Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(27) 2010

Острый панкреатит (ОП) и его осложнения составляют одну из центральных проблем неотложной абдоминальной хирургии, что обусловлено постоянным ростом числа пациентов с данным видом патологии и неудовлетворительными результатами лечения, которые не имеют стойкой тенденции к улучшению [2, 4, 5]. Среди широкого круга вопросов консервативной медикаментозной пред­ и послеоперационной терапии больных ОП важное значение приобретает вопрос нивелирования или полного купирования болевого синдрома (БС) [2, 5]. Это связано с тем, что выраженный болевой синдром, присущий ОП, имеет не только отрицательное влияние на субъективные ощущения пациента, но и является важным звеном патогенетических механизмов развития и прогрессирования заболевания.

Однако, несмотря на отдельные публикации, посвященные данной проблеме, ряд теоретических и практических вопросов остаются далекими от однозначного решения.

Цель исследования — изучение эффективности использования современных обезболивающих лекарственных средств, основной механизм действия которых состоит в ингибировании обратного захвата дофамина, норадреналина и серотонина на уровне синапсов, и обработка методики применения данных препаратов в комплексном хирургическом лечении больных ОП.

Материалы и методы

Проанализирован результат комплексного лечения выборочной группы пациентов с острым некротизирующим панкреатитом в количестве 42 человек, которые находились в городском специализированном панкреатологическом центре на базе клиники общей хирургии Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого. Диагноз ОП базировался на результатах клинических, лабораторно­биохимических, лучевых (ультрасонография, КТ, рентгенография) и инструментальных методов исследования.

Возраст пациентов колебался от 36 до 58 лет (47,5 ± ± 2,1 года). Женщин было 7 (17 %), мужчин — 35 (83 %).

Продолжительность заболевания на момент госпитализации составляла от двух до четырех суток, однако у большинства (35 (83 %)) пациентов она составляла двое суток, причем в 24 (57 %) случаях отмечалось быстропрогрессирующее развитие заболевания.

По этиологическому фактору этанольный панкреатит выявлялся у 36 (86 %) больных, билиарный — у 6 (14 %) пациентов; согласно дефинициям Атланта (1992), легкое течение заболевания констатировано у 19 (45 %), тяжелое — у 23 (55 %) пациентов.

В соответствии с дизайном в клиническое исследование были включены больные с учетом следующих критериев: возраст менее 60 лет; наличие интенсивного болевого синдрома; отсутствие признаков выраженной сопутствующей сердечно­сосудистой и почечной патологии; первичная госпитализация по поводу ОП; продолжительность предыдущего лечения до момента госпитализации не больше четырех суток.

Все пациенты были разделены на две группы. К основной группе отнесены 17 больных, у которых для ликвидации болевого синдрома в комплекс  лечения вместе с базовой медикаментозно­инфузионной терапией включалось внутривенное введение ненаркотического вещества Акупан (нефопам) в сочетании с нестероидным противовоспалительным препаратом Диклобрю (диклофенак).

Вторая группа — группа сравнения, включала 25 больных, лечение которых базировалось лишь на конвенционных началах (ненаркотические анальгетики) с использованием традиционных обезболивающих медикаментозных средств.

Распределение больных обеих групп по этиологическому фактору возникновения заболевания, а также по степени тяжести течения согласно критериям Атланта (1992) приведено в табл. 1, 2.

Согласно данным табл. 1, у больных с ОП доминировал ОП (p < 0,05), обусловленный злоупотреблением этанолом.

Согласно приведенным в табл. 1, 2 данным, обе группы были сопоставимы как по этиологическому фактору, так и по тяжести течения заболевания.

У 14 (82,35 %) пациентов основной группы и 17 (68 %) лиц группы сравнения интенсивная консервативная инфузионно­медикаментозная терапия имела положительный эффект и привела к диссипации панкреатогенного инфильтрата и абортивному развитию патологического процесса. Однако 3 (17,65 %) пациентам основной группы и 8 (32 %) больным группы сравнения в связи с прогрессированием острого воспаления и развитием местных гнойно­некротических осложнений проведено хирургическое вмешательство с использованием мини­инвазивных (интервенционная сонография и видеолапароскопия) традиционных открытых хирургических технологий, а также их сочетания. Объем открытых операций включал тщательную ревизию поджелудочной железы и парапанкреатических пространств с целью выявления всех зон некроза — «некротических дорог» и последующей их санации. Так, подтверждено распространение гнойно­некротического процесса в мезентериально­мезоколярном — в 61 %, параколярном — в 24 %, паранефральном — в 7 % и поддиафрагмальном направлениях — в 8 %. Осуществлялась некрсеквестрэктомия с формированием лапароретроперитонеостомии как предпосылки для последующих этапных санаций путем программированных релапаротомий.

Оценку интенсивности болевого синдрома осуществляли на основании субъективной оценки степени выраженности БС каждым пациентом индивидуально с помощью визуально­аналоговой шкалы (ВАШ) согласно патенту на полезную модель № 43219 А 61В 10/00 Украина, 2009 [6]. С этой целью была использована линейная шкала, в которой цифровой показатель интенсивности боли (1–20 баллов) коррелировал с определенным цветным аналогом. По 20­балльной системе определялась степень боли с градацией полученных результатов на пять уровней: отсутствующая (белый цвет), слабая (зеленый цвет), умеренная (желтый цвет), сильная (коричневый цвет), невыносимая (красный цвет), в 4­балльном варианте каждая [6].

Результаты исследований и их обсуждение

В результате проведенного лечения ликвидация БС в течение первых 3 часов от момента начала терапии была достигнута у 31 (73,8 %) из 42 больных.

С целью ликвидации БС у больных основной группы, согласно разработанному оригинальному способу, применяли следующую схему введения препаратов: Акупан 2,0 мл в/в + 75 мг (3,0 мл) Диклобрю в/м — сразу при поступлении больного; Акупан 2,0 мл в/м — через 2 ч от момента в/в инфузии Акупана; 75 мг (3,0 мл) Диклобрю в/м — через 8 ч от момента поступления больного; Акупан 2,0 мл в/в — через 8 ч от момента поступления больного [7] согласно патенту на полезную модель № 44 812 А61К 31/135 Украина, 2009.

Динамика нивелирования болевого синдрома у больных обеих групп отображена в табл. 3.

Как следует из приведенных данных, динамика ликвидации болевого синдрома у больных основной группы была более выраженная. Так, уже начиная с 30 мин от начала медикаментозного лечения у пациентов основной группы наблюдалось снижение степени БС по ВАШ с 17,0 ± 1,2 балла до 11,0 ± 1,4 балла, в то время как у больных группы сравнения за этот же период уровень БС оставался 14,0 ± 1,6 балла (p < 0,05). Кроме этого, использование предложенной схемы ликвидации БС привело к положительному эффекту в течение первых суток у 14 (82,7 %) пациентов основной группы, в то время как в группе сравнения БС был нивелирован в первые сутки лишь у 17 (68 %) пациентов.

Вообще положительный клинический эффект в ликвидации БС был достигнут у 90,5 % больных, у 9,5 % пациентов возникла потребность в дополнительном введении наркотических анальгетиков или их аналогов.

Результаты анализа, проведенного с целью выявления возможной зависимости степени тяжести БС от тяжести течения ОП, отображены в табл. 4.

По всей видимости, у пациентов с тяжелым течением ОП динамика ликвидации БС была менее выраженной, чем у больных с легким панкреатитом. Так, у больных с легким панкреатитом интенсивность БС через три часа от начала лечения составила 5,0 ± 1,2 балла, в то время как у пациентов с тяжелым панкреатитом степень БС была на уровне 8,0 ± 1,3 балла. Кроме этого, у 4 (9,52 %) пациентов с выраженным ОП и имеющимися гнойно­некротическими осложнениями, несмотря на проведенную обезболивающую терапию, нивелирования БС не происходило. Итак, оценка степени купирования/некупирования БС может служить одним из критериев прогностически неблагоприятного клинического течения заболевания.

Осуществлен анализ выраженности БС вследствие назначения обезболивающих препаратов в зависимости от гендерных характеристик больного, данные отображены в табл. 5.

Представленные данные свидетельствуют, что у мужчин при одинаковых стартовых показателях степени БС на уровне 16,0 ± 1,6 балла динамика снижения степени БС в течение первого часа медикаментозного лечения была более выраженной, чем у женщин, у которых реакции на БС характеризовались вариабельностью и лабильностью.

Среди широкого спектра медикаментозных средств купирования болевого синдрома у больных ОП традиционно используются комбинированные препараты с анальгетической и спазмолитической активностью и/или вещества из группы ненаркотических или наркотических анальгетиков. Однако применение обезболивающих медикаментозных средств (особенно наркотических анальгетиков) в первые три­четыре часа от момента поступления больного на фоне гиповолемического и интоксикационного синдромов сопровождается отрицательным влиянием на состояние дыхательной системы пациента и является причиной бронхолегочных осложнений, которые отрицательно влияют на клиническое течение заболевания [1].

В основу предложенной нами схемы ликвидации БС у больных ОП в ранний пред­ и послеоперационный период было положено сочетание двух лечебных препаратов (нестероидного противовоспалительного средства Диклобрю и ненаркотического анальгетика Акупан). Препарат Акупан (нефопам производства «Биокодекс», Франция) представляет собой ненаркотический анальгетик, центральное действие которого заключается в ингибировании обратного захвата дофамина, норадреналина и серотонина на уровне синапсов. Кроме этого, данный препарат не проявляет противовоспалительного или антипиретического действия, не угнетает дыхание и не влияет на перистальтику кишечника.

Нестероидный противовоспалительный препарат Диклобрю (диклофенак натрия (75 мг) производства «Брюфармэкспорт», Бельгия) отличается высокой степенью очистки. Это способствует тому, что около 99 % действующего вещества (диклофенак натрия) связывается с белками плазмы крови. Препарат хорошо проникает в ткани, синовиальную жидкость и грудное молоко. Период полувыведения из плазмы крови составляет 1–2 ч, из синовиальной жидкости — 3–6 ч. Метаболизируется в печени (65 % выводится в виде глюкуронида и сульфатных соединений с мочой и около 35 % — через кал и желчь).

Итак, проведенные нами исследования показали, что применение ненаркотического анальгетика — препарата Акупан в сочетании с нестероидным противовоспалительным препаратом Диклобрю обеспечивает адекватное обезболивание, а предложенная схема ликвидации болевого синдрома у больных ОП является эффективной, патогенетически обоснованной и целесообразной.

Выводы

1. Ликвидация болевого синдрома в ранние сроки развития ОП представляет собой эффективный и патогенетически обоснованный компонент комплексного хирургического лечения данного контингента больных.

2. С целью повышения эффекта купирования БС в схемах медикаментозной терапии целесообразно сочетать нестероидные противовоспалительные средства с современными ненаркотическими анальгетиками.

3. Применение препарата Акупан как нового анальгетического средства по предложенной схеме приводит к нивелированию БС при ОП в 82,35 % наблюдений.