Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(27) 2010

За последнее десятилетие противоопухолевая лекарственная терапия заняла ведущее место в лечении больных злокачественными опухолями, увеличив продолжительность и качество их жизни.

Сохранение высокого качества жизни играет все большую роль в клинической практике. Это не только обязательный компонент клинических исследований, но и ведущее звено в рутинной практике. Выбор метода лечения осуществляется с учетом фактора качества жизни.

Эффективное лечение сегодня можно проводить при минимальной токсичности. Для уменьшения побочных эффектов, в частности тошноты и рвоты, создана новая группа антиэметиков — антагонистов рецепторов 5НТ3. С помощью данных препаратов можно добиться полного контроля тошноты и рвоты у 80 % больных, получающих высокоэметогенную терапию. Исследования в этой области продолжаются, и можно надеяться, что дополнительное применение антагонистов нейрокининовых рецепторов поможет предотвратить тошноту и рвоту у большего числа больных.

Бисфосфонаты — новая группа препаратов, позволяющая существенно улучшить качество жизни онкологических больных с метастазами в кости. Отличительной чертой этой группы препаратов является низкая токсичность, так как они не относятся к цитостатикам. Бисфосфонаты позволяют быстро купировать гиперкальциемию, уменьшают боли в костях и вероятность патологических переломов.

Наряду с созданием новых лекарственных средств, в том числе направленных на снижение частоты побочных эффектов, важную роль играет возможность проведения лечения в амбулаторных условиях. В частности, в стандартные комбинации лечения злокачественных опухолей (например, плоскоклеточный рак верхних дыхательных и пищеварительных путей, рак желудка, остеосаркома) входят режимы химиотерапии с длительными инфузиями препаратов. Для обеспечения длительных инфузий применяются стационарные дозаторы лекарственных веществ. Но лишь в последнее время созданы специальные модели дозаторов для амбулаторного введения препаратов любой степени сложности.

Лекарственные препараты, применяемые в химио­терапии, наряду с противоопухолевой активностью обладают рядом побочных эффектов. Частыми и серьезными осложнениями являются экстравазация и флебит, так как подавляющее большинство противоопухолевых препаратов до настоящего времени вводится внутривенно [1].

Экстравазация — попадание противоопухолевого препарата за пределы вены. Частота экстравазации в специализированных отделениях химиотерапии составляет от 0,1 до 6 %.

Экстравазация может проявляться временной локальной воспалительной реакцией или химическим целлюлитом различной степени выраженности. Интенсивность поражения тканей зависит от вида противоопухолевого препарата, его концентрации и объема. Наиболее тяжелые химические целлюлиты проявляются обширными некрозами кожи и подкожной клетчатки с вовлечением подлежащих фасции и мышц. Такие реакции часто требуют хирургического вмешательства, иссечения некротических тканей и длительной реабилитации конечности [2].

Наиболее частой причиной химических целлюлитов является экстравазация доксорубицина, дактиномицина, даунорубицина или митомицина С.

Флебит — реакция эндотелия вены на раздражающее действие противоопухолевых препаратов, встречается не менее часто, чем экстравазация. Клинически реакция проявляется болезненностью, припухлостью, покраснением кожи по ходу вены. В более поздние сроки стенка вены может утолщаться или развивается полная облитерация ее просвета. Флебит и экстравазация вызывают необратимые косметические дефекты.

Многократные венозные пункции и введения противоопухолевых препаратов со временем приводят к значительным техническим трудностям в получении адекватного венозного доступа и ограничению возможностей дальнейшей химиотерапии. Кроме того, некоторые хирургические вмешательства — радикальные операции на молочной железе с лимфаденэктомией — вызывают лимфедему верхних конечностей, снижают возможности введения противоопухолевых препаратов через периферические вены.

При отсутствии периферических вен возникает необходимость установки центрального венозного катетера (подключичного или яремного). Длительность стояния центрального венозного катетера ограничена во времени (не более 6 месяцев), требует тщательного медицинского ухода и ухудшает качество жизни больного (затруднено выполнение гигиенических водных процедур, косметический дефект). Наличие у больного центрального венозного катетера сопряжено с риском серьезных инфекционных и тромботических осложнений. В связи с этим центральный венозный катетер может применяться у больных только в условиях стационара.

Наша работа посвящена опыту применения амбулаторных дозаторов лекарственных веществ — амбулаторных инфузионных помп и имплантируемых конструкций — портов.

Амбулаторная инфузионная помпа

Амбулаторные дозаторы лекарственных веществ достаточно давно применяются в зарубежной практике. Их отличительная особенность — небольшой размер, позволяющий носить их с собой круглосуточно. Электрические, небольшие по размеру инфузионные помпы практически решили проблему амбулаторной терапии. Их главным недостатком является сложность в обращении, требующая специальной подготовки медперсонала и пациентов. Внезапная остановка электрической амбулаторной инфузионной помпы, иногда ночью, требовала поездки больного в больницу для перезапуска дозатора.

Появление механических инфузионных помп явилось новым шагом в развитии амбулаторной лекарственной терапии.

Механическая амбулаторная инфузионная помпа представляет собой специальный резервуар для инфузируемого раствора. Резервуар изготовлен из специального эластичного материала, наподобие воздушного шарика, и позволяет создать необходимое для инфузии давление. Для исключения механического повреждения резервуара используется специальная защитная капсула. Резервуар в защитной капсуле соединен с инфузионной системой со встроенным дозатором, определяющим скорость введения препарата.

Различные модификации помп позволяют проводить различные по объему и скорости введения инфузии.

Главными преимуществами механических амбулаторных инфузионных помп являются: отсутствие сложного электронного устройства, требующего специального обучения для его управления, абсолютная безопасность и надежность.

Относительными недостатками данных помп следует считать ограниченный объем резервуара (до 275 мл) и фиксированную скорость введения лекарственных веществ. Тем не менее большое число модификаций позволяет выбрать помпу практически для любого режима инфузии.

Широкий модельный ряд инфузионных устройств, выпускаемых компанией Baxter, активно используется в клинической практике. Инфузоры малого и большого объема позволяют обеспечить необходимый контролируемый режим дозирования химио­ и обезболивающих препаратов с большей эффективностью, безопасностью и экономичностью. В онкологической практике обычно используются инфузоры большого объема:

— инфузор LV10 (объем 275 мл, скорость инфузии 10 мл/ч, продолжительность инфузии 24 ч);

— инфузор LV5 (объем 275 мл, скорость инфузии 5 мл/ч, продолжительность инфузии 48 ч).

В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН проведены клинические испытания различных механических амбулаторных инфузионных помп. Все они показали удобство в применении и точность в дозировании.

В настоящее время механические амбулаторные инфузионные помпы являются повседневной практикой в лечении онкологических больных. Наиболее часто используются помпы для суточных инфузий 5­фторурацила, применяемых при опухолях желудочно­кишечного тракта. Многосуточные инфузии 5­фторурацила в комбинации с цисплатином применяются у больных с плоскоклеточным раком верхних дыхательных и пищеварительных путей, раком прямой кишки в плане комбинированного химиолучевого лечения. Длительные инфузии адриамицина входят в стандартный режим комбинированной химиотерапии больных с остеосаркомами. Существуют и другие показания для применения амбулаторных помп. Все длительные (внутривенные) инфузии осуществляются через центральные катетеры.

Применение порта у онкологических больных

В зарубежной клинической практике уже более десяти лет используется специальная имплантируемая конструкция, условно названная портом. Порт представляет собой небольшой резервуар с мембраной и центральный внутривенный катетер, периферическая часть которого имплантируется под кожу. Главная особенность порта состоит в мембране резервуара: материал, из которого изготовлена мембрана, позволяет проводить от одной до двух тысяч пункций резервуара порта. Таким образом, при еженедельных инфузиях порт может функционировать в течение многих лет.

Выбор разновидности порта осуществляется с учетом следующих факторов: конституция пациента, необходимость переливания крови через порт и проведения нескольких параллельных инфузий. В частности, у пациентов пониженного питания устанавливаются низкопрофильные порты, при планируемом использовании порта для переливания крови используется катетер большего диаметра.

Установка порта производится в асептических условиях под местной анестезией. Резервуар помещается в подкожную клетчатку, подсоединяется к катетеру, установленному в центральной вене, и ушивается наглухо. Уже на следующий день после установки порт может быть использован для проведения инфузий. Внешне порт не виден, в месте установки остается лишь небольшой рубец.

Для пункции порта используется специальная игла Губера. Процедура пункции легко выполнима обученной медицинской сестрой и занимает несколько минут. После внутривенного введения игла удаляется из порта.

У онкологических больных порт чаще всего используется при отсутствии периферических вен или длительных инфузиях цитостатиков. Наиболее рациональной является установка порта до появления флебитов на самом раннем этапе химиотерапии, если больному планируется ее длительное проведение. Порт может быть использован не только для введения цитостатиков, но и для переливания крови, парентерального питания и других манипуляций, требующих частого применения центрального внутривенного катетера.

Наиболее значимыми положительными сторонами порта являются существенное уменьшение числа инфекционных осложнений, амбулаторное применение, постоянный и надежный центральный венозный доступ и отсутствие косметических дефектов.

Кроме того, существуют разновидности портов, устанавливающихся внутриартериально или в серозные полости (брюшная полость).

В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН накоплен большой опыт применения портов. За три года установлено более 150 портов, доказавших целесообразность их использования при минимальных осложнениях.

Опыт крупных зарубежных клиник и РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН позволяет рекомендовать установку порта больным, нуждающимся в длительном противоопухолевом лекарственном лечении, парентеральном питании и других постоянных трансфузиях.

Впервые опубликовано: «Фарматека», 2003