Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(27) 2010

Введение

25 мая 2009 года на заседании Ассоциации анестезиологов Харьковской области ассистент кафедры анестезиологии и интенсивной терапии ХМАПО А.В. Белецкий в своем докладе привлек внимание коллег к проблеме болевого синдрома с точки зрения организации оказания альгологической помощи населению города, необходимости систематизации и подачи знаний с точки зрения альгологии в системе вузовского, в том числе и последипломного образования.

Цели и задачи

В результате обсуждения доклада было рекомендовано продолжить работу в указанном направлении: разработать план мероприятий по организации учебно-методического центра по изучению проблемы боли и болевого синдрома, определить его место в образовательном процессе и организации альгологической помощи населению; создать инициативную группу, которая уже в сегодняшних реалиях начала бы работу по реализации данного направления; разработать проект альгологического отделения на базе многопрофильной больницы и представить его на рассмотрение для возможного включения в перспективный план развития лечебно-профилактической помощи населению.

Результаты исследования и их обсуждение

16 октября 2009 года состоялось расширенное заседание в составе кафедр: анестезиологии и интенсивной терапии ХМАПО (зав. кафедрой д.м.н. В.И. Лысенко), медицины катастроф и неотложных состояний ХМАПО (зав. кафедрой д.м.н., проф. В.В. Никонов), неотложных состояний, анестезиологии и интенсивной терапии ХНМУ (зав. кафедрой д.м.н., проф. А.А. Хижняк), в котором приняли участие заведующие кафедрами, ассистент кафедры анестезиологии и интенсивной терапии ХМАПО А.В. Белецкий.

Результатом заседания стало решение о создании учебно-методического центра по изучению болевого синдрома и организации альгологической помощи, которое было реализовано в виде учебно-методического кабинета, открытого на базе Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной медицинской помощи (ХГКБСНМП). На сегодняшний день проводится работа по оснащению кабинета пособиями, техническими средствами.

Ведется исследовательская работа с использованием ретроспективного анализа; разработка и внедрение методов мониторинга болевого синдрома, современных методов периоперационной антиноцицептивной защиты и анальгоседации в интенсивной терапии. Был опубликован ряд статей, посвященных данной проблеме. Прочитаны проблемные лекции для сотрудников клиники. На кафедре анестезиологии и интенсивной терапии ХМАПО были организованы курсы тематического усовершенствования по теме «Болевой синдром и методы его лечения». Проведен первый тематический цикл.

Нами был произведен анализ использования медикаментов для коррекции болевого синдрома в ХГКБСНМП на основании продаж основных групп препаратов в розничной аптечной сети за 10 месяцев 2009 года.

На рис. 1 и в табл. 1 представлено процентное соотношение основных групп НПВС, используемых в ХГКБСНМП для лечения болевого синдрома.

Данные цифры не являются абсолютными, однако отражают тенденцию и приоритеты в использовании НПВС. Представляем в данном сообщении лишь фактически полученные данные, не проводя их интерпретации.

На заседании Ассоциации анестезиологов Харьковской области в ноябре 2009 г. был представлен отчет о проведенной работе в указанном направлении. Среди участников заседания было проведено анкетирование, которое ставило перед собой задачу дать первичную оценку подходов к лечению болевого синдрома. На рис. 2 представлено процентное соотношение использования НПВС анестезиологами города в своей клинической практике.

Существенная разница в приоритетах, представленная в табл. 2, характеризует специфику работы анестезиологической службы и подчеркивает особенности работы многопрофильной клиники, каковой является ХГКБСНМП.

Несмотря на учебно-методическое направление в работе кабинета по изучению болевого синдрома и организации альгологической помощи, на начальном организационном этапе его становления мы были задействованы в решении клинических задач по коррекции болевого синдрома у пациентов ХГКБСНМП, а также у больных, обратившихся за консультативной помощью. Среди них были пациенты с вертеброгенным (компрессионно-ишемическим) болевым синдромом, нейропатическим болевым синдромом в результате герпетической инфекции, невралгией затылочного нерва, онкологическим болевым синдромом у пациента с инкурабельной стадией патологии.

Перспективы развития

Приведенные данные подчеркивают необходимость реализации данного направления в виде организации городского отделения (центра) клинической альгологии (ГЦКА). Создание альгологической службы в системе неотложной медицинской помощи нам кажется более чем оправданным — в конечном итоге это даст возможность разработки наиболее оптимальных схем антиноцицептивной защиты на всех этапах оказания таковой, а ее качество и преемственность позволят сократить сроки нетрудоспособности и достичь максимально возможного уровня здоровья в каждом конкретном клиническом случае. С другой стороны, организовать подобную структуру возможно только в пределах крупной многопрофильной клиники, каковой является Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи — одно из крупнейших лечебных учреждений не только города Харькова, но и всей Украины.

Основополагающими задачами центра клинической альгологии должны стать лечение пациентов с острой и хронической болью, ретроспективный и проспективный анализ с дальнейшим планированием противоболевой помощи населению города.

Острый болевой синдром

Острый болевой синдром сопровождает большинство заболеваний клиники неотложной медицины. Не­адекватно купированный острый болевой синдром ведет к осложненному, затяжному течению заболевания, выраженным функциональным нарушениям, часто является причиной развития ХБС.

Данная категория пациентов центра находится на лечении в профильных отделениях ХГКБСНМП, необходимость в привлечении его сотрудников определяется недостаточной эффективностью общепринятых в отделении средств лечения болевого синдрома (нейрохирургия, травматология, хирургия, гинекология и т.д.).

Другим источником пациентов может явиться амбулаторная практика — больные с посттравматическим болевым синдромом (ПТБС), послеоперационным болевым синдромом (ПОБС), которые не нуждаются в дополнительной хирургической коррекции, однако болевой синдром значительно ухудшает качество их жизни, а не­адекватная коррекция может привести к его хронизации.

Задача сотрудников центра — разработать и реализовать индивидуальный план антиноцицептивной защиты пациента.

Способы достижения результата:

— коррекция и назначение рациональной медикаментозной терапии болевого синдрома;

— все виды афферентных блокад (спинальная, эпидуральная, плексусные, селективные проводниковые, триггерных точек, малоинвазивные);

— немедикаментозные методы (физиотерапия, рефлексотерапия, психотерапия).

Перспективы — разработка и внедрение в клиническую практику наиболее оптимальных схем лечения острого болевого синдрома у пациентов профильных отделений ХГКБСНМП.

Ожидаемый практический результат — исключение болевого синдрома из этиопатогенетических составляющих заболевания позволит ускорить функциональную реабилитацию, повысить качество жизни, сократить сроки госпитализации (стацлечения).

Хронический болевой синдром

Хроническая боль — это непрерывная или рецидивирующая персистирующая боль, продолжительность и интенсивность которой неблагоприятно влияют на самочувствие, функциональное состояние организма и качество жизни человека.

Данная категория пациентов в высшей степени многочисленна, а основные пути направления и поступления их в ГЦКА могут біть следующими:

— поликлиника — ГЦКА;

— врач скорой помощи — ГЦКА;

— клиники города — ГЦКА.

Структура патологии не вызывает сомнения:

1. Болевые синдромы при заболеваниях центральной нервной системы:

— невротические болевые синдромы;

— церебральные альгические ангиодистонии (в том числе и мигрень).

2. Периферические нейрогенные болевые синдромы:

— невралгии черепных нервов (в том числе и тройничного);

— вертеброгенные болевые синдромы;

— травматические и компрессионно-ишемические невропатии;

— каузалгия;

— фантомный болевой синдром;

— герпетические невралгии.

Из вышеперечисленных на первое место безусловно претендуют вертеброгенные болевые синдромы, с которыми конкурируют церебральные альгические ангиодистонии, и в первую очередь мигрень. Соответственно, при организации подобного центра из вышеперечисленных будут преобладать именно эти труднокупируемые хронические болевые синдромы.

3. Онкологический болевой синдром у больных с преимущественно инкурабельной стадией патологии.

4. Дополнительно хотелось бы выделить:

— миофасциальный болевой синдром;

— болевой синдром при диабетической нейропатии;

— сосудисто-ишемические болевые синдромы.

Задача сотрудников центра — провести необходимый объем обследования, установить или уточнить диагноз, разработать и реализовать индивидуальный план лечения болевого синдрома.

Способы достижения результата:

— назначение рациональной медикаментозной терапии болевого синдрома;

— все виды афферентных блокад (спинальная, эпидуральная, плексусные, селективные проводниковые, триггерных точек, малоинвазивные), как «диагностические», так и лечебные (с применением депонированных форм кортикостероидов, пролонгированные блокады);

— немедикаментозные методы (физиотерапия, рефлексотерапия, психотерапия);

— хирургическая коррекция (операции, хирургические манипуляции — декомпрессии, нейродеструкции).

Перспективы — разработка и внедрение в клиническую практику оптимальных схем лечения хронического болевого синдрома.

Ожидаемый практический результат — организация работоспособной системы альгологической помощи, ретроспективный и проспективный анализ работы которой позволит планировать мероприятия противоболевой помощи населению города, а ее качественная организация позволит системно уменьшить распространенность болевого синдрома в популяции, относительно повысить уровень здоровья и качество жизни.

Выводы

1. Создание Учебно-методического центра по изучению болевого синдрома и организации альгологической помощи, организация курсов тематического усовершенствования врачей «Болевой синдром и методы его лечения» создают условия для повышения образовательного уровня с точки зрения альгологии, позволяют объединить усилия специалистов в дальнейшей разработке проблемы.

2. Существуют все основания для создания Городского центра клинической альгологии на базе многопрофильной клиники, каковой является Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи.

Организация Городского центра клинической альгологии позволит значительно улучшить результаты лечения больных с неотложной патологией (острым болевым синдромом) и различными патологическими состояниями, сопровождающимися ХБС; качественно повысить уровень альгологического контроля; улучшить качество жизни, сократив сроки функциональной реабилитации и стацлечения; планировать мероприятия противоболевой помощи населению города; системно уменьшить распространенность болевого синдрома в популяции.