Газета «Новости медицины и фармации» Неврология (328) 2010 (тематический номер)

Введение

Догоспитальный этап является первым звеном в системе оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК). Эффективная работа службы скорой помощи во многом предопределяет исход заболевания у пациентов с ургентной сосудистой патологией нервной системы и способствует преемственности ведения больных в рамках мультидисциплинарного подхода.

Концепция «время — мозг» [1] означает, что помощь при инсульте должна быть экстренной. Соответственно, основными задачами на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи являются точная диагностика острого нарушения мозгового кровообращения и минимизация задержек при транспортировке. Распознавание признаков и симптомов инсульта самим пациентом или родственниками и окружающими, ­характер первого медицинского контакта и способ транспортировки в стационар имеют большое значение.

Как показали многочисленные исследования, вызов бригады скорой медицинской помощи (СМП) ассоциирован с более быстрой доставкой в стационар, нежели самостоятельное обращение пациентов в больницу (по­ступление «самотеком») [2–5].

Организация помощи на догоспитальном этапе в различных странах имеет свои особенности. По результатам исследования, проведенного в НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта РГМУ на базе ГКБ № 31 г. Москвы, большинство пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (87,3 %) доставлялись скорой медицинской помощью, 8,5 % обратились за медицинской помощью самостоятельно и 4,2 % были госпитализированы по другим каналам [6]. В европейских странах хорошо развита служба семейных врачей, поэтому практически 40–50 % пациентов в случае возникновения симптомов инсульта предпочитают обращаться к своему лечащему врачу, чем в службу скорой медицинской помощи, что также оказывает влияние на сроки госпитализации [4, 7].

В России в случае обращения пациента с развившейся неврологической симптоматикой в поликлинику несвоевременная госпитализация часто бывает связана с тем, что участковые терапевты считают необходимым проведение консультации невролога перед госпитализацией пациентов. Подобная практика существенно удлиняет сроки поступления больного в стационар.

Диагностические мероприятия на догоспитальном этапе

Первый контакт с лицом, обратившимся за медицинской помощью, чрезвычайно важен, поскольку правильно сформированный повод к вызову бригады позволит рационально использовать силы и средства службы скорой медицинской помощи.

На основе теста FAST [8], созданного для парамедиков и включающего наиболее частые признаки инсульта, на Станции скорой и неотложной медицинской помощи (ССиНМП) г. Москвы им. А.С. Пучкова был разработан формализованный алгоритм телефонного интервью населения, который используется в настоящее время диспетчерской службой. Интервью включает следующие обязательные вопросы, задаваемые человеку, обратившемуся за медицинской помощью:
A. Наличие или отсутствие асимметрии лица.
Б. Наличие или отсутствие односторонней слабости верхней конечности.
B. Наличие или отсутствие речевых нарушений.
Г. Темп возникновения вышеуказанных симптомов (быстрый, медленный).

При положительном ответе хотя бы на один из вопросов А–В необходимо заподозрить ОНМК и немедленно направить к больному бригаду СМП. При сопоставлении результатов использования данного интервью по сравнению с обычным опросом было выявлено, что совпадение повода к вызову и диагноза бригады отмечалось в 61,2 % случае, тогда как эффективность старого интервью была намного ниже — 27,6 % (р = 0,0001) [9].

При осмотре пациента бригадой СМП первоочередными задачами являются правильная диагностика ОНМК и дифференциальная диагностика инсульта с другими неотложными состояниями. Патологические состояния, наиболее часто требующие проведения дифференциальной диагностики с ОНМК, представлены в табл. 1.

Инсульт — неотложное состояние, поэтому все пациенты с ОНМК должны госпитализироваться первой бригадой, прибывшей на вызов, в специализированное отделение для лечения острых нарушений мозгового кровообращения. Максимально быстрая транспортировка пациента в стационар, а также сокращение времени обследования для верификации характера инсульта являются залогом успешного проведения тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом — наиболее эффективного метода лечения ишемического инсульта. Одним из эффективных способов сокращения времени на внутрибольничные перемещения является госпитализация больных с инсультом непосредственно в круглосуточно работающий кабинет компьютерной томографии (КТ), минуя приемное отделение. Подобный способ госпитализации позволяет значительно сократить временной промежуток от поступления до начала тромболизиса, так называемое время «от двери до иглы», door-to-needle time. Согласно международным рекомендациям, величина времени «от двери до иглы» должна быть как можно меньше и не должна превышать 60 минут [10]. Впервые госпитализация пациентов с ОНМК, минуя приемное отделение, была внедрена в НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта [11], что позволило сократить время «от двери до иглы» с 81,7 ± 25,9 минуты при поступлении через приемное отделение до 40,6 ± 19,1 минуты при госпитализации, минуя приемный покой (табл. 2).

Противопоказаний для госпитализации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения не существует, имеются относительные медико-социальные ограничения, такие как терминальная кома, деменция в анамнезе с выраженной инвалидизацией до развития инсульта, терминальная стадия онкологических заболеваний. Других противопоказаний, включая возраст, позднее время от начала заболевания и т.д., нет!

Перечень диагностических меро­приятий, проводимых бригадой СМП, представлен в табл. 3.

Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе

Лечение больных с ОНМК на догоспитальном этапе включает два основных направления — базисную и специфическую терапию. Базисная терапия инсульта направлена на коррекцию жизненно важных функций организма — поддержание дыхания, гемодинамики, водно-электролитного обмена и обмена глюкозы, коррекцию отека мозга и повышенного внутричерепного давления (ВЧД), профилактику и борьбу с осложнениями.

Базисная терапия приобретает особенное значение на догоспитальном этапе, т.к. является недифференцированной и может проводиться без нейровизуализационного подтверждения характера инсульта. Кроме того, правильно и своевременно начатая базисная терапия в первые часы инсульта является залогом дальнейшего успешного лечения больного в стационаре.

Все лечебные мероприятия на догоспитальном этапе должны решать две основные задачи. Первая — стабилизация нарушенных жизненно важных функций организма с целью скорейшей доставки больного в специализированный стационар с «наименьшими потерями». Иными словами, принцип «довести любой ценой» не должен быть решающим. Вторая — поддержание жизненно важных функций для создания прочной основы проведения дифференцированной терапии в стационаре: системного или селективного тромболизиса при ишемическом инсульте или нейрохирургического вмешательства при геморрагическом инсульте. Транспортировка больных осуществляется на носилках с приподнятым до 30° головным концом независимо от тяжести состояния больного.

Базисная терапия

1. Коррекция дыхательных нарушений. Для профилактики нарушений дыхания необходима оценка проходимости дыхательных путей. При снижении уровня сознания (< 8 баллов по шкале комы Глазго), аспирации или высоком риске аспирации, брадипноэ < 12 в 1 минуту, тахипноэ > 35–40 в 1 минуту показана интубация трахеи и проведение ИВЛ.

При снижении SaО2 до 92 % и/или повышении ЧДД, нарушении ритма дыхания, появлении или прогрессировании цианоза, клинических признаков отека легких, тромбоэмболии легочных артерий, пневмонии необходимо проведение оксигенотерапии с начальной скоростью подачи кислорода 2–4 л/мин.

2. Коррекция уровня артериального давления. Рутинное снижение АД при инсульте недопустимо! Целевой уровень снижения АД — до цифр, превышающих обычное АД на 15–20 мм рт.ст. Следует избегать любого резкого снижения АД, в связи с чем недопустимым является назначение нифедипина, а в/в болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено. Предпочтение следует отдавать пролонгированным формам гипотензивных препаратов (например, ингибиторам АПФ). Также необходимо ограничивать применение сосудорасширяющих препаратов (эуфиллин) из-за развития эффекта обкрадывания.

3. Водно-электролитный обмен. Основным инфузионным раствором является 0,9% р-р хлорида натрия. Однако для быстрого восполнения объема циркулирующей крови с целью поддержания адекватного АД могут быть использованы и препараты на основе гидроксиэтилкрахмала 6% или 10%.

Гипоосмоляльные растворы (0,45% р-р хлорида натрия, 5% р-р глюкозы) при инсульте противопоказаны из-за риска увеличения отека мозга. Нецелесообразно также рутинное использование глюкозосодержащих растворов из-за риска развития гипергликемии. Единственным показанием для введения глюкозосодержащих растворов является гипогликемия.

4. Отек мозга и повышение ВЧД. Все пациенты со снижением уровня бодрствования должны находиться в постели с приподнятым до 30° головным концом (без сгибания шеи!). У этой категории больных должны быть исключены или минимизированы: эпилептические припадки, кашель, двигательное возбуждение и боль. Введение гипоосмоляльных растворов противопоказано!

5. Купирование судорожного синдрома. Для купирования генерализованных судорожных припадков (тонические, клонические, тонико-клонические судороги во всех группах мышц с потерей сознания, уринацией, прикусом языка) и фокальных судорожных припадков (подергивания в отдельных группах мышц без потери сознания) используют диазепам 10 мг в/в медленно, при неэффективности повторно (10 мг в/в) через 3–4 мин (необходимо помнить, что максимальная суточная доза диазепама составляет 80 мг).

Нейропротективная терапия

Данное направление терапии может являться одним из наиболее приоритетных, так как раннее использование нейропротекторов возможно уже на догоспитальном этапе, до выяснения характера нарушения мозгового кровообращения.

Учитывая проведенные в нашей стране и за рубежом пилотные рандомизированные плацебо-контролируемые исследования безопасности и эффективности ряда нейропротективных препаратов в остром периоде инсульта, в настоящее время могут быть рекомендованы к применению сернокислая магнезия, глицин, семакс, мексидол, церебролизин, цитиколин.

Часто встречающиеся ошибки на догоспитальном этапе:
1. Применение хлористого кальция, викасола, аминокапроновой кислоты или аскорбиновой кислоты для остановки кровотечения при подозрении на геморрагический инсульт (начинают действовать через несколько суток, при ОНМК не исследовались).
2. Назначение ацетилсалициловой кислоты на этапе СМП противопоказано, потому что невозможно исключить мозговые кровоизлияния.
3. Применение фуросемида для лечения отека мозга не показано из-за возможного резкого снижения АД и усугубления ишемии головного мозга, а также из-за развития гемоконцентрации.
4. Отказ от госпитализации пациентов с транзиторной ишемической атакой (ТИА). Больные с ТИА госпитализируются так же, как и больные с инсультом.
5. Ноотропы в остром периоде инсульта (пирацетам, ноотропил, инстенон, пикамилон и др.) стимулируют и истощают головной мозг, находящийся в условиях ишемического повреждения.

Препараты, применение которых при инсульте не рекомендуется на догоспитальном этапе: фуросемид (вызывает гемоконцентрацию и ухудшение гемореологических показателей), пирацетам (ноотроп истощающего типа действия, применение в острейшем периоде инсульта не показано), эуфиллин (может вызывать синдром обкрадывания), дексаметазон, преднизолон (гормональные препараты не уменьшают отек головного мозга при инсульте), нифедипин (резко снижает уровень АД).

Методическая работа с персоналом скорой медицинской помощи

Большое значение для улучшения качества оказания медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальном этапе имеет повышение профессионального уровня сотрудников скорой помощи — как выездного персонала, так и диспетчеров по приему вызовов населения, медицинских эвакуаторов и т.д.

С целью максимально широкого охвата персонала СМП подобная обучающая программа должна проводиться силами сотрудников кафедр факультетов усовершенствования врачей медицинских вузов. Еще одно важное требование — непрерывный процесс образования, поскольку эффективность разовых лекций, как правило, невелика. Примером подобной образовательной инициативы может служить Школа инсульта, проводимая Научно-исследовательским институтом цереброваскулярной патологии и инсульта для сотрудников ССиНМП им. А.С. Пучкова г. Москвы с апреля 2006 г. по настоящее время [11].

Структура занятий в Школе инсульта представлена следующим образом: тестовый контроль на входе (20 минут), лекция (2 часа), включающая современные сведения о проблеме инсульта, данные о патогенезе, клинической картине, диагностике инсульта, тактике ведения больных на догоспитальном этапе, тестовый контроль на выходе (20 минут). Занятия проводятся 2 раза в месяц, обычно группа слушателей (врачи, фельдшера) состоит из 20–30 человек. Если по окончании лекции тестовый контроль написан неудовлетворительно, слушатель обязан повторно посетить следующее занятие. За время работы школы через нее прошли более 2500 сотрудников станции, что составляет около 30 % от числа работающих.

Проведение Школы инсульта и, как следствие, повышение образовательного уровня персонала СМП наряду с другими организационными мероприятиями позволило улучшить качество оказания медицинской помощи больным с ОНМК в Москве (табл. 4).

В частности, один из ключевых критериев качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе, показатель госпитализации, увеличился с 65,9 до 68,3 %. Выявлено увеличение общего количества неотложных (за счет более частой интубации трахеи) и лечебно-диагностических мероприятий (использование ЭКГ, применение инфузионных растворов, нейропротекторов) в течение анализируемого периода. В структуре лечебно-диагностических мероприятий выявлено значительно уменьшение частоты применения инъекционного способа введения лекарственных препаратов (преимущественно гипотензивных) с 2007 г. Несмотря на усложняющуюся с каждым годом транспортную доступность ЛПУ Москвы, отмечается уменьшение среднего времени обслуживания вызова бригадами СМП — со 123,1 до 109,8 минуты.

Таким образом, проведение организационной, методической и образовательной работы с персоналом СМП способствует уменьшению времени транспортировки и повышению оказания качества медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе, что является необходимым условием преемственности в ведении пациентов в рамках мультидисциплинарного подхода.