Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(27) 2010

Постановка проблеми і аналіз останніх досліджень і публікацій

Питома вага пацієнтів, яких оперують за методикою day case surgery (хірургія одного дня, одноденна хірургія, стаціонар одного дня), щороку зростає [12]. Кількість операцій, що виконуються за цією технологією, становить 30–60 % від загальної кількості оперативних втручань [1]. Є кілька основних причин, що сприяють розвитку стаціонарів одного дня: мінімальний ризик внутрішньолікарняного інфікування, швидке повернення пацієнтів до звичних домашніх умов, економічна доцільність (вартість лікування в цих умовах у 2–3 рази нижча порівняно з традиційним хірургічним стаціонаром) [1, 11]. Подальший розвиток хірургії одного дня абсолютно неможливий без розробки нових анестезіологічних підходів та технологій. Одним із головних серед них є прискорення післяопераційної реадаптації, що дало б пацієнтові можливість перебувати поза межами лікувальної установи після загальної анестезії з високим рівнем безпеки [3, 9]. Післяопераційна реадаптація — це широке поняття, що охоплює не тільки ранній, а й віддалений післяопераційний періоди, передбачає повернення до передопераційного рівня не лише фізичних та клініко-лабораторних параметрів гомеостазу, а й вищих психічних (когнітивних) функцій: пам’яті, уваги, логічності мислення, розумової працездатності, темпу сенсорно-моторних реакцій, мови. Саме порушення вказаних функцій, які нині прийнято називати післяопераційними когнітивними дисфункціями (ПОКД), є однією з глобальних проблем сучасної анестезіології [4, 5, 8, 13–20].

Ці явища спостерігаються у 30–80 % випадків у ранньому післяопераційному періоді, у 10–40 % — у віддаленому післяопераційному періоді (від 3 місяців до 2 років), а у 1–2 % — понад 3–5 років [18]. Спектр причин, які викликають ПОКД, досить широкий. До них відносяться: інциденти інтранаркозного пробудження, безпосередня ушкоджуюча дія препаратів для загальної анестезії на центральну нервову систему [15], нейроінтоксикація [18], електролітні розлади [8], гіпоксія [6]. На нинішньому етапі розвитку медичної науки не існує ідеального анестетика, тому проводиться активний пошук способів фармакологічної корекції ПОКД [6]. При цьому корисним є не лише досвід фармакологічного прискорення післяопераційної реадаптації, накопичений в анестезіологічній практиці, а й ті напрацювання з питань фармакологічної церебропротекції, що відомі нині в інтенсивній терапії при невідкладних станах, гострій судинно-мозковій патології [2, 10, 13, 14]. Мета дослідження — підвищення безпеки анестезіологічного забезпечення оперативних втручань в умовах стаціонару одного дня шляхом вибору найбільш оптимальних варіантів загальної анестезії і розробка методики прискорення відновлення психофізіологічних функцій у післяопераційному періоді.

Матеріали і методи дослідження

Дослідження було виконане у 2008–2009 роках на базі відділення анестезіології та інтенсивної терапії клінічної лікарні Суворовського району м. Херсона. До проведеного дослідження були залучені 136 пацієнтів віком від 23 до 63 років, із них 79 чоловіків (58,09 %), 57 жінок (41,91 %), які були прооперовані в умовах стаціонару одного дня під загальним знеболюванням. Обсяги оперативних втручань: венектомії при варикозній хворобі вен нижніх кінцівок, герніопластика при грижах передньої черевної стінки. Пацієнти були рандомізовані на 3 однотипні групи (І, ІІ, ІІІ), кожна з яких складалася з 2 підгруп (А, Б), за віком, статтю, деякими антропометричними показниками, тривалістю оперативного втручання та анестезії (p > 0,05 між усіма підгрупами за результатами дисперсійного аналізу ANOVA). Операційний ризик при цьому не перевищував клас ІІ за шкалою ASA, та клас ІІА — за шкалою Гологорського (1982). Основні характеристики груп пацієнтів наведені в табл. 1. Крім того, структура груп за статтю була такою: підгрупа ІА (n = 23): чоловіків — 12 (52,17 %), жінок — 11 (48,83 %); підгрупа ІБ (n = 21): чоловіків — 15 (71,43 %), жінок — 6 (28,57 %); підгрупа ІІА (n = 22): чоловіків — 13 (59,09 %), жінок — 9 (40,91 %); підгрупа ІІБ (n = 23): чоловіків — 12 (52,17 %), жінок — 11 (48,83 %); підгрупа ІІІА (n = 23): чоловіків — 12 (52,17 %), жінок 11 (48,83 %); підгрупа ІІІБ (n = 24): чоловіків — 15 (62,50 %), жінок — 9 (37,50 %). Усім пацієнтам виконувалася стандартна внутрішньовенна премедикація: атропіну сульфат 0,8–1,0 мг, сибазону 10 мг, димедролу 1 мг.

Відмінність між групами полягала у схемах загального знеболювання: пацієнтам І групи виконувалась загальна анестезія з використанням пропофолу, фентанілу; пацієнтам ІІ групи — із використанням тіопенталу натрію, фентанілу; пацієнтам ІІІ групи — із використанням кетаміну, фентанілу у стандартних дозуваннях. Крім того, у підгрупах ІБ, ІІБ, ІІІБ після завершення оперативного втручання з метою фармакологічної стимуляції післяопераційної реадаптації був застосований комбінований препарат Тіоцетам («Артеріум», Україна). Цей препарат містить два компоненти: пірацетам, що відноситься до ноотропів прямої дії, піролідонових похідних (рацетамів), які виявляють в основному метаболітну, антигіпоксичну дію, покращують кровообіг головного мозку, а також тіотриазолін, що має антиоксидантну, протиішемічну, мембраностабілізуючу, адаптогенну та імуномодулюючу дію. Тіоцетам застосовувався за такою схемою: безпосередньо після завершення оперативного втручання під загальним знеболюванням пацієнтам груп ІБ, ІІБ, ІІІБ внутрішньовенно крапельно вводили 20 мл Тіоцетаму (що становить 2000 мг пірацетаму й 500 мг тіотриазоліну), розчиненого в 100 мл 0,9% NaCl. З наступного дня протягом перших 7 днів після операції пацієнти отримували цей же препарат per os амбулаторно. Добова доза, розділена на 3 прийоми по 2 таблетки, становила 1200 мг пірацетаму і 300 мг тіотриазоліну.

Для оцінки когнітивних функцій на етапах дослідження в пацієнтів усіх груп були застосовані такі психометричні методики: тест Лурія (тест на заучування 10 слів) для оцінки стану пам’яті, втомлюваності, активності уваги; тест «Виключення зайвого» для дослідження здатності до узагальнення та абстрагування, уміння виділяти істотні ознаки. Психометричні дослідження проводились поетапно: до операції; у ранньому післяопераційному періоді (через 2, 4, 6, 24 години після операції); у віддаленому післяопераційному періоді (через 7, 30, 90 діб після операції). При проведенні дослідження здійснювали моніторинг лабораторних показників у періопераційному періоді (на початку операції, на найбільш травматичному моменті, після завершення операції): визначали рівні гемоглобіну, еритроцитів, лейкоцитів, гематокриту крові, час згортання крові за Лі — Уайтом, рівні глюкози крові та лактату сироватки венозної крові.

Адекватність анестезії оцінювали на основі органолептичних даних (реакція зіниці на світло, рогівковий рефлекс, сльозотеча), а також опосередковано — за реакцією системи кровообігу на операційну травму. Для цього згідно з Гарвардським стандартом [13] у режимі on-line проводився моніторинг ЧСС, АТ, SatO2 з пульсоксиметричною кривою, температури тіла.

Статистичну обробку матеріалів досліджень проводили із застосуванням методів біостатистики за допомогою пакетів програм Excel 2003®, Statistica 6.0 [18]. Основні статистичні характеристики включали: кількість спостережень (n), середню арифметичну (M), похибку середньої величини (m), стандартне відхилення (SD), відносні показники. Оцінку вірогідності відмінностей середніх величин і дисперсій здійснювали за критеріями Стьюдента (t), Манна — Уїтні (U), Фішера (F), відносних величин — за критерієм хі-квадрат Пірсона (c2), множинне порівняння — за результатами однофакторного дисперсійного аналізу (ANOVA). Перевірка нормальності закону розподілу кількісних ознак проводилася з використанням критерію Колмогорова — Смирнова з поправкою Ліллієфорса і критерію Шапіро — Уїлка. Критичний рівень значимості (р) приймали за 0,05.

Результати та їх обговорення

Клінічно значимих відмінностей між підгрупами за клініко-лабораторними показниками (артеріальний тиск, частота пульсу, рівень гемоглобіну і т.д.) виявлено не було, хоча відзначені коливання рівня глюкози, лактату сироватки крові, SatO2, артеріального тиску, частоти пульсу, дихання на окремих етапах дослідження в різних підгрупах (p < 0,05–0,01). Не виявлено вірогідних відмінностей рівнів когнітивних функцій у підгрупах до операції (p > 0,05).

З огляду на вищесказане, враховуючи однотипність груп пацієнтів, вірогідні відмінності, що були виявлені при дослідженнях психофізіологічних функцій у пацієнтів на етапах хірургічного лікування (табл. 2, 3), обумовлені такими факторами: а) особливостями впливу саме препаратів для загальної анестезії на когнітивні функції; б) фармакологічною стимуляцією препаратом Тіоцетам післяопераційної реадаптації за вказаною схемою.

Результати дослідження (кількість правильно виконаних завдань) за тестом Лурія (табл. 2): підгрупа ІА: передопераційного рівня досягнуто на 100,89 % через 24 години; підгрупа ІБ — на 97,42 % через 6 годин; підгрупа ІІА — на 99,55 % на 7-му добу; підгрупа ІІБ — на 101,46 % через 24 години; підгрупа ІІІА — на 99,10 % на 7-му добу; підгрупа ІІІБ — на 95,74 % через 6 годин після операції.

Результати дослідження (кількість правильно виконаних завдань) за тестом «Виключення зайвого» (табл. 3): підгрупа ІА: передопераційного рівня досягнуто на 98,98 % на 7-му добу; підгрупа ІБ — на 98,97 % через 24 години; підгрупа ІІА — на 98,53 % на 30-ту добу; підгрупа ІІБ — на 98,97 % на 7-му добу; підгрупа ІІІА — на 98,97 % на 90-ту добу; підгрупа ІІІБ — на 99,54 % через 24 години після операції.

Через 6 годин після завершення оперативного втручання (саме той момент, коли пацієнти, які були прооперовані під загальною анестезією в умовах стаціонару одного дня, виписуються додому) у тих випадках, коли післяопераційне відновлення проходило без фармакологічної стимуляції (підгрупи ІА, ІІА, ІІІА), доопераційного рівня когнітивних функцій, що визначалися за тестами Лурія, «Виключення зайвого», не було досягнуто при використанні жодної схеми загальної анестезії. При використанні фармакологічної стимуляції післяопераційної реадаптації Тіоцетамом у ранньому післяопераційному періоді за вказаною схемою (підгрупи ІБ, ІІБ, ІІІБ) відзначено статистично вірогідне прискорення відновлення когнітивних функцій (табл. 2, 3). У віддаленому після­операційному періоді темпи відновлення когнітивних функцій теж були різними (табл. 2, 3): на 7-му, 30-ту і 90-ту добу після оперативного втручання у пацієнтів підгруп ІБ, ІІБ, ІІІБ був виявлений статистично вірогідний вищий рівень когнітивних функцій порівняно з пацієнтами підгруп ІА, ІІА, ІІІА. Найменше ушкоджується та найшвидше відновлюється короткотривала механічна пам’ять (тест Лурія), значно довше відновлюються більш складні функції: здатність до узагальнення та абстрагування (тест «Виключення зайвого»). Найбільше зростання рівня когнітивних функцій на фоні фармакологічної стимуляції післяопераційної реадаптації за запропонованою схемою відзначено при проведенні загальної анестезії з використанням кетаміну. Враховуючи достатній нейровегетативний захист, що забезпечує кетамін, інколи цей препарат застосовують у вигляді мононаркозу — без комбінації з фентанілом. При цьому доза препарату значно збільшується, що призводить до суттєвого посилення психоушкоджуючої дії кетаміну. Застосування даного препарату в комбінації з фентанілом на фоні вищезазначеної схеми премедикації дозволяє включати кетамін до арсеналу анестезіологічного забезпечення в умовах стаціонару одного дня (на прикладі тесту «Виключення зайвого» — рис. 1). 

Висновки

1. Незалежно від схеми загального знеболювання у всіх групах відзначене зниження рівня вищих психічних функцій у післяопераційному періоді. Чим складніша когнітивна функція порушується, тим триваліший процес її відновлення.

2. Фармакологічна стимуляція післяопераційної реадаптації (фактично післяопераційна нейропротекція) препаратом Тіоцетам за запропонованою схемою позитивно впливає на швидкість відновлення психофізіологічних функцій як у ранньому, так і віддаленому післяопераційних періодах. Застосування вказаної методики є доцільним незалежно від схеми загального знеболювання.

3. Найшвидше відновлення психофізіологічних функцій відбувається при застосуванні схеми загальної анестезії з використанням пропофолу, найповільніше — при застосуванні схеми загальної анестезії з використанням кетаміну. Однак застосування кетаміну в умовах стаціонару одного дня можливе в разі використання фармакологічної стимуляції післяопераційної реадаптації препаратом Тіоцетам за запропонованою схемою.