Газета «Новости медицины и фармации» 11-12(331-332) 2010

Физиологические основы применения физических нагрузок для лечения ожирения

В связи с внедрением техники в профессиональную жизнь и наш быт физические методы лечения будут приобретать все большее значение. Образ жизни в индустриализованной окружающей среде снижает возможности физических усилий, ограничивает подвижность собственных мышц и приводит к гипокинезии. Как известно, двигательная пассивность приводит к целому ряду нарушений в организме. К наиболее существенным изменениям, связанным с гипокинезией, относится снижение общей работоспособности (порядка 12–22 %). Это связано со снижением максимальной легочной вентиляции, чрезмерным учащением сердечной деятельности в состоянии покоя и после усилия, а также — с уменьшением систолического и минутного объемов сердца (Н.В. Синцова, 1989; Я. Татонь, 1988). При этом объем циркулирующей крови уменьшается на 5–15 %, понижается и уровень гемоглобина в крови. Вследствие уменьшения объема плазмы крови наполнение сосудистого русла снижается. Ян Татонь предупреждает, что при продолжительной двигательной пассивности может уменьшиться объем всего внесосудистого пространства, что сопровождается внутриклеточной дегидратацией. Это связано с исключением влияния гидростатического давления и мышечной работы на проникновение жидкостей из русла капилляров во внесосудистое пространство.

Гипокинезия приводит к ряду метаболических нарушений: снижению переносимости глюкозы, повышению потери кальция (деминерализации костей) и азота с мочой (в результате распада мышечного белка). Поэтому, назначая больному ожирением физические упражнения, необходимо помнить об адаптационной физиологической реакции, которая предусматривает дозирование нагрузок, начиная с небольших.

Физиологические основания применения физических нагрузок заключаются в том, что окислительные процессы в мышцах во время работы идут гораздо интенсивнее, чем в покое, соответственно, усиливается расход углеводов и жирных кислот. Лишь при достижении стабильного энергетического дефицита в организме больного можно рассчитывать на успех лечения ожирения.

Роль физических нагрузок в лечении различных форм ожирения

Эффект лечения ожирения повышается при сочетании сбалансированного питания и физических нагрузок. Энергетический дефицит, создаваемый сбалансированным питанием и физическими нагрузками, является важнейшим фактором потери МТ. Однако С. Barlow и соавт. (1995) считают, что роль физической нагрузки в лечении ожирения переоценивается. Авторы на основании 25 389 наблюдений, проведенных в Техасе с 1970 по 1989 г., показали, что повышенная регулярная физическая активность дает умеренное и недостоверное уменьшение МТ, но отдаляет осложнения и снижает смертность больных даже с морбидным ожирением. Аналогичные выводы сделаны P. Bjorntorp: похудение под влиянием физических упражнений у пациентов с ожирением является вариабельным и сомнительным, хотя явно устраняет и задерживает метаболические формы риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета II типа (P. Bjorntorp, 1995).

По данным W. Saris (1998), физические нагрузки сами по себе действительно не дают существенного снижения МТ. Но добавление физических нагрузок к диетотерапии улучшает в структуре теряемых тканей соотношение безжировой и жировой массы в пользу безжировой. Автор подчеркивает, что физические тренировки если и имеют самостоятельное значение, то лишь в плане поддержания достигнутой потери МТ в процессе похудения.

В 1999 г. был проведен международный симпозиум по оценке роли физических нагрузок в лечении ожирения и на основании мнения большинства специалистов сделан основной вывод о том, что физическая культура не излечивает ожирение, а предотвращает его осложнения и положительно воздействует на гомеостаз. Нормализация гомеостаза, в свою очередь, является профилактикой тромботических осложнений (И.В. Терещенко, 2002; С. Bouchard et al., 1999). Авторы подчеркивают, что регулярная физическая активность у больных ожирением снижает риск онкологических заболеваний (рака толстой кишки, молочной железы, эндометрия и др.), а также желчнокаменной болезни, остеопороза, остеохондроза и других заболеваний опорно-мышечного аппарата.

Основной характеристикой эффекта лечения ожирения должно быть уменьшение массы жира. Двигательная активность значительно увеличивает расход энергии, способствуя тем самым редукции МТ. При применении физических нагрузок масса жира действительно уменьшается, а мышечная масса, наоборот, увеличивается. Общая МТ при этом может и не уменьшаться или уменьшаться незначительно (Г.С. Козупица и др., 1998). В качестве подтверждения этой закономерности авторы исследовали влияние программы, сочетающей в себе аэробные и силовые физические нагрузки на морфофункциональные показатели организма практически здоровых женщин в возрасте 17–25 лет с ИМТ 29,1 ± 0,37 кг/м2 и массой жира, составляющей в среднем 36,2 ± 1,6 % от общей МТ (в норме масса жира у женщин составляет 19–22 % от МТ). Программа включала трехразовые занятия в неделю с чередованием беговой, танцевальной и силовой нагрузки общей продолжительностью 80 мин. Специального соблюдения диеты не было. В ходе исследования отмечено статистически достоверное уменьшение массы жира в среднем на 8 %. Но общая МТ при этом не изменялась, что было связано с адекватным увеличением безжировой массы. Наблюдалась устойчивая тенденция к увеличению аэробной физической работоспособности. На основании полученных данных авторы делают первый вывод о том, что физические нагрузки могут быть самостоятельным средством коррекции избыточной МТ. Однако они не должны быть весьма интенсивными, продолжительными и выполняться менее 3 раз в неделю.

Так, для пациентов с I и II степенью ожирения будут полезны занятия на тренажере. При этом величина физической нагрузки, как уже упоминалось, должна быть строго индивидуализирована. Важно помнить, что занятия на тренажере должны увеличивать частоту сердечных сокращений не более чем на 75 % в возрасте от 16 до 39 лет и на 50 % в возрасте 40–60 лет. В конце занятий у пациентов не должно появляться неприятных ощущений, а редукция МТ за сутки при этом не должна быть более полукилограмма.

Противопоказанием для таких упражнений является ожирение III степени, а также сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания (включая хроническую венозную недостаточность и лимфостаз) и хронический калькулезный холецистит. Поэтому для пациентов с морбидным ожирением, со сниженными функциональными резервами организма, отягощенными сопутствующими заболеваниями, физические нагрузки как самостоятельное средство лечения ожирения неприемлемы.

Самая разумная методика лечебной физкультуры для таких пациентов — это ежедневная дозированная ходьба. К. Maeda et al. (1995) отмечают, что у женщин, ходивших пешком, потеря МТ была большей, чем при плавании и езде на велосипеде.

Также важен второй вывод, сделанный в результате работы Г.С. Козупицей и др.: уменьшение МТ в ряде случаев не является исчерпывающим критерием успешности лечебных мероприятий по коррекции жировой МТ. Важно знать соотношение основных компонентов — мышечного и жирового. Если в процессе лечения их соотношение изменяется в пользу мышечного, то такое лечение следует считать эффективным.

Необходимо отметить региональные различия жировой ткани в липолитическом ответе на физические упражнения: у тучных женщин более активный липолиз происходит в подкожном жире передней брюшной стенки по сравнению с висцеральным, а у мужчин — наоборот (P. Arner, 1995). При этом рост мышечной массы сам по себе может способствовать уменьшению массы жира в организме и препятствовать его накоплению. Причина этого в том, что параллельно с нарастанием мышц будет увеличиваться основной обмен, на долю которого приходится 70 % общего расхода энергии (М.М. Гинзбург и др., 2002; J. Wells, 1998). На фоне диетотерапии физические нагрузки способствуют более быстрому снижению общей массы тела и препятствуют расходу безжировой массы тела (P. Bjorntorp, 1995).

Однако до настоящего времени не выработаны оптимальные режимы нагрузок. Ряд исследователей (Я.В. Благосклонная и др., 2002; С.А. Бутрова, 2000; А.М. Мкртумян, 2000) рекомендуют нагрузки небольшой интенсивности, но продолжительные по времени. Это могут быть длительные пешие, лыжные или велосипедные прогулки, можно рекомендовать плавание. При таких нагрузках расходуются в основном триглицериды, а при нагрузках большей интенсивности — преимущественно углеводы (J. Wells, 1998). Физические нагрузки должны войти в образ жизни пациента, иначе при отказе от них возможно резкое снижение окисления жира в организме, что приводит к рецидиву ожирения (М.М. Гинзбург и др., 2002).

Физические нагрузки оказывают положительный эффект также в комплексном лечении осложненного ожирения. На фоне нагрузок повышается чувствительность тканей к инсулину и уменьшается гиперинсулинизм. Как следствие, у пациентов с артериальной гипертензией может снижаться артериальное давление, при наличии ДЛП улучшается спектр липопротеидов плазмы крови в плане уменьшения атерогенности (А.Н. Бритое, 1997; А.Н. Климов и др., 1999 и др.).

У больных сахарным диабетом 2-го типа может наблюдаться улучшение толерантности к углеводам (С. Guezennec, 1995).

М.М. Гинзбург и Н.Н. Крюков (2002) считают, что физические тренировки могут быть и самостоятельным методом лечения, если пациент по каким-либо причинам не стремится к снижению МТ или испытывает непреодолимые трудности при соблюдении предписанной диеты. Однако авторы с сожалением констатируют, что вопросы дозирования нагрузок еще далеки от окончательного решения. В качестве комментария возможности применения нагрузок при осложненном ожирении они приводят данные К. Yamanouchi и соавт. (1995), которые исследовали влияние диеты (1000–1600 ккал/день) и дозированной ходьбы порядка 16 000–20 000 шагов в день (обычно человек совершает 4500 шагов в день) на массу тела и компенсацию инсулиннезависимого сахарного диабета. Как оказалось, в группе, где больные получали дозированную диету и нагрузки, через 8 недель лечения снижение МТ было более выраженным (7 кг) по сравнению с 4 кг в группе, где больные получали только диету. В первой группе у пациентов более значительно повышалась чувствительность тканей к инсулину, тогда как в группе с одной диетой этого не наблюдалось. Авторы делают вывод, что физические нагрузки у больных ожирением и сахарным диабетом II типа не только способствуют более выраженному снижению МТ под действием диеты, но и имеют самостоятельное значение, а именно способствуют повышению чувствительности тканей к инсулину и более благоприятному течению сахарного диабета.

Поэтому практические рекомендации поначалу требуют оценки функциональной работоспособности тех органов, которые особенно сильно мобилизуются при физических усилиях.

К противопоказаниям применения значительных физических усилий относятся тяжелые формы сердечной и легочной недостаточности, гипертонической болезни и ИБС, острые формы инфекционных заболеваний, декомпенсированный сахарный диабет. Кроме этого, активные физические упражнения не рекомендуются при функциональных нарушениях костно-мышечной системы, зависящих от анатомических причин.

При I–II стадиях ожирения, т.е. при умеренном ожирении, физические нагрузки могут быть достаточной интенсивности, что приводит к определенному успеху.

При выраженном ожирении начинать надо с небольших нагрузок (с ходьбы), регулярно повторяемых длительное время. Такого рода нагрузки не вызывают компенсаторного повышения аппетита и легко переносятся пациентами. При этом снижается секреция инсулина и улучшаются многие адаптационные реакции.

Важно перебороть физическую и психическую пассивность, часто встречающуюся при ожирении. Постепенно наращивая нагрузки (гимнастика, плавание, гребля, волейбол, теннис), пациенту прививается заинтересованность в занятиях спортом. Показаны водные процедуры (подводный массаж, душ Шарко).

При морбидном ожирении, т.е. у сверхтучных пациентов с «букетом» сопутствующих заболеваний и осложнений ожирения, физические упражнения не имеют существенного значения в энергетическом балансе. Но все же врач может разработать программу дозированных небольших физических нагрузок, которые помогают устранить ряд субъективных недомоганий в виде повышенной потливости и сосудистых расстройств (J. De Pue et al., 1995). При отсутствии противопоказаний полезны водные процедуры типа подводного массажа. Существенное значение в этих случаях приобретает диетический и лекарственный виды лечения.

В лучших случаях это дает 5–10-процентную потерю МТ, что все же благотворно влияет на течение сопутствующих заболеваний и осложнений ожирения (А.С. Аметов, 2000, А.М. Мкртумян, 2000 и др.).

Физические методы лечения ожирения

Использование физиотерапии, т.е. физических методов в лечении ожирения, традиционно. Из физических методов лечения при морбидном ожирении необходимо назначать массаж, разные формы бальнеотерапии. В этих случаях полезна гидротерапия: души с изменяющейся температурой воды, углекислые ванны, сухие газовые ванны.

Для лечения ожирения применяются различные виды бальнеотерапии: углекислые, радоновые, сульфидные, скипидарные и другие ванны.

В литературе описаны многочисленные наблюдения, свидетельствующие, что бальнеотерапия, проводимая в виде ванн, является адекватным методом лечения ожирения (В.Т. Олефиренко, 1986). Показана эффективность углекислых гидрокарбонатно-хлоридных натриевых ванн на курорте Ессентуки: масса тела снижается в среднем на 5,5 кг, улучшаются процессы обмена, функции сердечно-сосудистой системы. В других исследованиях отмечено снижение излишнего веса на 6–10 %, уменьшение гиперлипидемии, нормализация артериального давления у больных ожирением под влиянием курса углекислых ванн на Кисловодском курорте (А.Д. Байрамуков, 1985).

В эффективности углекислых ванн при ожирении ведущая роль принадлежит углекислому газу (В. Hartmann et al., 1989). При принятии углекислой ванны, кроме контрастного температурного массажа за счет разницы температуры газа (12–13 ºС) и воды (36–37 ºС), кожа подвергается своеобразному тактильному массажу пузырьками газа. Накапливаясь в коже и затем всасываясь в кровь, углекислый газ поступает во внутренние среды организма и оказывает химическое влияние на рецепторы симпатической и парасимпатической нервной системы. Курс ванн способствует перестройке окислительно-восстановительных процессов, повышению утилизации тканями кислорода, обеспечивая нормальную деятельность организма в условиях гипоксии и повышая его выносливость к физическим нагрузкам (В.В. Кирьянова, 2003).

Специфическое действие углекислого газа явилось основанием применения «сухих» углекислых ванн у больных ожирением. Назначение тучным больным «сухих» углекислых ванн способствует улучшению метаболизма миокарда и его вегетативной регуляции, повышает сократительную функцию миокарда, устраняет тканевую гипоксию, активизирует липолиз, что в конечном итоге обусловливает редукцию массы тела и стойкий терапевтический эффект (Е.А. Беюл и др., 1985; M.Е. Lean, 1998 и др.).

При этом важно учитывать противопоказания к применению углекислых ванн: гипертоническая болезнь со злокачественным течением и частыми кризами, нарушения сердечного ритма, ИБС и общие противопоказания для водолечения.

На курс лечения обычно назначают 15–17 «сухих» углекислых ванн.

Доказана эффективность применения сероводородных ванн у больных ожирением. По данным Р.Т. Рахмановой (1986), включение в комплексное лечение сероводородных хлоридных натриевых ванн увеличивает снижение массы тела на 1,5–2 кг в сравнении с группой больных, получавших лечение без их применения. Под влиянием бальнеотерапии сероводородными ваннами снижается АД, уменьшается содержание холестерина, β-ЛП, повышается толерантность к углеводам, улучшается функциональное состояние печени, повышается уровень иммунореактивного инсулина. В механизме терапевтического действия сероводородных ванн большое значение придается изменениям функции симпатико-адреналовой системы, гормональным сдвигам (В.И. Герус и др., 1992). Непосредственное включение сероводорода и его соединений в биохимические реакции, протекающие в тканях, определяет влияние сероводородных ванн на состояние обменных процессов.

Противопоказаниями к назначению сероводородных ванн являются хронические заболевания печени и почек с обострением в течение последнего года, гипертоническая болезнь IIБ стадии и другие общие противопоказания к бальнеотерапии.

Имеются сообщения о положительном влиянии хлоридных натриевых ванн у больных ожирением. В работе Г.И. Шевелева, Ю.И. Кордакова (1984) проведен сравнительный анализ эффективности использования хлоридных натриевых йодобромных ванн средней минерализации в комплексе с диетой, лечебной физкультурой и лечебного комплекса с пресными ваннами на фоне той же диеты и лечебной физкультуры. Лучшие результаты получены в группе с включением минеральных ванн. На фоне положительной динамики клинических симптомов наблюдались редукция массы тела в среднем на 5,6 ± 0,1 кг, нормализация большинства фракций липидов, показателей белкового обмена, повышение активности сывороточной липазы, реологических свойств крови.

При ожирении 1–3-й степени применяются и йодобромные ванны. Их действие основано на том, что йод и бром активно участвуют в обменных процессах, улучшаются показатели гемодинамики и свертывающей системы крови, повышается функциональная активность гипофиза и надпочечников. Для этих ванн чаще используются фасованные анапские йодобромные рассолы или применяются искусственные растворы. Способ их приготовления следующий: необходимо 250 г калия бромида и 100 г натрия йодида растворить в 1 литре воды, смешать и поместить в темный резервуар. Затем в ванне растворяется 2 кг морской или поваренной соли и туда добавляется 100 г раствора из темного резервуара. Температура ванны 35–37 ºС. Назначается курс 15–20 ванн длительностью 10–15 минут.

Эти ванны хороши тем, что их можно назначать при ожирении 1–3-й степени с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, гинекологическими заболеваниями и частыми при ожирении кожными мацерациями и заболеваниями органов опоры и движения.

Радоновые ванны (альфа-терапия) оказывают активное влияние на метаболические и нейрофизиологические процессы. Регулирующее влияние радоновых процедур на обмен веществ опосредовано сдвигами ферментных систем, что обусловливает нормализующее влияние альфа-терапии на окислительно-восстановительные реакции в тканях, включая процессы окислительного фосфорилирования, на обмен белков, нуклеиновых кислот и липидов (Р.З. Амиров и др., 1987). Результаты применения радоновых ванн различных концентраций (40, 80, 120 нКи/л) в комплексе с малокалорийной диетой у больных ожирением непосредственно после лечения и в отдаленные сроки (до 2 лет) показали, что наиболее эффективными являются ванны с концентрацией радона 80 нКи/л. При этой концентрации редукция массы тела составила в среднем 11 кг, тогда как применение одной диеты — 7 кг. О положительном действии на тучных больных радонотерапии свидетельствовали и благоприятные изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, а также улучшение углеводного и липидного обмена. После курса радоновых ванн установлено снижение уровня гиперхолестеринемии на 18 % от исходного у больных с ПА типом дислипидемии (М.И. Мокина и др., 1981; Г.Д. Аллабердыева-Бегеджева, 1983). Проникая через кожу, радон и его короткоживущие дочерние продукты распада повышают уровень адреналина, активного липолитического фактора. Активность липолитических ферментов повышается путем индукции их синтеза, что проявляется снижением уровня липидов и их фракций в сыворотке крови. Активизация процессов липолиза в самой жировой ткани способствует уменьшению массы тела и нормализации показателей обменных процессов (В.В. Кирьянова, 2003). Как показала автор, наиболее эффективными являются искусственно приготовленные радоновые ванны с содержанием радона 80 нКи/л. Их назначают курсом 12–15 ванн через день продолжительностью 10–15 мин при температуре 36–37 ºС.

Положительным фактором радоновых ванн является возможность их применения даже при таких сопутствующих заболеваниях и осложнениях ожирения, как миокардиодистрофия, гипертоническая болезнь 1-й и 2-й А стадий, ИБС со стенокардией напряжения I–II функционального класса, недостаточность кровообращения не выше 1-й стадии без нарушения ритма и проводимости сердца. Радоновые ванны можно использовать при нарушении пуринового обмена, остеохондрозе. Не противопоказано их применение при климаксе и миоме матки. При этом радоновые ванны противопоказаны при морбидном ожирении и в других случаях, когда есть противопоказания к водным процедурам.

Успешно используются при ожирении I–III степени с дегенеративными заболеваниями суставов и позвоночника скипидарные ванны.

Скипидарное масло, проникая через кожу, избирательно стимулирует аэробный и угнетает анаэробный обмен. Положительное влияние этих ванн на симпатическую нервную систему, стимуляцию процессов обмена, улучшение периферического кровообращения сказывается на редукции массы тела. В состав скипидарной эмульсии входят касторовое масло (30 г), натрия гидроксид (40 г), вода дистиллированная (200 мл), олеиновая кислота (205 г), скипидар живичный (750 г). Продолжительность процедуры — 10 мин при температуре воды 36–37 ºС. Они отпускаются через день курсом 15–16 процедур.

Противопоказаниями для скипидарных ванн являются гипертоническая болезнь ПБ — III ст., хронические заболевания печени и почек. Сюда же относятся и общие противопоказания к водолечению.

Контрастные ванны основаны на разнице температуры воды. При этом чередование мышечной релаксации и напряжения во время приема ванн вызывает физиологическую тренировку подвижности основных нервных процессов вследствие механизма обратной связи между мускульной и центральной нервной системой. Улучшается липидный, углеводный и водно-электролитный обмен, снижается масса тела (В.В. Кирьянова, 2003). Так, по данным автора, одна контрастная ванна уменьшает МТ на 200–400 граммов.

Нормализация обменных процессов способствует улучшению состояния сердечно-сосудистой системы. После курса лечения нормализуется АД без применения гипотензивных и диуретических средств.

Контрастные ванны проводят ежедневно в 2 смежных емкостях, т.е. пациент попеременно погружается то в горячую (38–41 ºС), то в холодную (23–18 ºС) воду. После трех погружений в каждую из емкостей процедуру заканчивают в горячей воде. С каждым погружением время пребывания в горячей воде уменьшается с 3 до 1 мин, а время нахождения в холодной воде увеличивается с 1 до 3 мин. Например, первое погружение: в горячей воде — 3 мин, в холодной — 1 мин. При втором погружении — одинаковое время в горячей и холодной воде — по 2 мин. Наконец, при третьем погружении пациент находится в холодной воде 3 мин, а в горячей — всего 1 мин.

Показания такие же, как и при радоновых ваннах. Противопоказаниями являются морбидное ожирение, хронический аднексит и заболевания опорно-двигательной системы в стадии обострения.

Таким образом, различные виды бальнеотерапии можно с успехом применять в комплексном лечении ожирения I–III ст. Из других водных процедур, применяемых для лечения ожирения, необходимо отметить гидротерапию (души, обтирание и обливание, бани, кишечное промывание и др.).

В некоторых исследованиях сообщается о положительных результатах лечения больных ожирением кислородными ваннами (А.В. Норченко и др., 1988).

Гидротерапия предусматривает воздействие на организм температурным и механическим раздражением при помощи воды. Лечебный эффект обусловливается температурой и давлением воды, ее объемом, подаваемым на больного в единицу времени. Гидропроцедуры, как и бальнеопроцедуры, подбираются индивидуально. Например, далеко не каждому пациенту с ожирением III степени можно назначить циркулярный или струевой душ. Поэтому по интенсивности механического раздражения души подразделяются на дождевой, игольчатый, циркулярный, подводный, душ-массаж, струевой. Интенсивный массаж тканей водяной струей улучшает крово- и лимфообращение и способствует редукции МТ у больных с ожирением в среднем на 3 кг.

При этом отмечается и положительное влияние такого душа в плане регрессии частого осложнения при ожирении — заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Подводный душ-массаж сочетает в себе 2 лечебных действия — теплой ванны и массажа.

В.В. Кирьянова (2003) отмечает, что уменьшение МТ при проведении душа-массажа в основном обусловлено механическим и температурным воздействием (температура воды в ванне — 37 ºС, а температура массирующей струи — 40–50 ºС), а также увеличением диуреза через 15–30 мин после процедуры.

Обтирание и обливание с постепенным понижением температуры воды с 32 до 18 градусов тонизируют пациента и повышают обмен веществ.

Мощным неспецифическим стимулятором является купание в море или в бассейне с морской водой (талассотерапия). Морские купания назначаются 1–2 раза в день при температуре воды не ниже 18 ºС, и они должны быть максимально активными. Время пребывания в воде постепенно увеличивается с 5 до 20 мин. Под действием морской воды происходит ускорение и повышение обменных процессов.

Значительное снижение МТ достигается в сауне (суховоздушной, или финской, бане), несколько меньшее — в паровой, или русской, бане. Дело в том, что в финской бане при относительно низкой влажности (10–15 %) достигается высокая температура (до 90–100 °С), в то время как в русской бане при высокой влажности (90–100 %) температура воздуха не превышает 50–60 °С. Поэтому однократное пребывание в сауне дает потерю жидкости от 400 до 1000 граммов и более, а в русской бане-парильне редукция МТ не превышает 500 г. У тучных людей с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы дозирование и выбор банных процедур должны быть подобраны строго индивидуально.

В последние годы в комплексном лечении ожирения все шире стали применяться подводные кишечные промывания и мониторная очистка кишечника (при помощи аппаратов АМОК-1М или АМОК-2М).

Положительный эффект достигается путем ликвидации метаболического ацидоза (кетоацидоза), характерного для пациентов с ожирением. Кроме того, повышается активность липолитических процессов, нормализуются показатели липидного спектра крови. Используемая для этих процедур минеральная вода, обогащенная гидрокарбонатом натрия, вызывает благоприятные сдвиги в микробной флоре фекалий при дисбактериозе. Это, в свою очередь, способствует ликвидации воспаления толстой кишки. Кишечные промывания или мониторная очистка кишечника нормализуют функцию толстой кишки, и ликвидируются запоры, которые часто бывают при соблюдении тучными пациентами низкокалорийной диеты. Но необходимо помнить, что если при промывании кишечника АД повышается до 160/100 мм рт.ст. и выше, то эти процедуры требуют отмены.

В комплексе лечения ожирения важно использовать свежий воздух (аэротерапию), за счет чего повышенное поступление кислорода в ткани активизирует окислительные тканевые процессы. Последние у пациентов с ожирением зачастую бывают снижены. Поэтому физические упражнения лучше выполнять на свежем воздухе.

Широко используется для лечения ожирения климатолечение. Использование солнечных лучей (гелиотерапия) усиливает липолитические процессы в организме больных с ожирением. При этом важно помнить, что гелиотерапию можно рекомендовать лишь больным с I–II степенью ожирения и не в пожилом возрасте. Разумеется, нельзя назначать гелиотерапию при наличии сердечно-сосудистых заболеваний.

Пациентам с ожирением полезен прием минеральных вод, под действием их курсового приема наблюдается редукция массы тела, существенно снижается содержание общих липидов, холестерина, β-липопротеидов (β-ЛП), фосфолипидов, одновременно повышается липолитическая активность плазмы крови. Установлено преимущественное применение при ожирении минеральных вод малой и средней минерализации. В механизме положительного воздействия питьевых минеральных вод имеет значение их свойство улучшать функциональное состояние печени (Я.В. Благосклонная и др., 2002). Показано, что со снижением уровня гиперхолестеринемии наблюдается увеличение концентрации желчных кислот в пузырной желчи, свидетельствующее об активном превращении холестерина в желчные кислоты.

В ряде исследований доказана возможность ликвидации метаболического ацидоза, прекращения отрицательных сдвигов в электролитном (К, Na) обмене, повышения активности липолитических процессов при проведении больным с ожирением курса подводных кишечных промываний с использованием минеральной воды. Установлено, что при использовании кишечных промываний разница в редукции массы тела составляет 4 кг по сравнению с группой контроля (В.В. Горбатых и др., 1990).

Таким образом, питьевое использование минеральных вод полезно для улучшения липидного, углеводного и водно-солевого обмена; кроме того, они обладают диуретическим эффектом. Минеральные воды способствуют улучшению окислительных процессов, усиливаются процессы «сгорания» жира, повышается выведение пищевых остатков вследствие послабляющего действия вод, снижается масса тела, улучшается деятельность сердечно-сосудистой и центральной нервной систем (В.В. Кирьянова, 2003). При этом применяются углекислые, сульфатно-магниевые, соляно-щелочные, кальциевые и содержащие органические вещества минеральные воды. Воду пьют за 45 мин до принятия пищи (150–200 мл при температуре 10–15 ºС) в течение 3–4 недель. Суточную дозу минеральной воды рассчитывают по 2–3 мл/кг МТ и назначают за 45 мин до еды 3–4 раза в день. Если же имеются заболевания сердечно-сосудистой системы, то дозу минеральной воды уменьшают до 120–150 мл в день.

Курорты с питьевыми минеральными водами широко показаны больным ожирением, имеющим значительные нарушения обмена веществ. При рассмотрении влияния внутреннего приема минеральных вод на обменные процессы заслуживают внимания работы Б.Г. Кузнецова (1988), В.М. Дерябиной (1976), Н.Д. Полушиной, В.К. Фролкова (1990), Г.М. Крашеницы (1976), Л.А. Ботвиневой (1989). Показано, что под влиянием курсового приема питьевых минеральных вод наблюдается редукция массы тела, существенно снижается содержание общих липидов, холестерина, β-липопротеидов (β-ЛП), фосфолипидов, одновременно повышается липолитическая активность плазмы крови. Установлено преимущественное применение при ожирении минеральных вод малой и средней минерализации. В механизме положительного воздействия питьевых минеральных вод имеет значение их свойство улучшать функциональное состояние печени. Показано, что со снижением уровня гиперхолестеринемии наблюдается увеличение концентрации желчных кислот в пузырной желчи, свидетельствующее об активном превращении холестерина в желчные кислоты. Сочетание различных по силе температурного и механических раздражителей (а при использовании минеральной воды — еще и химического раздражения) воздействует рефлекторно через нейрогуморальные механизмы (В.В. Кирьянова, 2003). Как утверждает автор, при этом усиливаются окислительно-восстановительные процессы, снижается уровень липидов, холестерина, нормализуются кислотно-основной и электролитный балансы.

Для направления больных ожирением на санаторно-курортное лечение используются курорты для лечения обмена веществ: Березовские минеральные воды, Боржоми, Горячий Ключ, Дарасун, Джава, Джермук, Ессентуки, Железноводск, Карачи, Краинка, Миргород, Моршин, Пятигорск, Сестрорецк, Старая Русса, Трускавец, Усть-Качка, Феодосия, Шира, Шмаковка, а также Южный берег Крыма и Черноморское побережье Краснодарского края.

Из тепловых процедур полезным при ожирении является грязелечение. Лечебное действие грязи обусловлено химическими и биологически активными веществами (макро- и микроэлементами, гормонами и витаминами, гуминовыми основаниями и биогенными стимуляторами). Грязелечение стимулирует процессы обмена веществ, окислительные и ферментативные процессы, усиливает потоотделение и улучшает состояние сердечно-сосудистой системы. Действие лечебной грязи усиливается путем сочетания ее с воздействием электрическим током (гальваногрязелечение, амплипульс­грязелечение) и ультразвуком. При этом наблюдается суммирование лечебных эффектов разных физических факторов, усиливающих друг друга и оказывающих действие одновременно на разные звенья патогенеза ожирения (В.В. Кирьянова, 2003). Подробные методики применения физиопроцедур, в том числе и грязелечения, изложены в специальных руководствах (В.Т. Олефренко, 1986; Ф.В. Баранцев, 1998; В.В. Кирьянова, 2003 и др.).

Более обильному кровоснабжению тканей хорошо способствует массаж, который является совокупностью приемов механического воздействия в виде трения, давления, вибрации. В результате расширения функционирующих и раскрытия резервных капилляров улучшается кровоснабжение тканей и усиливается газообмен между кровью и тканями, за счет чего происходит усиление обменных процессов. При этом положительное влияние массажа сказывается на циркуляции не только крови, но и лимфы, что имеет существенное значение для профилактики и лечения целлюлита. Таким образом, массаж дополняет лечебную физкультуру, бальнеотерапию и другие виды лечения ожирения, в частности электростимуляцию, ультразвуковую терапию.

Из книги Ю.И. Седлецкого «Современные методы лечения ожирения»