Газета «Новости медицины и фармации» 11-12(331-332) 2010

Патогенез и классификация фульминантной печеночной недостаточности

Термин «фульминантная печеночная недостаточность» (ФПН) в 1970 году был впервые использован C. Tray и L. Davidson применительно к клиническому синдрому, характеризующемуся тяжелым нарушением функций печени вследствие массивного некроза гепатоцитов при отсутствии исходного поражения органа [4]. Последняя характеристика была затем модифицирована, и в настоящее время полагают, что ФПН может развиться на фоне некоторых заболеваний печени, протекавших бессимптомно [2, 5]. Внесение в определение ФПН данной модификации увеличивает число клинических случаев, которые могут быть отнесены к ФПН. Так, проявления печеночной недостаточности могут быть расценены как проявления ФПН не только у пациентов с исходно неповрежденной печенью, но и у лиц с протекающими латентно хроническими заболеваниями печени, которые манифестировали симптомами печеночной недостаточности (болезнь Вильсона — Коновалова, супер­инфекция гепатита D у лиц с протекавшим латентно хроническим гепатитом В, аутоиммунный гепатит).

Основным признаком ФПН является наличие желтухи и печеночной энцефалопатии, развивающейся в течение 8 недель после появления желтухи. В соответствии со сроком развития энцефалопатии выделяют сверхострую форму ФПН (0–7 сут. после возникновения желтухи), острую (8–28 сут.) и подострую (29 сут. — 12 нед.) [2]. Если энцефалопатия возникает через 8 недель — 6 месяцев после начала заболевания, применяется термин «отсроченная печеночная недостаточность».

Несмотря на предложения пересмотреть определения, касающиеся печеночной недостаточности, единство в данном вопросе до сих пор не достигнуто. В современной литературе встречается два термина, характеризующие молниеносное течение заболеваний печени: «фульминантный гепатит» и «фульминантная печеночная недостаточность». Ряд авторов эти понятия отождествляет [2, 6]. Согласно международной статистической классификации болезней (МКБ), в разделе «Болезни органов пищеварения» под кодом К72 выделяют «печеночную недостаточность, не классифицированную в других рубриках», куда включен «гепатит фульминантный, осложнившийся острой печеночной недостаточностью», морфологическим субстратом которого является «некроз печени (клеток) с печеночной недостаточностью», «желтая атрофия или дистрофия печени». «Токсическое поражение печени» выделено как отдельная нозологическая единица и в соответствии с МКБ имеет код К71 [7].

Терминологическая путаница является следствием того, что в настоящее время нет ни единого определения ФПН, ни общепринятой классификации печеночной недостаточности.

Э.И. Гальперин и соавт. [1], например, трактуют печеночную недостаточность как состояние, при котором имеется несоответствие между потребностями организма и возможностями печени в удовлетворении этих потребностей. Градации такого несоответствия колеблются в широких границах, начиная от субклинических проявлений и заканчивая выраженными нарушениями.

А.И. Хазанов [8] в зависимости от степени тяжести печеночной недостаточности выделяет две ее формы: большую и малую. Под малой печеночной недостаточностью он подразумевает любые нарушения функций печени без энцефалопатии и коагулопатии, а под большой печеночной недостаточностью — нарушения функций печени, которые приводят к энцефалопатии. Малую печеночную недостаточность автор называет также «гепатопривной» или «гепатодепрессивной», большую же — гепатаргией. Функциональные печеночные пробы при этом А.И. Хазанов предлагает классифицировать по сущности нарушений гепатобилиарной системы, которые эти пробы отражают. В результате такого подхода были выделены следующие синдромы: 1) цитолитический синдром; 2) синдром малой печеночной недостаточности; 3) мезенхимально-воспалительный (иммуновоспалительный) синдром; 4) холестатический синдром; 5) синдром портокавального шунтирования (синдром отключения печени); 6) синдром регенерации и опухолевого роста печени.

Для характеристики патологических процессов в печени, возникающих в результате ее токсического поражения, Е.А. Лужниковым [9] введено понятие «гепатопатия». В основу классификации гепатопатий положена степень тяжести процесса, и термин «печеночная недостаточность» является синонимом гепатопатии ІІІ степени. Классификацию гепатопатий Е.А. Лужникова цитируем по С.Г. Мусселису с соавт. [10].

Гепатопатия I степени. Клинических признаков поражения печени нет. Нарушения функции печени выявляются только при лабораторных и инструментальных исследованиях. В биохимических анализах крови отмечается незначительное повышение показателей, отражающих повреждение гепатоцитов и снижение их функциональной активности. Концентрация билирубина общего составляет 19,1 ± 2,1 мкмоль/л, непрямого — 6,3 ± 0,3 мкмоль/л, АСТ — 1,40 ± 0,05 мкмоль/ч•л, АЛТ — 1,50 ± 0,03 мкмоль/ч•л, ЛДГ общая — 9,2 ± 1,0 мкмоль/с•л–1, протромбиновый индекс (ПТИ) — 91,4 ± 2,1 %.

Гепатопатия ІІ степени. Развиваются симптомы нарушения ЦНС в виде заторможенности или агрессивности. При осмотре отмечается увеличенная и болезненная при пальпации печень, кожные покровы и склеры иктеричные. При лабораторных и инструментальных исследованиях выявляются значительные поражения паренхимы печени. В анализах крови — повышение концентрации билирубина общего до 95,2 ± 22,2 мкмоль/л, непрямого — 41,23 ± 9,10 мкмоль/л, АСТ — 3,2 ± 0,9 мкмоль/ч•л, АЛТ — 6,9 ± 1,3 мкмоль/ч•л, ЛДГ общая — 29,30 ± 0,87 мкмоль/с•л–1, протромбиновый индекс — 63,2 ± 4,1 %.

Гепатопатия ІІІ степени (печеночная недостаточность). Ведущим симптомом становится энцефалопатия, крайним проявлением которой является печеночная кома. Патология печени выражается признаками тяжелого поражения гепатоцитов. Степень цитолиза столь значительна, что страдают все виды обмена. В крови в высоких концентрациях накапливаются реакционно-активные продукты нарушенного метаболизма, дающие токсический эффект. На фоне коагулопатии отмечаются выраженная желтуха и повышение кровоточивости. Концентрация билирубина общего в крови колеблется в пределах 191,6–368,8 мкмоль/л, билирубина прямого — 104,4–192,5 мкмоль/л, билирубина непрямого — 86,9–174,1 мкмоль/л. В крайне тяжелых случаях АСТ достигает 8,92 мкмоль/ч•л, АЛТ — 14,8 мкмоль/ч•л, ЛДГ — 54,2 мкмоль/с•л–1, протромбиновый индекс снижается до 25,2 %.

В этиологии ФПН важную роль играют вирусы гепатитов А, B, C, D и E. 30–80 % случаев развития молниеносной формы печеночной недостаточности обусловлены именно этой причиной [11]. Острый гепатит В, например, служит одной из основных причин развития ФПН в большинстве стран (до 47 %), причем летальность от ФПН, вызванной вирусом гепатита В, составляет 12–36 % [12]. Вирусный же гепатит А в структуре ФПН составляет менее 5 % [13]. Редкой причиной ФПН является и острый гепатит С, встречающийся обычно у больных наркоманией в составе микст-вирусной инфекции с вирусом гепатита А или В. Вирус гепатита Е служит одной из частых причин развития ФПН в странах Юго-Восточной Азии. Особенно опасен вирус гепатита Е для женщин во второй половине беременности, печеночная недостаточность у них в 20–25 % случаев может приобретать злокачественное течение по фульминантному типу с быстрым развитием массивного некроза печени и печеночной энцефалопатии [11, 14]. Другие вирусы (вирусы герпеса, ветряной оспы, Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, парамиксовирус и др.) редко приводят к развитию ФПН. 30–50 % случаев развития ФПН вызваны применением химических реагентов и лекарственных препаратов [11]. Некоторые лекарственные средства сами по себе являются гепатотоксичными, и в этом случае нарушение их детоксикации или элиминации предрасполагает к усилению гепатотоксического эффекта (рифампицин, изониазид). Некоторые же лекарственные препараты, не являясь исходно гепатотоксичными, метаболизируются цитохромом Р450 в реактивные или потенциально токсичные метаболиты (например, парацетамол в дозе более 150 мг/кг) [14]. В 5 % случаев причиной развития ФПН могут быть некоторые яды [11]: грибы рода Amanita, повреждающим фактором которых является аманитотоксин, ежегодно становятся причиной развития ФПН у сотен больных, другие токсины — четыреххлористый углерод, афлатоксин, желтый фосфор — являются редкой причиной развития ФПН. К редким причинам фульминантной печеночной недостаточности (5–10 %) относят также ишемию печени (кардиогенный шок, острая окклюзия надпеченочных вен), болезнь Вильсона — Коновалова, синдром Рея, острую жировую дистрофию печени у беременных, опухолевое поражение, хронический аутоиммунный гепатит [2]. У значительной части больных (19–44 %) установить причину заболевания не удается [2, 11, 15].

Прогноз при ФПН крайне неблагоприятный и зависит от формы заболевания. Так, прогностически наиболее неблагоприятной считается острая форма ФПН, которая развивается при вирусном гепатите ни А ни В, реакциях гиперчувствительности на лекарственные препараты. При этой форме ФПН смертность достигает 93 %. Смертность при сверх­острой форме ФПН, формирующейся на фоне вирусного гепатита А или поражения печени, вызванного приемом парацетамола, составляет 64 %. Выживаемость при этой форме выше таковой даже у больных в коме и у больных с тяжелой коагулопатией. При подострой форме смертность составляет 86 % [2, 16].

Развитие ФПН большинство клиницистов связывает с возникновением чрезмерного гуморального гипериммунного ответа, следствием чего является массивный некроз печени. В ходе некробиотического процесса клетка претерпевает определенные изменения: появляется цитоплазматическая складчатость, набухают органеллы, пикнотизируется хроматин, клеточные органеллы концентрируются вокруг ядра и наконец происходят лизис цитоплазматической оболочки и гибель клеточных органелл. Как правило, вокруг гибнущих клеток возникает воспаление, которое затем трансформируется в фиброзные изменения. При этом регенерация печеночной ткани не наступает или развивается медленно.

Еще 5 лет назад аксиомой являлось то, что механизм гибели гепатоцитов заключается только в развитии некроза. В настоящее время активно изучается другой механизм гибели клетки — апоптоз (самопрограммируемая клеточная смерть). До начала 90-х годов прошлого столетия апоптоз мало привлекал внимание ученых-гепатологов, однако, как показали многочисленные исследования, ему принадлежит центральное место в развитии острых и хронических вирусных гепатитов, гепатоцеллюлярной карциномы, аутоиммунных гепатитов, первичного билиарного цирроза печени, атрофии печени, отторжения трансплантированной печени и др. [17–23]. При заболеваниях печени (желтая лихорадка, вирусные, медикаментозные гепатиты) апоптоз описан очень давно, еще до того, как был предложен этот термин. В процессе апоптоза у клетки появляются цитоплазматические выросты, хроматин распределяется по краям ядра, ядро фрагментируется, органеллы распределяются по цитоплазматическим складкам. Затем клетка фрагментируется с образованием апоптических телец, которые длительное время могут сохранять жизнеспособность.

Характерно, что при незначительных повреждениях ткани преобладает апоптоз, при более выраженных — некроз [24].

Патофизиологические механизмы повреждения печени при ФПН во многом схожи с таковыми при токсической гепатопатии: снижение специфической функции гепатоцитов, расстройство регионарной микроциркуляции, нарушение желчеотделения. Согласно современным представлениям о механизмах токсического поражения гепатоцита, различают 5 основных процессов, ведущих к гибели клеток [25]:
— повреждение плазматической мембраны и гибель цитоскелета;
— дисфункция митохондрий;
— утрата внутриклеточного ионного гомеостаза;
— активация ферментов;
— окислительный стресс в результате несоответствия прооксидантных и антиоксидантных ресурсов клетки.

Схема прямого цитотоксического действия метаболитов на печень представлена на рис. 2.1.1.

Ферменты, метаболизирующие токсин, превращают его в полярные метаболиты, которые ковалентно связываются с молекулами веществ, необходимых для деятельности гепатоцитов, результатом чего является развитие некроза. Кроме того, при окислительных реакциях с участием цитохрома Р450 образуются метаболиты с неспаренным электроном — свободные радикалы, которые могут ковалентно связываться с белками, ненасыщенными жирными кислотами клеточных мембран, вызывая перекисное окисление липидов, что приводит к повышению их проницаемости, выходу из гепатоцитов внутриклеточных ферментов, ионов калия. Последние заменяются натрием и кальцием, что ведет к задержке жидкости и набуханию клеток, изменению их рН, нарушению окислительного фосфорилирования со снижением био­энергетического потенциала гепатоцитов. В результате нарушаются их весьма разнообразные функции, в том числе детоксикационная, синтетическая, ухудшаются утилизация глюкозы, процессы переаминирования и дезаминирования аминокислот [26, 27]. В случаях тяжелого цитолитического синдрома процесс дезинтеграции мембран распространяется на внутри­клеточные органеллы, нарушается целостность лизосомных мембран, происходит массивный выход протеолитических ферментов — гидролаз, что ведет к саморазрушению клеток, которое может приобрести характер своеоб­разной цепной реакции с развитием массивного некроза печени.

Наиболее ранним лабораторным проявлением цитолитического синдрома является повышение активности в сыворотке крови таких внутриклеточных ферментов, как аланин-, аспартатаминотрансфераза (АлТ, АсТ) и др. Клинически значимым отражением нарушения пигментного обмена, детоксикационной и секреторной функции печени является гипербилирубинемия, обусловленная снижением процессов захвата свободного билирубина гепатоцитами, его глюкуронирования и экскреции в желчные пути. Угнетение синтетической функции печеночных клеток приводит к гипоальбуминемии, снижению практически всех факторов свертывания крови, особенно протромбина, ингибиторов коагуляции и фибринолиза. При критическом снижении коагуляционного потенциала появляются кровоизлияния, а в тяжелых случаях — массивные кровотечения (геморрагический синдром). Холестаз развивается, как правило, в результате снижения секреторной функции печеночных клеток (гепатоцеллюлярный холестаз). В крови накапливаются не только различные фракции билирубина, но и желчные кислоты, холестерин, экскреторные ферменты (щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза и др.) и некоторые микроэлементы [2, 3, 28].

ФПН диагностируется на основании следующих клинических симптомов: желтуха, энцефалопатия. Биохимическими же критериями ФПН является гипербилирубинемия, высокая активность аминотрансфераз, сокращение протромбинового времени и снижение содержания V фактора свертывания крови более чем на 50 % от нормы.

Независимо от причин, вызвавших ФПН, основными причинами смерти являются отек мозга с последующим вклинением ствола головного мозга, инфекционные осложнения и полиорганная недостаточность [2, 16, 29]. Примерно у 80 % больных с ФПН, находившихся в коматозном состоянии, при аутопсии обнаруживается вклинение ствола мозга или мозжечка [5, 10]. Пациенты с ФПН подвержены как бактериальной (грамположительной и грамотрицательной), так и грибковой (кандидозной) инфекции, бактериологически доказанная инфекция отмечается почти у 80 % больных с ФПН, грибковая же инфекция, вызванная преимущественно Candida albicans, развивается у 32 % больных [10, 16].

Отравление грибами как сверхострая печеночная недостаточность

В основе формирования токсического повреждения печени, возникающего вследствие острой интоксикации, лежат два основных патогенетических механизма: специфический, связанный с реализацией обезвреживающей функции, и неспецифический, зависящий от участия органа в поддержании гомеостаза. Специфические изменения возникают в результате воздействия гепатотоксических веществ — химических препаратов, животных и растительных ядов, оказывающих преимущественно цитотоксическое воздействие на паренхиму печени. Известно, что детоксикация реализуется путем пиноцитоза, посредством которого растворенные в крови чужеродные вещества попадают внутрь гепатоцита. Цитоплазматические ферменты обеспечивают последующее обезвреживание токсического вещества, после чего происходит его выведение; при определенном количестве и высокой токсичности чужеродного вещества возможна гибель клетки. Эти процессы лежат в основе поражений специфического характера, для формирования которых необходимым условием является непосредственный контакт токсического вещества с паренхимой печени. Токсические повреждения неспецифического характера развиваются вследствие вызванных отравлением изменений в организме, т.е. вторично [30].

Тяжесть развивающихся повреждений зависит от дозы гепатотоксичного вещества, поступившего в организм. Так, при отравлении высокотоксичными грибами, содержащими аманитотоксины (бледная поганка, мухомор весенний, мухомор зловонный и др.), летальная доза для взрослого человека составляет 0,5–1,5 г свежих грибов на 1 кг массы тела, а при отравлении токсичными грибами, содержащими аманитотоксины в меньшем количестве, летальная доза — 5–8 г/кг [31]. Одним из естественных путей снижения гепатотоксичности ряда жирорастворимых химических препаратов является возможность их гидролитического разложения в микросомах паренхимы печени при участии гидроксилирующих ферментных систем, что повышает их растворимость в воде и возможность ускоренного выведения из организма почками. Химические соединения, которые подвергаются в микросомах печени процессам конъюгации, обычно не обладают гепатотоксическими свойствами, так как в основе этих процессов лежит реакция синтеза, а не разложения. Токсические соединения и их метаболиты соединяются под влиянием конъюгирующих ферментных систем с различными эндогенными молекулами, такими как глюкуроновая и серная кислоты, аминокислоты, а также с метильными и другими алкильными группировками, что превращает токсическое вещество в более полярное и менее жирорастворимое соединение, которое легче выделяется из организма с мочой [32]. Сложная химическая структура не всегда позволяет сразу включить токсическое вещество в процесс конъюгации, поэтому начинают преобладать процессы ферментативного разложения, требующие бoльших затрат энергии и кислорода, чем процесс конъюгации, что приводит к истощению ресурсов клетки и развитию дистрофии основных клеточных элементов.

Патоморфологические изменения в печени при острых отравлениях обусловлены развитием печеночной недостаточности и представлены жировой дистрофией и некрозом гепатоцитов. К типичным повреждениям клеточных органелл относится дезорганизация шероховатого эндоплазматического ретикулума, сопровождаемая изменениями рибосом и редукцией глюкозо-6-фосфатазной активности. Развивающаяся гипертрофия гладкого эндоплазматического ретикулума сопровождается изменением активности многих внутриклеточных ферментов, повреждение последнего ведет к потере дез­интоксикационной функции печени, нарушению синтеза белка. Подобные изменения являются признаками неспецифической реакции поврежденных клеток и развиваются при состояниях аноксии или аутолиза различного генеза. Для токсического повреждения клетки более характерны отек и деформация митохондрий, угнетение окислительного фосфорилирования, развитию которых предшествуют повреждения эндоплазматического ретикулума [33]. Захватываемые печеночными клетками гепатотоксические вещества способствуют нарушению проницаемости цитоплазматических мембран и выходу протеолитических и гидролитических ферментов из клеточных органелл в цитоплазму, что влечет за собой нарушение целостности цитоструктур и гибель клетки. Преимущественно центролобулярная локализация некрозов объяснима особенностями ангиоархитектоники и гетерогенностью печеночной дольки: в гепатоцитах центра дольки содержится меньше митохондрий, чем в клетках на ее периферии, но активность внутриклеточных ферментов выражена значительно больше, следовательно, аутолитические процессы протекают более интенсивно. Индуцированное токсическими веществами нарушение синтеза белка влечет за собой снижение процессов расщепления триглицеридов и синтеза фосфолипидов, в результате чего жир аккумулируется — формируется жировая дистрофия [34, 35].

Богатым растительным источником гепатотоксических веществ являются ядовитые грибы. При существующем в природе разнообразии ядовитых грибов токсическое начало каждого вида имеет специфическую направленность биологического воздействия, которое обусловлено либо прямым повреждающим эффектом токсинов, либо опосредованным, через цикл метаболических превращений. Систематизация отравления ядовитыми грибами основана главным образом на видах токсических веществ, содержащихся в грибах. Так, наличие аманитотоксина в грибах, принадлежащих к роду Amanita, — бледная поганка (A.phalloides), мухомор весенний (A.verna), мухомор зловонный (A.virosa) — позволяет отнести грибы этого рода к категории высокотоксичных, а при употреблении последних в пищу — ожидать у пострадавших развития фаллоидинового синдрома. Из трех видов ядовитых грибов рода Amanita 94–98 % отравлений приходится на бледную поганку. Летальность при отравлении бледной поганкой составляет, по различным источникам, от 5 [36] до 90 % [37]. Столь низкий процент летальности (5 %) связан, по нашему мнению, с отсутствием возможности идентифицировать грибной яд, в связи с чем отравления, вызванные другими грибами, принимаются за отравления бледной поганкой. Из всех перечисленных грибов бледная поганка по составу и количеству содержащихся в 1 г мякоти токсических веществ является самым опасным для человека растительным ядом.

Начиная с XVIII века и по настоящее время учеными разных стран проводятся исследования химического состава токсических веществ гриба, и на сегодняшний день известны следующие группы токсинов, содержащихся в бледной поганке: аманитины, фаллоидины, фаллин [10].

Аманитины являются сложными химическими соединениями белковой природы, в бледной поганке их насчитывается 8, из них 5 обладают высокотоксическими свойствами и называются аманитотоксинами (a-, b-, g-, e-аманитины), в зловонном мухоморе аманитинов насчитывается 9. Аманитины термостабильны и нерастворимы в воде, поэтому при кулинарной обработке грибов их токсичность практически не снижается, они теряют свою токсичность лишь при нарушении бициклической структуры строения [10, 38]. Летальная доза аманитотоксинов для взрослого человека с массой тела 70 кг составляет 7 мг, что соответствует 30–50 г свежей бледной поганки или 150–200 г мухомора весеннего [39]. Токсическое действие аманитотоксинов реализуется за счет ингибирования РНК-полимеразы типа II, в результате чего нарушается синтез мРНК и транскрипция ДНК [40–43]. Нарушение синтеза внутриклеточного белка соответственно приводит к потере клеткой специфической функции. Наиболее чувствительны к аманитотоксину органы, в которых высок уровень клеточного обмена [40]. Под влиянием аманитотоксинов печень подвергается наиболее значительным изменениям, но повреждаются также почки и ЖКТ [44–46]. Воздействуя на белковые и липидные компоненты мембран внутриклеточных структур гепатоцитов, аманитотоксины блокируют окислительное фосфорилирование и высвобождают лизосомальные кислые гидролазы, тем самым способствуя дальнейшему распространению некрозов. Преимущественное повреждение клеток печени обусловлено особенностями кинетики аманитотоксинов в организме: значительная часть резорбированных в кишечнике токсинов, пройдя в печени внутриклеточный цикл, с желчью вновь попадает в кишечник с последующим повторным воздействием на гепатоциты, этим обусловлена неравномерность цитолиза гепатоцитов [47]. Токсическое действие аманитина сказывается не только на печени, токсическому влиянию подвержена также слизистая желудочно-кишечного тракта. Всосавшиеся аманитотоксины, нарушая внутриклеточные обменные процессы и губительно воздействуя на сапрофитную флору кишечника, способствуют некрозу слизистой и создают условия для интенсивного роста патогенной микрофлоры, которая проникает в глубокие слои слизистой и разрушает ее — формируется синдром острого гастроэнтерита [10, 47].

Помимо аманитинов в состав бледной поганки входят фаллоидины — группа веществ, включающая фаллоидин, фаллин, профаллоин, фаллизин, фаллацин, фаллацидин, фаллизацин. Фаллин был выделен в последние годы из грибов вида поганки и является малоизученным веществом белковой природы, теряющим свою токсичность при нагревании свыше 60 °С и разрушающимся в кислой среде при значении рН, равном 5 [48, 49]. На основании этого считается, что при пероральном употреблении бледной поганки и мухомора весеннего фаллотоксины не являются токсичными для человека [47, 50].

Новое направление в изучении токсинов бледной поганки связано с открытием антаманида. Антаманид (содержащийся в бледной поганке циклопептид) не только не токсичен, а наоборот, снижает токсический эффект фаллоидина и в определенной мере аманитина. Так, 10 мг антаманида (на 1 кг массы белых мышей) нейтрализует действие 50 мг фаллоидина. Антаманид получен синтетическим путем, однако он еще не нашел практического применения, так как его эффект проявляется лишь в том случае, если он попадает в организм одновременно с токсинами бледной поганки.

Для идентификации токсинов A.phalloides существуют следующие методы: микологический, биологический, физико-химические методики.

Микологический метод основан на выявлении присущих A.phalloides внешних особенностей строения либо обнаружнии спор A.phalloides в кишечном содержимом или рвотных массах. Однако при оценке результатов следует помнить, что споры A.phalloides и других представителей данного рода практически невозможно отличить [51, 52].

Биологический метод предполагает парентеральное или подконъюнктивальное введение экстрактов ткани исследуемого гриба лабораторным животным с последующим гистологическим исследованием внутренних органов для выявления характерных изменений.

Из физико-химических методов наиболее простым методом быстрого определения наличия аманитотоксинов считается проба Мейкснера. Несколько капель сока свежего гриба (или спиртовой экстракт сушеных грибов) наносят на фильтровальную бумагу, затем добавляют несколько капель 10–12 н. соляной кислоты. Если в соке содержатся аманитотоксины, то через 1–2 минуты (чем ниже концентрация токсина, тем медленнее происходит окрашивание) появляется голубое пятно (следует помнить, что появление голубого окрашивания также вызывают псилобицин и некоторые терпены) [40]. Для идентификации аманитотоксинов можно использовать также 10% серную кислоту, добавляя несколько капель к измельченной мякоти гриба [10, 52]. Спектрографический метод предполагает выявление повышенной концентрации серебра в промывных водах и ткани печени больных с отравлением A.phalloides. Метод основан на одном из видовых признаков A.phalloides: способности аккумулировать серебро независимо от места произрастания, концентрация которого, согласно данным некоторых авторов, может достигать 1,2·10–2 % [51]. Радиоиммунный метод позволяет дифференцировать разновидности аманитинов и определять их концентрации в биологических средах [10, 50]. Хроматографический метод (бумажная хроматография) позволяет выявлять аманитотоксины в продуктах, подвергшихся термической обработке и действию пищеварительных соков (при наличии α-аманитина появляется лиловое окрашивание). Хроматография в тонком слое сорбента позволяет выявлять до 0,025 мг α-аманитина в 0,5 мг свежего вещества гриба. Хроматография на длинной колонке Sephadex LH-200 позволяет выявлять весь спектр токсинов A.рhalloides. Жидкостная хроматография является наиболее чувствительным методом и позволяет выявлять аманитины в различных биологических жидкостях [10].

Наиболее информативно определение аманитотоксинов в крови в течение первых 12 часов после отравления [38, 53, 54], в течение 12–24 часов аманитотоксины удается выявить у 50 % больных [55], через 48 часов аманитотоксины удается выявить лишь в единичных случаях [53].

В клинике течения острой химической болезни при отравлении аманитальными грибами выделяют несколько стадий [56]:
I стадия — латентный период;
II стадия — период тяжелых гастроинтестинальных расстройств;
III стадия — период мнимого благополучия;
IV стадия — период острой печеночной, печеночно-почечной недостаточности.

Для грибов гепатотропного действия характерен продолжительный латентный период — от 6 до 24 ч (иногда и более). Чаще всего он составляет 12 ч. Его может удлинять меньшее количество токсина, попавшего в организм, сопутствующий прием алкоголя, плотной клетчатки или жирной пищи. Укорачивается латентный период при высокой концентрации токсина в принятой пищевой массе, а также при наличии у пострадавшего сопутствующего гастрита, энтероколита, панкреатита или холецистита.

Во второй стадии у больного появляется боль в животе, развиваются рвота и понос, продолжающиеся 1–3 дня. Легкие формы отравления могут ограничиться этой стадией. Однако болезненность при пальпации отчетливо увеличенной печени, а также положительные функциональные пробы подтверждают поражение печени, что свидетельствует в пользу отравления аманитинсодержащими грибами. В более тяжелых случаях возникает токсический гастроэнтерит. Понос носит холероподобный характер, нередко с примесью крови. Частота стула может достигать 20–25 раз в сутки. Развиваются эксикоз и гиповолемия, циркуляторный коллапс.

Период мнимого благополучия длится от нескольких часов до 1–2 дней и характеризуется стиханием симптомов энтероколита и субъективным улучшением состояния больного, однако выздоровления не происходит в связи с нарастающей висцеральной патологией.

В четвертом периоде может отмечаться как гепатомегалия, так и уменьшение печени в размерах, болезненность ее при пальпации, развивается желтуха паренхиматозного типа, очень высока концентрация АлT, AсT. Флокуляционные пробы становятся положительными, содержание глюкозы в крови повышается вследствие нарушения гликогенсинтезирующей функции печени. Снижается протромбиновая активность, наблюдаются геморрагические проявления. Часто поражаются почки, развиваются олигурия, протеинурия, азотемия. При неблагоприятном течении болезни больные умирают.

Печеночная энцефалопатия: современный взгляд на патогенез, диагностику, классификацию

В терапии заболеваний печени одно из центральных мест занимают вопросы лечения и профилактики их осложнений, и в частности — печеночной энцефалопатии (ПЭ).

По определению Ш. Шерлок и Дж. Дули, ПЭ — потенциально обратимое нарушение функции мозга, возникающее в результате острой печеночной недостаточности, хронических заболеваний печени и/или портосистемного шунтирования крови [2]. Haussinger определяет ПЭ как синдром неврологических и когнитивных симптомов, которые могут наблюдаться при различной степени тяжести поражения печени вторично; являясь результатом метаболических нарушений, они потенциально обратимы. М.Ю. Надинская и соавторы термином «печеночная энцефалопатия» определяют комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих при печеночноклеточной недостаточности и/или портосистемном шунтировании крови [5]. Э.И. Гальперин и соавторы выделяют понятие «гепатоцеребральная недостаточность», определяя его как состояние резкого несоответствия между потребностями организма и возможностями печени, приводящее к отравлению ЦНС и, как правило, сопровождающееся развитием массивных некрозов печени [1]. Это положение рассматривает недостаточность печени как динамический процесс взаимодействия органа и организма. Выделяются две основные формы гепатоцеребральной недостаточности: эндогенная (спонтанная), при которой основная роль отводится нарушению функции печени при поражении ее паренхимы, и экзогенная (индуцированная), обусловленная в основном сбросом богатой аммиаком крови в общий круг кровообращения и развивающаяся при сформировавшемся циррозе с портокавальным сбросом и выраженной портальной гипертензией.

Существуют различные варианты классификации ПЭ, в основу которых заложены особенности патогенеза и клинической картины при той или иной форме ПЭ. В соответствии с основными этиологическими факторами ПЭ делится на две основные формы: ПЭ при острой печеночной недостаточности (эндогенная ПЭ) и ПЭ при циррозе и/или портосистемном шунтировании крови (экзогенная портосистемная); если эти два фактора сочетаются, речь идет о смешанной форме ПЭ.

Эндогенная ПЭ является следствием массивного некроза печеночных клеток, вызванного различными причинами и проявляющегося внезапным тяжелым нарушением функции печени у здорового до того человека. Экзогенная портосистемная ПЭ, являясь наиболее распространенной, развивается вследствие портокавального шунтирования в результате оперативного вмешательства по поводу портальной гипертензии или самостоятельного развития портокавальных шунтов на фоне длительного хронического заболевания печени с формированием фиброза или цирроза печени, в результате чего нейротоксины попадают в системный кровоток, минуя воротную вену.

Из книги В.И. Черния и соавт. «Фульминантная печеночная недостаточность»