Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(27) 2010

Актуальность

В настоящее время перинатальные гипоксические поражения ЦНС у новорожденных и их последствия представляют собой важную медико-социальную проблему, так как в дальнейшем они могут привести к разнообразным по проявлению и степени тяжести неврологическим нарушениям: от легкой задержки психомоторного развития до выраженных отклонений, церебрального паралича, приводящих к инвалидности ребенка [4]. Использование активно развивающихся новых перинатальных технологий позволяет преодолеть бесплодие, но вместе с тем сопряжено с повышением частоты врожденных пороков развития при беременности высокого риска, выживания новорожденных с тяжелыми гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС, недоношенных детей с тяжелыми соматическими и инфекционными заболеваниями [5]. Интенсивную терапию и реанимацию, используемые при оказании помощи недоношенным детям с низкой массой тела при рождении и позволяющие сохранить жизнь глубоко недоношенным и тяжело пострадавшим детям, можно рассматривать не только как положительное явление, но и как источник неврологических органических заболеваний у детей, а в дальнейшем и инвалидности [3].

На фармацевтическом рынке Украины имеется огромное количество нейрофармакологических средств. Одним из наиболее перспективных препаратов нейротрофического ряда является Цереброкурин®, который содержит свободные аминокислоты, нейропептиды и низкомолекулярные продукты контролируемого протеолиза низкомолекулярных белков и пептидов эмбрионов крупного рогатого скота [2].

Механизм действия и точки приложения Цереброкурина® принципиально отличаются от других препаратов нейропептидной природы. Цереброкурин® содержит пептиды, несущие в себе программу анализа состояния и образования ЦНС [1]. Нейропротекторные эффекты Цереброкурина® на ткань мозга включают его оптимизирующее действие на энергетический метаболизм мозга и гомеостаз кальция, стимуляцию внутриклеточного синтеза белка, замедление процессов глутамат-кальциевого каскада и перекисного окисления липидов. Вместе с тем препарат обладает выраженными нейротрофическими эффектами. В исследованиях, проведенных в последние годы, установлена способность Цереброкурина® повышать экспрессию гена транспортера глюкозы (GLUT-1) через гематоэнцефалический барьер и таким образом увеличивать ее транспорт к головному мозгу в условиях экспериментальной ишемии [2].

Цель исследования

Целью исследования было изучение эффективности препарата Цереброкурин® в комплексе интенсивной терапии у новорожденных в условиях церебральной ишемии.

Задачи исследования

1. Осуществить динамическое клинико-лабораторное, нейросонографическое наблюдение у новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС.

2. Изучить влияние Цереброкурина® на характеристики неврологического статуса новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС.

3. Изучить переносимость и возможные побочные эффекты Цереброкурина®.

Материалы исследования

В исследование было включено 50 новорожденных доношенных детей (срок гестации более 37 недель) с диагнозом «гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы 2–3-й степени», которые находились на лечении в отделении анестезиологии и интенсивной терапии новорожденных ЛОДКБ и в отделении интенсивной терапии новорожденных Луганского городского родильного дома.

Пациенты были распределены на две группы. Первая группа — 22 ребенка с асфиксией при рождении, имеющие гипоксически-ишемическое поражение ЦНС и получавшие базисную терапию. Вторая группа — 28 новорожденных с асфиксией при рождении, имеющие гипоксически-ишемическое поражение ЦНС и получавшие в комплексе базисной терапии Цереброкурин® по 0,5 мл через день № 5 с первых суток жизни.

Базисная схема интенсивной терапии:

1. Обеспечение адекватной оксигенации путем проведения оксигенотерапии, искусственной вентиляции легких в режимах CMV, SIMV, PSV, СРAP респираторами Bear cub-750.

2. Медикаментозная терапия была направлена на восстановление и поддержание перфузии мозга, восстановление и улучшение снабжения нейронов кислородом, повышение устойчивости нейронов к гипоксии, устранение отека и снижение внутричерепного давления: ГАМК-тропная терапия 100 мг/кг, антагонисты глутаматных рецепторов (сульфат магния 2,5 мг/кг), антиоксидантная терапия (тиотриазолин 25 мг/кг/сут), противоотечная терапия. В отсроченный период — метаболическая терапия (актовегин, неотон).

Схема исследования

В процессе интенсивной терапии пациентам проводили комплекс стандартных клинико-лабораторных, биохимических и инструментальных исследований, включая нейросонографию.

Клиническое обследование включало: оценку сознания, состояния нейромышечного контроля (тонус мышц, поза, сегментарный миоклонус), проверку сложных рефлексов (сосательный, Моро, окуловестибулярный, шейно-тонический), состояния автономных функций (состояние зрачков, дыхание, число сердечных сокращений, бронхиальная и слюнная секреция, перистальтика кишечника), наличия или отсутствия судорог, оценку продолжительности проводимой ИВЛ.

Мониторинг безопасности проводился по следующим критериям: изменение неврологического статуса, АД, ЧД, ЧСС, усвоение пищи, диурез, возможные изменения кожи, связанные с применением Цереброкурина®.

Результаты и их обсуждение

В первые часы жизни у всех новорожденных регистрировалась клиническая симптоматика, соответствующая II стадии гипоксически-ишемического повреждения головного мозга. У 35 (70 %) детей наблюдались приступы брадипноэ и брадикардии, снижение спонтанной двигательной активности. У 15 (30 %) новорожденных появлялись судороги.

На нейросонографии у пациентов первой группы в течение первых 2–5 суток определялось полнокровие тканей, периваскулярный отек, уменьшение просвета желудочков, сглаживание рельефа извилин, расширение субарахноидального пространства. К 8–10-м суткам клинического наблюдения у большинства детей не наблюдалось отчетливой положительной динамики.

У пациентов второй группы, в комплексе лечения получавших Цереброкурин®, положительная динамика регистрировалась уже на 2-е — 3-и сутки болезни. При этом наблюдалось существенное уменьшение отека тканей головного мозга, выражавшееся в равномерном снижении эхогенности, нормализации просвета желудочков, визуализации более четкой рельефности извилин, сужении субарахноидального пространства (табл. 1).

Неврологический статус пациентов в сравниваемых группах отличался существенно не только по клиническим признакам, но и по времени появления динамических изменений. У 80 % новорожденных, получавших Цереброкурин®, уже в первые 24–48 часов от начала применения препарата регистрировалось улучшение клинической симптоматики как со стороны ЦНС, так и со стороны дыхательной системы (табл. 2).

Критериями неврологического улучшения у детей второй группы было: купирование судорог в течение 1–2 суток (3–4-й день в первой группе), экстубация — 4–6-й день (11–14-е сутки в первой группе), восстановление адекватного уровня сознания — 3–4-й день (8–9-е сутки в первой группе), улучшение рефлекторных функций — 3–4-й день (7–8-е сутки в первой группе), восстановление эмоциональной сферы (появление спонтанной двигательной активности, реакции на внешние раздражители, проявление голодного беспокойства, активное сосание соски) — в течение 3–4 дней на фоне лечения Цереброкурином® (10–11-е сутки для детей первой группы). Важным критерием эффективности терапии была оценка продолжительности ИВЛ (табл. 3).

Применение Цереброкурина® позволило сократить сроки пребывания больных на ИВЛ по сравнению с контрольной группой на 4–5 суток. На протяжении всего периода терапии не было зарегистрировано ни местных, ни системных осложнений, связанных с использованием Цереброкурина®.

Выводы

1. У новорожденных детей с гипоксически-ишемическим повреждением головного мозга при применении Цереброкурина® в составе комплексной терапии наблюдался выраженный церебропротекторный эффект, восстановление артериального и венозного церебрального кровообращения, что способствовало восстановлению неврологического статуса пациентов.

2. У новорожденных с гипоксически-ишемическим повреждением головного мозга необходимо назначать Цереброкурин® в дозе 0,5 мл (1 мг) внутримышечно № 5 через день с первых суток жизни.

3. При грубой органической патологии мозга желательно продолжить назначение Цереброкурина® до 10 инъекций.

4. Применение Цереброкурина® в комплексе лечения позволяет сократить сроки проведения ИВЛ и продолжительность интенсивного лечения, сократить сроки стационарного лечения и период первичной реабилитации.

5. В процессе курсового лечения Цереброкурином® не зарегистрировано отрицательного влияния на органы и системы новорожденных.