Газета «Новости медицины и фармации» 11-12(331-332) 2010

Cреди множества дискуссионных вопросов современной педиатрии, пожалуй, одним из наиболее обсуждаемых является кишечный дисбактериоз. В научной и популярной литературе широко освещаются самые различные, а подчас и противоречивые точки зрения по поводу данной проблемы и предлагаются как разнообразные подходы к трактовке самого понятия, так и необходимые, возможные пути коррекции. Нам представляется излишним в очередной раз повторять общеизвестные истины о свойствах индигенной флоры, этапах ее становления в постнатальном онтогенезе, причинах появления нарушений микроэкологии в различных открытых биологических системах организма, таких как кожа, ротовая полость, носоглотка, желудочно-кишечный тракт, мочевая система и т.д. Все эти вопросы достаточно подробно изложены в публикациях последних лет [1, 2, 14, 19]. Вряд ли требуют доказательств такие уже ставшие постулатом истины: нормальный микробиоценоз кишечника служит основой здоровья макроорганизма, а индигенная флора представляет собой базис для нормального функционирования, в частности, биотопа толстой кишки [5, 7]. Известна и многофакторность причин, способствующих транслокации анаэробной микрофлоры в более высоко расположенные экологические ниши пищеварительного канала [3, 8, 12].

И тем не менее, среди практикующих врачей нет полного понимания того, что сам по себе дисбактериоз или дисбиоз кишечника не является нозологической формой или диагнозом, а выступает лишь в качестве клини­ко-микробиологического синдрома.

По сути, на практике, ставя во главу угла диагноз «дисбактериоз», приходится сталкиваться с длительными и нередко безуспешными попытками методом проб и ошибок справиться с данной проблемой [11]. Следует напомнить, что в Международной классификации болезней такого диагноза не существует. В то же время хочется надеяться, что с недавним принятием МЗ Украины (приказ № 438 от 26.05.2010 года) и внедрением в практику официальных Протоколов по диагностике и лечению заболеваний органов пищеварения у детей [9], где дисбиоз кишечника внесен в рубрику К58 «Синдром раздраженного кишечника», врачам-практикам станут более ясны этапность диагностики и подход к устранению данного синдрома, а число лечебных ошибок уменьшится.

С учетом многочисленных исследований последних лет и их доказательных результатов [2, 12, 13] на сегодняшний день изменились взгляды на целесообразность и необходимость использования при дисбиозах кишечника антибактериальных препаратов. Данное обстоятельство нашло свое отражение в принятых официальных стандартах. Основополагающим моментом в данном контексте стало понимание механизмов развития настоящего клинико-микробиологического синдрома [5, 17]. Как известно [8, 13], при нарушении функциональной стабильности эпителиального слоя естественной реакцией является возрастание бактериальной транслокации с одновременным изменением ее количественного и качественного состава.

В этом случае закономерный процесс — усугубление местной дестабилизации с высоко изменчивыми уровнями бактериальных популяций в различных биоценотических нишах.

Начинается нарастание ассоциативного роста грамотрицательных бактерий, не свойственных данному биотопу [10, 14]. Существуют убедительные доказательства того [16], что грам­отрицательные микроорганизмы более стойкие к антибактериальному воздействию не только окружающей среды, но и антибиотиков широкого спектра действия. Помимо этого, грам­отрицательные бактерии обладают более сильными иммуногенными свойствами по сравнению с грамположительными видами микроорганизмов [1, 18]. Имеются сведения [11, 19], согласно которым при наличии микроэкологических нарушений на фоне дефицита бифидо- и лактобацилл формируются персистирующие штаммы потенциально патогенных бактерий. Последние под влиянием различных привходящих эндо- и экзогенных факторов способны ослаблять систему антиинфекционной резистентности ребенка, утяжеляя течение хронических заболеваний [3, 6, 7].

Как известно, помимо лечения кишечных инфекций, антибиотикотерапия в детской гастроэнтерологии применяется относительно нечасто [2, 4]. И тем не менее в случаях терапии клинически значимых и лабораторно подтвержденных кишечных дисбиозов в регламентирующих документах МЗ Украины на первом месте наряду с применением сорбентов предполагается использование антибактериальных препаратов [9]. Логичность настоящих рекомендаций, скорее всего, основывается еще и на том, что монотерапия пробиотиками в связи с выраженной конкуренцией между условно-патогенной и нормофлорой за рецепторы для адгезии далеко не всегда эффективна. Несмотря на выраженный антагонизм in vitro, бифидо- и лактобактерии in vivo в случаях образования стойких очагов эндогенной инфекции даже после многократного применения практически у половины пациентов не устраняют дисбиоз [1, 8].

Из антибактериальных препаратов предпочтение отдано средствам, имеющим низкую биодоступность, или так называемым кишечным антисептикам. Особенностью данной группы препаратов является их способность оказывать антимикробное действие только в кишечнике, не адсорбируясь из него и не вызывая общерезорбтивного действия [10, 15]. На первом месте по степени эффективности и безопасности для селективной деконтаминации патогенной флоры и при избыточном росте условно-патогенной флоры находится применение нитрофуранов [12, 20]. Одним из современных представителей производных нитрофурана является Энтерофурил® (АО «Босналек», Босния и Герцеговина), содержащий в качестве действующего вещества нифуроксазид. Препарат обладает широкой терапевтической активностью против как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов [3, 13]. В терапевтических дозах Энтерофурил® оказывает бактериостатическое, а в высоких — бактерицидное действие. Фармакокинетика препарата связана с его возможностью ингибировать активность дегидрогеназ и синтез белков в клетках бактерий, блокируя структурный ген ДНК, в результате чего нарушаются процессы роста и деления микроорганизмов. Помимо этого, Энтерофурил® не только не угнетает иммунитет, а стимулирует его за счет повышения фагоцитарной активности лейкоцитов, усиления комплемент-связывающей способности сыворотки крови и других неспецифических механизмов [8, 10]. Доказана его эффективность в случаях инфицирования или избыточной контаминации Citrobacter spp., Escherichia coli, Clostridium difficile, Yersinia enterocolitica, Shigella dysenteriae, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Campilobacter spp., Salmonella typhimurium, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus pyogenes.

Широта спектра действия Энтерофурила® позволяет применять его не только в качестве антисептического и противодиарейного средства первой линии или в эмпирической терапии при острых кишечных инфекциях [10, 14], но и как селективный деконтаминант при дисбиозах кишечника у детей. Препарат не оказывает отрицательного влияния на состав кишечных комменсалов и не изменяет нормальный микробиоценоз [12, 20]. Важным фактором является также то, что при повторном применении препарата к нему не развивается резистентность условно-патогенных бактерий. Для него не характерно также изменение чувствительности микроорганизмов к другим антимикробным средствам [10, 15]. Показано, что в случаях инфицирования энтеротропными вирусами применение Энтерофурила® препятствует развитию бактериальной суперинфекции [5, 20]. Описаны положительные эффекты препарата при лечении детей с атопическим дерматитом, ассоциированным с повышенной колонизацией в кишечнике S.aureus [5, 20]. Бесспорно, позитивными свойствами являются низкая токсичность и хорошая переносимость Энтерофурила® и незначительное число нежелательных эффектов. Все это позволяет использовать препарат у детей начиная с месячного возраста, а также у беременных и кормящих женщин. Удобство дозировки обеспечивается детской формой препарата в виде суспензии по 200 мг/5 мл во флаконе объемом 90 мл для пациентов младшего возраста и капсулами по 200 мг при терапии старших детей и взрослых.

Таким образом, на сегодняшний день, учитывая наличие уже действующих с 1.06.2010 года Протоколов диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения у детей, клинико-микробиологический синдром «дисбиоз кишечника» нашел свою нишу. Бесспорно, данное обстоятельство должно положительно повлиять на упорядочение как диагностики, так и терапии данного синдрома. Акцентуированы необходимость и приоритетность использования антибактериальных препаратов при лечении клинически значимого синдрома дисбиоза кишечника. Следует полагать, что унифицирование данных вопросов будет способствовать уменьшению количества врачебных «проб» и сократит число вероятных ошибок.