) были возраст, наличие обширного полушарного инфаркта мозга, фибрилляция предсердий [15]. Наиболее частыми непосредственными причинами смерти наряду с обширным поражением мозга выступали повторный инсульт и пневмония. При этом обнаружена U-образная связь между исходом инсульта и уровнем АД в острейшем периоде. Так, наименьшая частота ранних и отсроченных неблагоприятных исходов (смерть, инвалидность) наблюдалась у больных, имевших в остром периоде инсульта систолическое АД 140–180 мм рт.ст. Повышение или снижение АД на каждые 10 мм рт.ст. от уровня систолического АД 150 мм рт.ст. было сопряжено с увеличением частоты неврологических и фатальных осложнений. Кроме того, фатальные кардиальные осложнения ассоциировались с низким систолическим АД (менее 120 мм рт.ст.). В исследовании IST не было получено подтверждения гипотезы о связи частоты геморрагических осложнений ишемического инсульта с величиной АД.

В другом исследовании было установлено, что ранние неврологические осложнения у больных с инсультом регистрируются с наименьшей частотой при систолическом АД 160–180 мм рт.ст. и диастолическом АД 101–110 мм рт.ст. Неврологический дефицит через 3 месяца был наименьшим у больных с исходным систолическим АД 160–200 мм рт.ст. и диастолическим АД 101–110 мм рт.ст. Минимальная летальность через 3 месяца зарегистрирована в группе пациентов, имевших в острейшей фазе инсульта систолическое АД 180–200 мм рт.ст. и диастолическое АД 90–100 мм рт.ст. [16].

До последнего времени больших специальных рандомизированных исследований для оценки риска и преимуществ снижения АД в острой фазе инсульта не проводилось. Однако три небольшие плацебо-контролируемые исследования блокаторов кальциевых каналов (нимодипин и никардипин) у больных с острым инсультом показали, что функциональный статус и ранняя выживаемость ухудшались у больных, получавших активное антигипертензивное лечение. Эта негативная тенденция может быть обусловлена тем, что гипотензия увеличивала объем инфаркта мозга. Сходные результаты были получены в исследовании BEST, основанном на применении бета-адреноблокатора пропранолола [17].

В отечественном исследовании лучшая тенденция к восстановлению нарушенных функций была отмечена в группе пациентов, не получавших гипотензивного лечения [6]. Таким образом, авторы делают вывод, что применение гипотензивных средств в первые дни ишемического инсульта не улучшает его исход в случаях умеренного повышения АД (до 200/120 мм рт.ст.). Это особенно важно для ведения пациентов на догоспитальном этапе. Так, по данным М.И. Кадомской (2008), снижение в этот период умеренно повышенного АД (160/100–200/110 мм рт.ст.) приводит к худшему восстановлению нарушенных неврологических функций через 2 недели [7].

В исследованиях GIST (терапия глюкозо-калиево-инсулиновой смесью) и IMAGES (внутривенная инфузия сульфата магния) не обнаружено влияния снижения уровня АД на функциональный исход больных с инсультом [18].

В 2008 г. впервые были представлены пилотные данные исследования CHHIPS (Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke). В этом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом испытании изучали клиническую эффективность и безопасность применения антигипертензивных средств лабеталола либо лизиноприла, инициированного в течение 36 часов от дебюта симптоматики, у больных с острым инсультом (ишемическим или геморрагическим) и систолическим АД более 160 мм рт.ст. [19]. При наличии дисфагии пациенты получали лизиноприл сублингвально, лабеталол внутривенно. Остальным больным препараты назначали для приема внутрь. Дозу лекарств подбирали в зависимости от гипотензивного эффекта для достижения целевого уровня систолического АД 145–155 мм рт.ст. или снижения более чем на 15 мм рт.ст. от исходного уровня. Всего было включено 179 пациентов в возрасте 74 ± 11 лет, оценка неврологических нарушений составила по NIHSS 9 (IQR 5–16) баллов. Систолическое АД составило 181 ± 16 мм рт.ст., диастолическое АД — 95 ± 13 мм рт.ст. Первичная конечная точка — смерть или выраженная инвалидизация через 2 недели — не различалась в группе активного лечения и плацебо (р = 0,82). Несмотря на отчетливое снижение АД в первые 24 часа терапии (21 (17–25) мм рт.ст. против 11 (5–17) мм рт.ст. в группе плацебо; р = 0,004) в группе активного лечения не наблюдалось углубления неврологических расстройств, не было также зарегистрировано серьезных побочных реакций, при этом смертность через 3 месяца оказалась вдвое ниже: 9,7 против 20,3 %, hazard ratio (HR) 0,40, 95% ДИ 0,2–1,0; р = 0,05. Подчеркнем, что в исследование включались пациенты с различными подтипами ишемического инсульта (атеротромботическим, кардиоэмболическим, лакунарным), причем больные были сопоставимы по возрасту, тяжести состояния, уровню АД. Позитивный исход отмечен во всех категориях. Таким образом, впервые были получены обнадеживающие результаты, демонстрирующие возможность снижения летальности и постинсультной инвалидизации при раннем начале антигипертензивной терапии лизиноприлом или лабеталолом. Однако в связи с небольшим числом участников испытания окончательная интерпретация данных затруднительна. Исследование продолжается.

Особую роль в изменении стратегии ведения больных в остром периоде инсульта может сыграть исследование ACCESS [20]. В этом плацебо-контролируемом испытании больным с повышенным АД (более 180/105 мм рт.ст.) назначали кандесартан либо плацебо (группа сравнения) с первого дня ишемического инсульта. Через неделю кандесартан добавляли к терапии в группе сравнения. Важно подчеркнуть, что уровень и динамика АД в обеих группах в течение первой недели были идентичны. Спустя год наблюдения в группе более раннего начала терапии кандесартаном отмечено двукратное снижение общего сердечно-сосудистого риска (повторных церебральных событий, других сердечно-сосудистых осложнений, включая фатальные и нефатальные), а также меньший неврологический дефицит и лучший функциональный статус. Эти данные позволили предположить церебропротективное действие, присущее антагонистам рецепторов ангиотензина II, отмеченное ранее в исследовании LIFE [3]. В настоящее время продолжается изучение влияния препаратов этого класса на «неврологические» исходы (исследование SCAST), рассматривается вопрос эффективности и безопасности их применения у всех больных с ишемическим инсультом вне зависимости от уровня АД [12].

Целевой уровень АД в остром периоде геморрагического инсульта

Оптимизация АД при геморрагическом инсульте имеет целью снижение риска повторного кровоизлияния, уменьшение отека мозга, а также поддержание необходимого уровня церебральной перфузии. При субарахноидальном кровоизлиянии оптимизация АД служит также средством предупреждения локального либо диффузного церебрального вазоспазма и вторичного ишемического повреждения мозга.

Подходы к ведению больного с АГ и геморрагическим инсультом определяются рядом факторов. Установление оптимального уровня АД должно учитывать индивидуальные характеристики больного, такие как возраст, наличие и степень предшествующей АГ, время от начала инсульта, предполагаемая причина кровоизлияния. Важно иметь информацию об уровне внутричерепного давления. При геморрагическом инсульте рекомендуется более решительное снижение АД, чем при ишемическом инсульте. Основной посылкой к активному понижению АД является уменьшение риска продолженного кровотечения. Опубликованы пилотные данные исследования INTERACT, которые продемонстрировали, что интенсивное снижение АД при внутримозговых кровоизлияниях сопровождалось недостоверным уменьшением прироста гематомы и не оказало влияния на смертность и функциональный исход больных [18]. Других убедительных данных о наличии взаимосвязи между уровнем АД при поступлении больного в стационар и последующим увеличением внутримозговой гематомы в настоящее время не получено. Кроме того, не существует однозначного мнения относительно влияния уровня АД в острейшей фазе инсульта на выраженность сопутствующего перифокального отека мозга, функциональный исход и смертность. С другой стороны, чрезмерное снижение АД чревато ухудшением церебрального перфузионного давления и нарастанием повреждения мозга, что возможно при повышенном внутричерепном давлении.

Крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований по оптимальному снижению АД при геморрагическом инсульте не проводилось, однако существует согласованная позиция, согласно которой у пациентов с АГ в анамнезе среднее АД не должно превышать 130 мм рт.ст. [21]. Установлено, что мозговой кровоток при снижении системного АД на 17 ± 5 % и среднем АД 119 ± 11 мм рт.ст. сохраняется на стабильном уровне. В ряде исследований показано, что при данном уровне среднего АД отмечается меньшая частота наступления летальных исходов. В небольшом проспективном наблюдении было выявлено, что более раннее (в первые 6 часов по сравнению с 6–24 часами) снижение АД и удержание его в пределах менее 160/90 мм рт.ст. ассоциировалось с лучшим функциональным состоянием пациентов через 1 месяц. Кроме того, частота увеличения объема гематомы у больных, имевших систолическое АД свыше 160 мм рт.ст., была статистически значимо больше, чем при систолическом АД менее 140 мм рт.ст. В целом при геморрагическом инсульте (как и при ишемическом) обнаружена U-образная зависимость между исходом заболевания и уровнем АД в острейшую фазу [22, 23].

Определение целевого уровня АД для больных в острой стадии геморрагического инсульта желательно осуществлять, располагая информацией о степени внутричерепной гипертензии [21]. Если проводится мониторинг внутричерепного давления, полагают, что церебральное перфузионное давление (которое представляет собой разницу между средним АД и внутричерепным давлением) должно быть выше 70 мм рт.ст. У больных, подвергшихся хирургическому лечению, среднее АД в ближайший послеоперационный период не должно превышать 110 мм рт.ст. Если систолическое АД ниже 90 мм рт.ст., необходимо применение вазопрессоров.

В настоящее время (помимо INTERACT 2) продолжается исследование ATACH (Antihypertensive Treatment in Acute Cerebral Hemorrhage), в котором оценивается гипотензивное действие никардипина, его влияние на ранние неврологические осложнения, функциональный исход через 3 месяца и летальность больных с геморрагическим инсультом [24].

Стратегия и тактика антигипертензивной терапии в остром периоде инсульта

Стратегическая цель антигипертензивной терапии при остром инсульте заключается в снижении риска неврологических и сердечно-сосудистых осложнений, включая смертность в ранний (первые 2–3 недели) и отдаленные сроки (месяцы — годы), а также улучшение функционального восстановления больных. Учитывая изложенные выше данные многочисленных исследований, посвященных лечению АГ в остром периоде инсульта, следует признать, что проблема антигипертензивной терапии этих больных пока еще далека от окончательного решения. Вместе с тем знание особенностей динамики АД позволяет уже сегодня решать тактические вопросы повседневной лечебной практики.

Во-первых, на догоспитальном этапе не рекомендуется снижение умеренно повышенного АД (180–200/100–110 мм рт.ст.), особенно при наличии в анамнезе АГ более чем на 15 % от исходного уровня [7].

Далее у всех больных в остром периоде инсульта крайне важно осуществлять тщательный контроль уровня АД. Имеются некоторые методические особенности измерения АД при остром инсульте:
— измерять АД следует на обеих руках;
— обязательно измерение АД и на паретичной руке;
— пошаговое снижение давления в манжете сфигмоманометра не должно превышать 10 мм рт.ст.;
— плечо с манжетой должно быть на уровне сердца;
— следует подобрать манжету, соответствующую окружности плеча.

Частота измерения АД определяется тяжестью состояния больного, уровнем АД. Кратность регистрации АД не должна быть менее чем:
— каждые 15 минут в течение первых двух часов;
— каждые 30 минут в период от 2 до 8 часов от начала заболевания;
— каждый час в последующие часы первых суток.

Учитывая повышенную лабильность и частоту нарушений суточного ритма АД в течение первых 3 суток, круглосуточное мониторирование АД в эти сроки необходимо проводить всем больным с инсультом.

В целом антигипертензивное лечение в остром периоде инсульта можно условно подразделить на базисное, симптоматическое и ургентное [3].

Базисное антигипертензивное лечение подразумевает назначение препаратов, в большей степени предотвращающих нежелательные подъемы АД и не снижающих его значения менее оптимального уровня. Обязательным условием для этих средств является отсутствие негативного влияния на мозговую гемодинамику и желательно наличие церебропротективных свойств. Базисная антигипертензивная терапия назначается прежде всего при стойком умеренном и выраженном повышении АД в течение первых суток инсульта (свыше 160 мм рт.ст.). Первостепенной целью терапии должно быть умеренное снижение повышенного АД в течение дня, а не за минуты.

Результаты исследования ACCESS позволяют рекомендовать раннее применение антагонистов рецепторов к ангиотензину II, в частности кандесартан [20]. Эффективное снижение АД и улучшение прогноза заболевания через 3 месяца наблюдались при назначении лизиноприла (исследование CHHIPS). Важным моментом является постепенное увеличение дозы препарата (up-titration), начиная с 5 мг/сут. Другой препарат, продемонстрировавший эффективность и безопасность в исследовании CHHIPS, — лабеталол — не зарегистрирован в России и соответ­ственно не может быть использован в клинической практике.

В литературе имеются сведения о безопасном и эффективном применении в ранние сроки инсульта (начиная с 1–2-й недели заболевания) периндоприла, эпросартана, кандесартана. Применение периндоприла в средней терапевтической дозировке (4 мг в сутки внутрь) характеризовалось умеренным снижением АД. Суточное мониторирование АД позволило установить, что гипотензивный эффект сохранялся на протяжении всех суток и не сопровождался развитием эпизодов артериальной гипотензии. Параллельно отмечена стабильность гемодинамики в каротидной системе [25]. В исследовании PROGRESS назначение периндоприла осуществляли уже спустя 2 недели от развития инсульта и также не зарегистрировали неблагоприятных реакций. Имеется опыт применения эпросартана у больных с инсультом, начиная с острой фазы, и продолженного в течение последующего года [26]. За время наблюдения отмечено стабильное гипотензивное действие, отсутствие гипертонических кризов и побочных эффектов, высокая приверженность больных к лечению. На этом благоприятном гемодинамическом фоне зафиксирована четкая тенденция к снижению частоты повторных церебральных осложнений.

Если больной ранее получал базисную антигипертензивную терапию, целесообразно ее продолжение и в остром периоде инсульта. При этом можно рекомендовать поддерживать уровень АД выше «привычного» на 15–20 мм рт.ст. С учетом результатов исследования CHHIPS можно рекомендовать достижение стабильного уровня систолического АД 145–155 мм рт.ст. В связи с риском чрезмерного ночного снижения АД на фоне гипотензивной терапии целесообразно определение суточного ритма АД и коррекция антигипертензивного лечения в зависимости от характера его нарушения. В настоящее время продолжается исследование COSSACS, посвященное решению вопроса — продолжать или прекращать в острейшую фазу заболевания «доинсультную» антигипертензивную терапию [27].

Симптоматическую гипотензивную терапию в острой стадии инсульта проводят, если систолическое АД превышает 180 мм рт.ст. и диастолическое АД превышает 105 мм рт.ст. При геморрагическом инсульте эти значения несколько ниже и соответствуют 160/100 мм рт.ст. Предпочтение отдается препаратам, исключающим срыв реакции ауторегуляции мозгового кровотока, а также легко титруемым. Согласно данным, представленным American Heart Association, указанным требованиям более всего соответствуют альфа-, бета-адреноблокатор лабеталол и ингибиторы АПФ каптоприл и эналаприлат [14]. Преимуществом этих препаратов является короткий период метаболической утилизации, поэтому прекращение инфузии быстро устраняет гипотензивный эффект. Возможно применение и нитропасты (исследование ENOS). Трансдермальный способ введения нитроглицерина (глицерилтринитрат) достаточно удобен, рекомендуемая доза (1–2 дюйма) приводит к снижению АД на 6–8 % и, по данным транскраниальной допплерографии, не оказывает негативного влияния на кровоток в средней мозговой артерии [28]. При необходимости излишек пасты легко может быть удален с кожи.

Также используют каптоприл, клонидин, пропранолол, никардипин внутрь. Необходимо строгое наблюдение врача за динамикой состояния больного и мониторинг АД каждые 30 минут. АД снижают не более чем на 10–15 % от исходного уровня в течение 1–1,5 часа. У больных с наличием в анамнезе АГ или при отсутствии данных о ранее имевшемся уровне АД артериальное давление не снижают ниже 160/90 мм рт.ст.

Ургентное, или экстренное, парентеральное введение антигипертензивных препаратов осуществляют, если систолическое АД превышает 200 мм рт.ст., диастолическое АД превышает 120 мм рт.ст., а рассчитанное среднее АД превышает 130 мм рт.ст. [13, 14]. Снижать АД не следует более чем на 15–20 % от исходных величин. Предпочтительно использовать препараты, не влияющие на ауторегуляцию церебральных сосудов — альфа-бета-адреноблокаторы (проксодолол), бета-адреноблокаторы (пропранолол, эсмолол), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл, эналаприлат), препараты центрального действия (клонидин). Если систолическое АД превышает 230 мм рт.ст., а диастолическое АД 140 мм рт.ст. и более, проводят управляемое снижение АД путем внутривенной инфузии нитропруссида натрия. У больных с субарахноидальным кровоизлиянием средством снижения АД может быть нимодипин, используемый для предупреждения и купирования церебрального вазоспазма.

Таким образом, активность гипотензивной терапии определяется уровнем повышения АД, характером инсульта (ишемический или геморрагический), наличием сопутствующей или конкурирующей сердечно-сосудистой патологии. Более раннее парентеральное введение гипотензивных препаратов оправдано лишь в тех случаях, когда острое повышение АД имеет место при кровоизлиянии в мозг, острой гипертонической энцефалопатии, геморрагической трансформации инфаркта мозга, инфаркте миокарда, расслоении аорты, отеке соска зрительного нерва, кровоизлиянии или наличии экссудатов в сетчатке глаза, выраженной почечной недостаточности [5]. Кроме того, в более «жестком» контроле АД нуждаются пациенты с инфарктом мозга, подлежащие медикаментозному тромболизису. АД у этих больных не должно превышать 180/110 мм рт.ст. [13, 14]. Поэтому первостепенное значение имеют продолженный мониторинг АД и своевременная коррекция повышенных показателей АД с помощью быстродействующих и легко титруемых гипотензивных препаратов.

Через 7–10 дней от начала развития инсульта возможности ауторегуляции мозгового кровотока, как правило, улучшаются, вследствие чего уменьшается риск церебральной гипоперфузии из-за избыточной редукции АД. В этот период при отсутствии естественного самопроизвольного снижения АД разрешается более активная гипотензивная терапия, стратегическая цель которой — профилактика повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний. Следует помнить, что особая осторожность показана при лечении больных пожилого возраста (старше 60 лет), с окклюзирующими поражениями церебральных артерий.

Прессорная терапия в остром периоде инсульта

Систолическое АД ниже 140 мм рт.ст. регистрируется у 18–25 % с острым инсультом и в ряде наблюдений ассоциируется с неблагоприятным прогнозом в отношении смерти и инвалидизации [12]. Существует гипотеза, что повышение АД может сопровождаться улучшением перфузии в зоне периинфарктной пенумбры. В настоящее время имеются данные (12 публикаций), основанные на результатах лечения 319 больных (возраст 42–88 лет) с помощью фенилэфрина и/или объемозаместительной терапии. В целом лечение хорошо переносилось больными, однако в отношении клинического исхода «польза — риск» этого метода остаются нерешенными. Если же подобное лечение предпринимается, необходим тщательный мониторинг состояния пациента [29]. Исследования продолжаются, в частности, в рамках «прессорной ветви» испытания CHHIPS.

Внедрение высокотехнологичных методов нейровизуализации позволило выделить еще одну категорию пациентов с острым ишемическим инсультом, нуждающихся в особом ведении и коррекции уровня АД. Если при магнитно-резонансной томографии у больного в первые сутки инсульта выявлены признаки диффузионно-перфузионного несоответствия в виде преобладания нарушений перфузии над диффузионными расстройствами, может быть рекомендовано введение вазопрессорных препаратов с целью поддержания среднего АД на уровне 120–140 мм рт.ст. При этом необходим тщательный неврологический мониторинг. Если в течение 48 часов клинического улучшения не наступает, введение прессорных агентов прекращают. В случае клинического улучшения в дальнейшем лечение может быть продолжено с применением мидодрина внутрь. Однако убедительной доказательной базы данный метод пока не имеет, выполнены только пилотные исследования [30].

Таким образом, в настоящее время имеется согласованное мнение, что в случае наличия у больного с острым инсультом нормального АД, т.е. не превышающего 140/90 мм рт.ст., не следует проводить специальное лечение, направленное на его повышение. Пациенты с инсультом нуждаются в мониторировании АД и своевременной его коррекции при выраженной артериальной гипертензии либо при артериальной гипотонии.

Лечение артериальной гипотензии в остром периоде инсульта

Необходимо особо остановиться на тактике ведения больных с артериальной гипотонией и определении уровня АД, при котором целесообразно его повышение. Как было ранее показано, существует U-образная зависимость между уровнем АД в острейшую фазу инсульта и исходом заболевания [22, 23]. В исследовании IST наиболее высокий риск смерти (в ранние и отдаленные сроки) и инвалидизации был отмечен у пациентов с систолическим АД менее 120 мм рт.ст., имевших тотальный инфаркт в каротидной системе [15]. В целом такой уровень АД сопряжен с увеличением объема инфаркта мозга [16] и увеличением частоты фатальных кардиальных осложнений [15]. При артериальной гипотензии у больных с кровоизлиянием церебральная гемодинамика существенно ухудшается из-за снижения перфузионного давления. Таким образом, артериальная гипотензия является фактором риска неблагоприятного течения инсульта и требует соответствующего лечения.

Артериальная гипотензия может быть следствием различных причин, из которых важнейшими являются острый инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца с резким падением сердечного выброса, тромбоэмболия легочной артерии, расслаивающая аневризма аорты, гиповолемия различного происхождения, неконтролируемая терапия диуретиками и антигипертензивными препаратами. Своевременная диагностика конкретной причины артериальной гипотензии имеет первоочередное и решающее значение для адекватной помощи.

При артериальной гипотензии (систолическое АД ниже 110 мм рт.ст.) назначают объемозамещающую терапию (низкомолекулярные декстраны, гидро­ксиэтилированный крахмал, плазма, солевые растворы). Если после коррекции дефицита объема циркулирующей крови сохраняется артериальная гипотензия (особенно при значительном снижении систолического АД < 90 мм рт.ст.), применяют препараты вазопрессорного действия (допамин, норэпинефрин, фенилэфрин, мидодрин). Глюкокортикоиды как средство для повышения АД не рекомендуются!

Заключение

В 2008 году в рамках Национального проекта «Здоровье» начата программа по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острым инсультом. К настоящему времени благодаря реализации мероприятий программы охват населения достиг 70 млн человек, то есть уже около 50 % населения в случае необходимости получат качественную медицинскую помощь. Госпитализация больных инсультом увеличилась почти в 2 раза, а число больных, независимых в повседневной жизни, после проведенного лечения увеличилось в 2,5 раза только за 8 месяцев 2009 года. За этот же период времени смертность от цереброваскулярных заболеваний снизилась почти на 8 %, чего не наблюдалось в течение последних 10 лет [31]. Эти отрадные результаты стали возможны благодаря внедрению действенных современных лечебных технологий. В настоящее время с позиций медицины, основанной на доказательствах, эффективным методом лечения инсульта является медикаментозный тромболизис при инфаркте мозга (класс I, уровень убедительности доказательств А), ранняя госпитализация больных в специализированный блок интенсивной терапии (класс I, уровень убедительности доказательств А), где осуществляется своевременная диагностика, лечение и предупреждение осложнений, способных негативно влиять на течение и исход заболевания. Комплекс проводимых мероприятий, направленных на поддержание жизненно важных функций и гомеостаза, обычно обозначают термином «недифференцированная, или базисная терапия». Неотъемлемой частью ее является коррекция АД, поддержание оптимального уровня которого во многом предопределяет прогноз заболевания и жизни пациента. Основным принципом лечения АГ при острых цереброваскулярных заболеваниях является тщательный мониторинг уровня АД, который определяет тактику ведения больных и служит достижению стратегической цели — уменьшению риска фатальных и нефатальных неврологических и сердечно-сосудистых осложнений, улучшению клинических исходов и функционального восстановления пациентов.