Журнал «Здоровье ребенка» 3 (24) 2010

C реди множества дискуссионных вопросов современной педиатрии, пожалуй, одним из наиболее обсуждаемых является кишечный дисбиоз. В научной и популярной литературе широко освещаются самые различные, а подчас и противоречивые точки зрения по поводу данной проблемы и предлагаются как разнообразные подходы к трактовке самого понятия, так и необходимые, возможные пути коррекции. Нам представляется излишним в очередной раз повторять общеизвестные истины о свойствах индигенной флоры, этапах ее становления в постнатальном онтогенезе, причинах появления нарушений микроэкологии в различных открытых биологических системах организма, таких как кожа, ротовая полость, носоглотка, желудочно-кишечный тракт, мочевая система и т.д. Все эти вопросы достаточно подробно изложены в публикациях последних лет [1, 2, 14, 19]. Вряд ли требуют доказательств такие уже ставшие постулатом истины: нормальный микробиоценоз кишечника служит основой здоровья макроорганизма, а индигенная флора представляет собой базис для нормального функционирования, в частности, биотопа толстой кишки [5, 7]. Известна и многофакторность причин, способствующих транслокации анаэробной микрофлоры в более высоко расположенные экологические ниши пищеварительного канала [3, 8, 12].

И тем не менее, среди практикующих врачей нет полного понимания того, что сам по себе дисбиоз или дисбиоз кишечника не является нозологической формой или диагнозом, а выступает лишь в качестве клинико-микробиологического синдрома. По сути, на практике, ставя во главу угла диагноз «дисбиоз», приходится сталкиваться с длительными и нередко безуспешными попытками методом проб и ошибок справиться с данной проблемой [11]. Следует напомнить, что в Международной классификации болезней такого диагноза не существует. В то же время хочется надеяться, что с недавним принятием МЗ Украины (приказ № 438 от 26.05.2010 года) и внедрением в практику официальных Протоколов по диагностике и лечению заболеваний органов пищеварения у детей [9], где дисбиоз кишечника внесен в рубрику К58 «Синдром раздраженного кишечника», врачам-практикам станут более ясны этапность диагностики и подход к устранению данного синдрома, а число лечебных ошибок уменьшится.

С учетом многочисленных исследований последних лет и их доказательных результатов [2, 12, 13] на сегодняшний день изменились взгляды на целесообразность и необходимость использования при дисбиозах кишечника антибактериальных препаратов. Данное обстоятельство нашло свое отражение в принятых официальных стандартах. Основополагающим моментом в данном контексте стало понимание механизмов развития настоящего клинико-микробиологического синдрома [5, 17]. Как известно [8, 13], при нарушении функциональной стабильности эпителиального слоя естественной реакцией является возрастание бактериальной транслокации с одновременным изменением ее количественного и качественного состава. В этом случае закономерный процесс — усугубление местной дестабилизации с высоко изменчивыми уровнями бактериальных популяций в различных биоценотических нишах.Начинается нарастание ассоциативного роста грам­отрицательных бактерий, не свойственных данному биотопу [10, 14]. Существуют убедительные доказательства того [16], что грамотрицательные микроорганизмы более стойкие к антибактериальному воздействию не только окружающей среды, но и антибиотиков широкого спектра действия. Помимо этого, грамотрицательные бактерии обладают более сильными иммуногенными свойствами по сравнению с грамположительными видами микроорганизмов [1, 18]. Имеются сведения [11, 19], согласно которым при наличии микроэкологических нарушений на фоне дефицита бифидо- и лактобацилл формируются персистирующие штаммы потенциально патогенных бактерий. Последние под влиянием различных привходящих эндо- и экзогенных факторов способны ослаблять систему антиинфекционной резистентности ребенка, утяжеляя течение хронических заболеваний [3, 6, 7].

Как известно, помимо лечения кишечных инфекций, антибиотикотерапия в детской гастроэнтерологии применяется относительно нечасто [2, 4]. И тем не менее в случаях терапии клинически значимых и лабораторно подтвержденных кишечных дисбиозов в регламентирующих документах МЗ Украины на первом месте наряду с применением сорбентов предполагается использование антибактериальных препаратов [9]. Логичность настоящих рекомендаций, скорее всего, основывается еще и на том, что монотерапия пробиотиками в связи с выраженной конкуренцией между условно-патогенной и нормофлорой за рецепторы для адгезии далеко не всегда эффективна. Несмотря на выраженный антагонизм in vitro , бифидо- и лактобактерии in vivo в случаях образования стойких очагов эндогенной инфекции даже после многократного применения практически у половины пациентов не устраняют дисбиоз [1, 8].

Из антибактериальных препаратов предпочтение отдано средствам, имеющим низкую биодоступность, или так называемым кишечным антисептикам. Особенностью данной группы препаратов является их способность оказывать антимикробное действие только в кишечнике, не адсорбируясь из него и не вызывая общерезорбтивного действия [10, 15]. На первом месте по степени эффективности и безопасности для селективной деконтаминации патогенной флоры и при избыточном росте условно-патогенной флоры находится применение нитрофуранов [12, 20]. Одним из современных представителей производных нитрофурана является Энтерофурил ® (АО «Босналек», Босния и Герцеговина), содержащий в качестве действующего вещества нифуроксазид. Препарат обладает широкой терапевтической активностью против как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов [3, 13]. В терапевтических дозах Энтерофурил ® оказывает бактериостатическое, а в высоких — бактерицидное действие. Фармакокинетика препарата связана с его возможностью ингибировать активность дегидрогеназ и синтез белков в клетках бактерий, блокируя структурный ген ДНК, в результате чего нарушаются процессы роста и деления микроорганизмов. Помимо этого, Энтерофурил ® не только не угнетает иммунитет, а стимулирует его за счет повышения фагоцитарной активности лейкоцитов, усиления комплемент-связывающей способности сыворотки крови и других неспецифических механизмов [8, 10]. Доказана его эффективность в случаях инфицирования или избыточной контаминации Citrobacter spp ., Escherichia coli , Clostridium difficile , Yersinia enterocolitica , Shigella dysenteriae , Klebsiella pneumoniae , Ente ­ robacter spp ., Campilobacter spp ., Salmonella typhimurium , Streptococcus pyogenes , Staphylococcus pyogenes .

Широта спектра действия Энтерофурила ® позволяет применять его не только в качестве антисептического и противодиарейного средства первой линии или в эмпирической терапии при острых кишечных инфекциях [10, 14], но и как селективный деконтаминант при дисбиозах кишечника у детей. Препарат не оказывает отрицательного влияния на состав кишечных комменсалов и не изменяет нормальный микробиоценоз [12, 20]. Важным фактором является также то, что при повторном применении препарата к нему не развивается резистентность условно-патогенных бактерий. Для него не характерно также изменение чувствительности микроорганизмов к другим антимикробным средствам [10, 15]. Показано, что в случаях инфицирования энтеротропными вирусами применение Энтерофурила ® препятствует развитию бактериальной суперинфекции [5, 20]. Описаны положительные эффекты препарата при лечении детей с атопическим дерматитом, ассоциированным с повышенной колонизацией в кишечнике S . aureus [5, 20]. Бесспорно, позитивными свойствами являются низкая токсичность и хорошая переносимость Энтерофурила ® и незначительное число нежелательных эффектов. Все это позволяет использовать препарат у детей начиная с месячного возраста, а также у беременных и кормящих женщин. Удобство дозировки обеспечивается детской формой препарата в виде суспензии по 200 мг/5 мл во флаконе объемом 90 мл для пациентов младшего возраста и капсулами по 200 мг при терапии старших детей и взрослых.

Таким образом, на сегодняшний день, учитывая наличие уже действующих с 1.06.2010 года Протоколов диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения у детей, клинико-микробиологический синдром «дисбиоз кишечника» нашел свою нишу. Бесспорно, данное обстоятельство должно положительно повлиять на упорядочение как диагностики, так и терапии данного синдрома. Акцентуированы необходимость и приоритетность использования антибактериальных препаратов при лечении клинически значимого синдрома дисбиоза кишечника. Следует полагать, что унифицирование данных вопросов будет способствовать уменьшению количества врачебных «проб» и сократит число вероятных ошибок.