Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(28) 2010

Тромбоэмболические осложнения представляют собой одну из наиболее грозных опасностей, с которыми приходится сталкиваться хирургам и анестезиологам в повседневной практике. Нарушение целости крупных костей, влекущее за собой иммобилизацию, ставит больного в положение повышенной опасности возникновения тромбозов и эмболий. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) у оперируемых больных старше 40 лет составляет от 16 до 30 % (Аннон, 1986). В большинстве случаев ТГВ после соответствующей терапии и двигательного режима больных исчезает, но возможно формирование венозной недостаточности и развитие тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). В ряде развитых стран ТЭЛА является одной из основных причин госпитальной смертности, нередко выявляющейся при 25–30 % аутопсий (Berhjvist, Matzch, 1993). Так, в США с населением более 200 млн ежегодно диагностируется свыше 600 тыс. ТЭЛА, при этом погибает 200 тыс. больных. В Украине статистические данные по указанным осложнениям в процентном соотношении превышают приведенные показатели.

Патогенез тромбоэмболии легочной артерии

Большинство исследователей сходятся во мнении, что именно тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тазового сплетения является источником ТЭЛА (Kakkar V.V., 1997). В настоящее время на основе более совершенных методов исследования, включая ангиографию, радиологические методики, ультразвуковую эхолокацию, дополненных данными патологических исследований, установлено, что в 95–98 % наблюдений ТЭЛА диагностируется флеботромбоз нижних конечностей.

Этиология послеоперационных флеботромбозов достаточно сложна. Основные ее элементы таковы:

1. Стаз крови и гипертензия в венах нижних конечностей.

2. Состояние повышенной готовности к тромбообразованию, свойственное организму в условиях «хирургической агрессии».

3. Угнетение фибринолитической активности крови в целом (элемент тромбофилии после операции) и снижение фибринолитической способности венозной стенки. Определенную роль играют различные манипуляции, возрастные изменения, ряд патологических состояний (злокачественные опухоли, ожирение и т.д.).

На основе углубленных ангиографических исследований сформулировано определение понятия «эмболический прогноз» (рис. 1). Согласно полученным данным, тромбоз, ставший причиной ТЭЛА, локализуется в подколенно­бедренном сегменте у 36,2 %, в илеокавальном — у 63,8 % больных. Характерной чертой морфологии эмбологенного тромбоза является то, что большая часть флотирующего тромбоза расположена в интенсивном потоке крови. Это препятствует прочной плоскостной фиксации тромбоза к стенке вены. В результате образуется массивный цилиндрический тромб, флотирующий в токе крови, часто занимающий значительную часть просвета вены, но имеющий минимальную площадь фиксации в дистальном отделе. Такое строение эмбологенного тромба объясняется его происхождением — распространением тромбоза из вен небольшого калибра (например, заднеберцовых) во все более крупные вены (подколенная, бедренная, наружная подвздошная).

Реальную опасность тромбоза представляет его про­ксимальное, а не дистальное распространение. В своей практике мы учитываем рекомендации V.V. Kakkar о необходимости начала лечения при отсутствии признаков спонтанного лизиса тромбов вен голени не позднее 72 часов с момента выявления.

Флебографически установлено, что около 20 % флеботромбозов, диагностируемых после операции, развиваются в ходе вмешательств (Flane C. et al., 1968), 3/4 послеоперационных тромбозов возникает и достигает достаточной распространенности уже к 3­м суткам послеоперационного периода (Н.Н. Александров и др., 1980). Методом радиоиндикации этот период тромбоза диагностируется в 74 % наблюдений. ТЭЛА наиболее часто развивается на 5–10­е сутки послеоперационного периода. К этому времени, с одной стороны, завершается формирование эмбологенного тромбоза, с другой — увеличивается двигательная активность оперируемого. Пациент начинает ходить, расширяется диапазон физических нагрузок. Эти два обстоятельства и обусловливают нарушение непрочной связи тромба с венозной стенкой или его фрагментацию, приводящую к эмболии.

Клиницистам хорошо известны классические варианты течения тромбоэмболии легочной артерии, связанные с миграцией крупного эмбола, как правило, из илеокавального сегмента, что приводит к обструкции главных ветвей или ствола легочной артерии.

Клинику течения эмболии определяют три патофизиологических феномена:

1. Собственно обструкция магистрального ствола легочной артерии, приводящая к генерализованному спазму сосудов малого круга и связанной с этим гипертензии и перегрузке правого сердца. Чаще всего это становится причиной перерастяжения правого желудочка и фибрилляции желудочков.

2. Спазм сосудов малого круга кровообращения нередко рефлекторно вызывает спазм коронарных сосудов сердца, что объясняет нередкий при ТЭЛА синдром стенокардии и даже развитие очагов некрозов миокарда.

3. Развитие бронхолегочного рефлекса, выражающегося в возникновении тотального бронхоспазма.

Факторы риска развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений

Для обоснованного выделения групп больных, которым показана противотромботическая профилактика, необходимо иметь представление о частоте развития тромбоэмболий после различных операций у основных категорий пациентов.

Как уже указывалось, ТЭЛА составляет 14–21 % послеоперационных осложнений и является причиной 10–23 % летальных исходов в ближайшем послеоперационном периоде.

Возраст. Анализ данных о развитии ТЭЛА в плановой хирургии у пациентов в возрасте до 40 лет показывает, что в этой группе больных она встречается крайне редко. В то же время при операциях, выполненных у больных старше 40 лет, тромбоз и эмболия являются существенными факторами, ухудшающими результаты оперативного лечения. На долю людей пожилого и старческого возраста приходится от 53,8 до 75 % случаев эмболии с летальным исходом (В.И. Юхтин с соавт., 1984). Высокую частоту тромбоэмболических осложнений в пожилом возрасте нельзя объяснять лишь изменением гемостаза. Предрасположенность к внутрисосудистому тромбообразованию создают и определенные изменения самой сосудистой стенки. Так, в эндотелии артерий постепенно снижается выработка активаторов плазминогена, уменьшается продукция простациклинов. В венозных сосудах развиваются явления флебосклероза, выражающиеся в распаде эластических волокон и замене их коллагеновыми, в дегенерации эндотелия и основного вещества (А.П. Авцын, 1999).

Значительную роль играет также изменение макрогемодинамики (О.В. Коркушко, 1990). С возрастом снижается сердечный выброс, уменьшается эластичность сосудов, венозный возврат. В пожилом возрасте обнаруживается расширение венозного русла, снижение тонуса и эластичности венозной стенки, снижается присасывающее действие грудной клетки: все это способствует развитию венозного стаза и тромбоза и требует от врача особого внимания к решению вопроса о профилактике и ранней диагностике указанных осложнений. Особое внимание следует уделить и такому фактору, также связанному с возрастными изменениями, как атеросклероз. Атеросклероз — существенный фактор риска развития тромбозов и эмболий в хирургии (А.И. Трегубенко, 1980) ортопедии и травматологии (В.Ф. Трубников, А.А. Корж с соавт., 1980). Изучение тонких механизмов регуляции гемостаза и его тромбоцитарного звена привело к открытию новых механизмов развития атеросклеротического повреждения сосудов (В.П. Балуда и др., 1983). Так, установлено, что у больных атеросклерозом антиагрегационная активность сосудистой стенки значительно угнетена или отсутствует.

К этому приводит нарушение синтеза простациклина, причем, как предполагают, степень снижения пропорциональна выраженности атеросклеротического процесса (H. Sinzinger et al., 2008).

Оперативные вмешательства. В последнее время в зарубежной литературе появились сообщения о легочной микроэмболии при артропластике и эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов с использованием акрилового цемента. Обычно используемый в ортопедической практике акриловый цемент по своей химической структуре представляет собой метилметакрилат, в организме окисляющийся с образованием преимущественно пирувата. Он метаболизируется столь полно, что в моче не удается обнаружить продуктов распада. Поскольку пируват вполне естественный для организма продукт, метилметакрилат теоретически не токсичен. К сожалению, в ряде случаев ортопеды встречаются с тромбоэмболическими осложнениями при проведении указанной операции. Впрессовывание цемента и протеза в костномозговой канал значительно повышает внутрикостное давление, в связи с чем капельки жира, костномозговое вещество и сгустки крови с силой выталкиваются в венозную систему с последующей легочной микроэмболией. Результаты проведенных исследований, подтвердившие существование подобного механизма, позволили определить резкое повышение центрального венозного давления на протяжении 3 мин и снижение оксигенации крови в течение 10 мин после окончания введения протеза головки бедренной кости. При проведении этой манипуляции иногда возникает воздушная эмболия. В связи с этим разработаны рекомендации по уменьшению опасности легочной тромбоэмболии. Для этого следует тщательно отмыть канал бедренной кости, удаляя из него потенциальные микроэмболы (частицы костного мозга, кровь, детрит). Кроме того, подъем дистального конца бедренной кости выше проксимального способствует лучшему дренированию содержимого из обрабатываемого конца кости и предохраняет от попадания в канал постороннего материала. Согласно статистическим данным, у больных с эндопротезированием тазобедренного сустава при отсутствии профилактики тромбоз глубоких вен развивается в 45–70 % случаев, а частота фатальных тромбоэмболий легочной артерии достигает 3 % случаев (Национальный институт здравоохранения США, 2006).

Также значительную роль в возникновении тромбоэмболических осложнений играет постельный режим (более 5 суток) с гипсовой или аппаратной иммобилизацией.

Онкозаболевания. Говоря о патогенезе тромбозов у больных с новообразованиями, следует указать на выявленное у них значительное снижение антиагрегационных и антитромбогенных свойств эндотелия. Это объясняется уменьшением содержания простациклина и активатора плазминогена (В.П. Балуда с соавт., 1982). Значительную часть онкологических больных составляют лица пожилого и старческого возраста. Таким образом, в этой ситуации клиницист должен учитывать влияние одновременно двух факторов высокого риска развития тромбоэмболии, что делает необходимым применение противотромбоэмболических препаратов при выполнении операции.

Внутрисосудистые манипуляции. К возникновению тромбофлебита приводит также медленное введение крови в течение длительного времени через иглу или поли­этиленовый катетер. Это может быть причиной болезненного воспаления стенки вены, начинающегося у кончика иглы или катетера, и в ряде случаев приводит к образованию тромбоза. Как правило, указанное осложнение наблюдается после внутривенных вливаний, длящихся более 8–10 часов. Тромбофлебиты могут появляться и после введения в течение длительного периода кислых растворов, например автоклавированной глюкозы (рН = 3–4). Введение раствора глюкозы через систему, использовавшуюся перед этим для переливания крови, приводит к увеличению тромбофлебитов, что объясняется гемолизом эритроцитов, происходящим в растворе глюкозы.

Нерациональное питание. В последнее время многие исследователи обращают внимание на возможную связь роста числа тромбозов и эмболий с нерациональным питанием населения, распространением алиментарно­конституционного ожирения. В патогенезе тромбофилии при ожирении главную роль играет нарушение липидного обмена, что сопровождается накоплением в плазме липидов, имеющих свойства активаторов прокоагулянтов (факторы свертывания) и ингибиторов противосвертывающих компонентов (в частности, фибринолиза).

Противозачаточные препараты. Специальные исследования, проведенные в хирургических клиниках с использованием радиоиндикации фибриногеном 125I, показали, что у больных, принимавших до операции противозачаточные средства, значительно повышается частота послеоперационных тромбозов. Препараты, содержащие эстрогены, оказывают заметное действие на систему гемостаза, увеличивая фибриногенемию и повышая активность факторов VII, VIII, IX и X (L. Poller et al., 2008), и снижают уровень активатора плазминогена эндотелия (D. Astedt et al., 1993), в целом повышая прокоагулянтный потенциал крови. Кроме того, их действие обусловливает нарушение гемодинамики в венах нижних конечностей, способствуя застою крови и тромбообразованию (J. Joodzish et al., 2004).

Приведенные данные служат иллюстрацией тезиса о необходимости дооперационного начала проведения противоэмболической профилактики и всемерного рационального сокращения длительности дооперационного пребывания больных в стационаре. В противном случае сочетание приведенных факторов увеличивает риск операции и анестезии.

Высокая частота венозного тромбоза, тяжелое, часто летальное течение легочных эмболий у больных в посттравматическом и послеоперационном периоде, трудность, а иногда и полная бесперспективность лечебных мероприятий делают проблему профилактики тромбоэмболических осложнений в ортопедии и травматологии чрезвычайно актуальной.

В связи с этим возникает необходимость использования надежных способов диагностики тромбозов глубоких вен и эмболии легочной артерии и ее ветвей и разработки новых. Наиболее надежными методами в этой области являются венография, реоплетизмография и допплеровское внутрисосудистое сканирование нижних конечностей, а при тромбоэмболии легочной артерии — ангиопульмонография и вентиляционно­перфузионное сканирование легких.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

С учетом вышесказанного профилактика тромбоэмболических осложнений выходит на первый план. Способы ее проведения разнообразны и включают применение ацетилсалициловой кислоты, низкомолекулярных декстранов, прерывистого пневматического давления, эластической компрессии. Особое место в этой системе занимают методы блокирования системы свертывания крови на период, особо опасный в отношении развития указанных осложнений у больных. Средствами выбора при этом служат антикоагулянты, предотвращающие дальнейший рост уже возникших тромбов и образование новых. Следует учитывать, что антикоагулянты прямого действия (гепарин) не способны вызвать рассасывание и реканализацию тромба, развитие коллатералей или воздействовать на нарушения, вызванные эмболизацией тех или иных органов.

Применяемый до настоящего времени антикоагулянт прямого действия гепарин (открытый в 1916 году) обладает рядом существенных недостатков:

1. «Непредсказуемость» эффекта (одна и та же доза в одном случае не оказывает необходимого антитромботического действия, в другом — вызывает повышенную кровоточивость).

2. Кратковременность действия.

3. Необходимость в трудоемком и дорогостоящем лабораторном исследовании.

4. Активация свертывающей системы крови после прекращения введения — синдром «рикошета».

5. Высокая частота тромбоцитопении и других побочных эффектов.

В 1985 году V.V. Kakkar предложил использовать для профилактики флеботромбоза низкомолекулярный гепарин (НМГ), который доказал свою эффективность и нашел широкое применение в клинической практике, вытесняя обычный гепарин. Этим низкомолекулярным гепарином был надропарин кальция, являющийся сегодня препаратом выбора среди антикоагулянтов.

Частота тромбоза глубоких вен при различных методах профилактики в общей хирургии (G.P. Clagett et al., 2008, A. Encke et al., 2007): аспирин — 20 %; декстран — 18 %; прерывистое пневматическое давление — 10 %; варфарин — 10 %; эластические чулки — 9 %; гепарин — 8 %; низкомолекулярные гепарины (в целом) — 7 %; фраксипарин — 2,8 %.

Объект, методы и результаты исследования

В ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко» АМН Украины и в больнице скорой помощи им. проф. Мещанинова с 1994 года для профилактики тромбоэмболических осложнений применяется препарат группы прямых антикоагулянтов, низкомолекулярный гепарин — надропарин кальция.

Молекулярная масса препарата составляет в среднем 4300 дальтон (единица измерения молекулярной массы). Восемь препаратов этого класса, широко используемых в медицинской практике, отличаются друг от друга различным соотношением низко­ и высокомолекулярных компонентов (Fareed J. et al., 1995), что обусловливает их различную способность либо ингибировать фактор Ха за счет компонентов с массой 1800–5000 дальтон, либо взаимодействовать с фактором IIа и антитромбином III посредством компонентов с массой 5000–8000 дальтон (M. Pertion, 1989).

Механизм действия надропарина заключается в выраженном ингибировании фактора Ха и незначительном подавлении активности фактора II. При этом соотношение анти­Ха (антитромботической) активности и анти­IIа (противосвертывающей) активности составляет 3,5 : 1, что позволяет достичь длительного антитромботического эффекта без значительных изменений свертываемости крови (Я. Гурский и соавт., 1993). Максимальная концентрация надропарина в плазме достигается через 3 часа после подкожной инъекции в дозе 0,3 мл (2850 МЕ активности ингибирования фактора Ха). Период полувыведения составляет около 3,5 часа, а анти­Ха­активность сохраняется в течение 18–24 часов после подкожного введения препарата.

Надропарин обладает рядом преимуществ по сравнению с другими антикоагулянтами прямого действия, а именно высокой биодоступностью и антитромботическим действием, без изменения при этом свертываемости крови; отсутствием необходимости лабораторного и биологического контроля при применении препарата, за исключением определения количества тромбоцитов.

В ортопедической хирургии рекомендуется вводить надропарин за 12 часов до оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде препарат вводится через 12 часов после окончания вмешательства, а затем один раз в сутки подкожно. Больным с эндопротезированием суставов, которые имеют наиболее высокий риск тромбоэмболических нарушений наряду с высоким геморрагическим риском в первые 2–3 суток после операции, рекомендуется назначать надропарин в следующих дозах с учетом массы тела и срока после операции: до вмешательства и в первые трое суток после него всем пациентам водят по 0,3 мл, с 4­х суток больным с массой тела более 70 кг необходимо увеличивать дозу до 0,6 мл на введение.

Необходимость такой гибкой схемы связана с тем, что больные после операций эндопротезирования суставов имеют в первые 2–3 суток высокий геморрагический и тромбоэмболический риск. Позднее (с 4­х суток) риск тромбоэмболических осложнений преобладает. Исходя из приведенных выше статистических показателей частоты ТГВ, данная категория больных в настоящее время рассматривается как группа наиболее высокого риска. Поэтому применение более высокой дозы надропарина (0,6 мл) у пациентов с массой более 70 кг является оправданным.

В то же время у пациентов с ортопедической травмой при артроскопиях и т.д. используется фиксированная доза 0,3 мл.

Согласно статистическим данным, у ортопедо­травматологических больных введение надропарина уменьшает частоту развития тромбоза глубоких вен в 4 раза, тромбоэмболии легочной артерии — в 4,5 раза.

В наше исследование были включены 55 пациентов с различной ортопедо­травматологической патологией в возрасте от 20 до 85 лет. Масса тела исследуемых колебалась от 50 до 100 кг. В группу вошли больные: с переломом шейки бедра — 18 пациентов, с переломом нижней конечности — 10, с эндопротезированием тазобедренного — 15 и коленного суставов — 2 больных, с артропластикой плечевого сустава — 10. По характеру оперативных вмешательств больные были равномерно распределены на три группы:

— Группа А — применение надропарина в фиксированной дозе 0,3 мл п/к 1 раз в сутки (18 больных).

— Группа В — применение надропарина в дозе, соответствующей массе тела (19 больных) (табл. 1).

— Группа С — применение гепарина в дозе 5000 ЕД п/к 6 раз в сутки (18 больных).

В первых двух группах препарат вводился перед оперативным вмешательством в течение 2 суток и после, а при травмах — в первые 6–8 часов и далее.

В ряде зарубежных сообщений указывается на различную частоту развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии при эндопротезировании крупных суставов и оперативном лечении перелома шейки бедра в зависимости от вида обезболивания. В нашем исследовании наименьшая частота тромботических осложнений наблюдалась при использовании спинальной анестезии.

Анализ эффективности проводился спустя 7–14 суток после операции или травмы. С этой целью назначали двухстороннюю импедансную остеоплетизмографию, а также определяли гематологические параметры (гемоглобин, гематокрит, содержание тромбоцитов).

В группе А отмечено 2 случая, в группе В — 1 случай тромбоза глубоких вен, в группе С — 2 случая геморрагических осложнений. В группе А тромбоз глубоких вен развился после оперативного лечения перелома шейки бедра, в группе В — на 6­е сутки после эндопротезирования тазобедренного сустава. В группе С на 4­е сутки после операции наблюдалось желудочное кровотечение, прекратившееся после отмены гепарина. Тромбоэмболии легочной артерии в нашем исследовании не наблюдалось.

Согласно данным J. Dahl et al. (1997), пациенты, выписанные из клиники после операции, продолжают составлять группу высокого риска тромботических осложнений. Ввиду этого рекомендуется продлить профилактику тромбоза глубоких вен в амбулаторных условиях до 3 недель, что уменьшает частоту флебографически выявленного ТГВ. При подозрении на появление тромбоза (усиление боли в нижней конечности, ее отеч­ности) проводятся венография или УЗИ. Следует отметить, что низкомолекулярный гепарин, благодаря простоте выполнения инъекции, предоставляет возможность проведения профилактики в амбулаторных условиях (M. Koopman et al., 1997).

Осложнений, вызванных передозировкой надропарина, мы не наблюдали (в этом случае показано медленное внутривенное введение раствора протамина сульфата, 0,6 мл которого нейтрализует 0,1 мл надропарина).

При проведении лечения НМГ не рекомендуется одновременно назначать препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, антивитамины К, нестероидные противовоспалительные препараты, декстраны ввиду возможности их взаимного потенцирования.

Одним из осложнений, вызываемых применением препаратов гепарина, являются остеопороз (в особенности при длительной, более 20 суток, терапии) и гепарин­индуцированная тромбоцитопения. Последняя имеет иммунный характер (образование антител к гепарину, связанному с тромбоцитами и эндотелием), встречается у 2,5 % больных, получавших гепарин, и может привести к тяжелым последствиям. При применении надропарина тромбоцитопения встречается менее чем в 1 % случаев (R. Davies, D. Faulds, 1997).

Анализ 15 миллионов пациенто­дней применения надропарина показал, что частота осложнений составила менее 0,001 % случаев.

Значительное место в профилактике ТГВ и ТЭЛА занимает эноксапарин натрия — НМГ со средней молекулярной массой 4000–5000 дальтон, получаемый щелочной деполимеризацией НФГ. Технология получения эноксапарина позволяет сохранить наибольшее число полисахаридных цепей с местами связывания АТ III, благодаря чему максимальная активность в плазме крови эноксапарина значительно выше, чем у НГ или других НМГ.

Препарат назначают по 20 мг (2000 МЕ) 1 раз в сутки пациентам с умеренным риском развития тромбозов и эмболий за 1–2 часа до хирургического вмешательства. Если риск флеботромбоза высокий, дозу увеличивают до 40 мг (4000 МЕ) за 12 ч до операции (или 3000 МЕ дважды в сутки через 12–24 ч после операции или травмы).

Эноксапарин является одним из наиболее изученных препаратов НМГ в мире. Он относится к золотому стандарту антикоагулянтной терапии в травматологии и ортопедии. Взрослым пациентам с высоким риском тромбоэмболий (операции на тазобедренном, коленном суставах) препарат вводят подкожно в дозе 40 мг 1 раз в сутки за 12 часов до операции.

Среди препаратов, используемых с целью профилактики ТГВ и ТЭЛА, важное место занимают и другие НМГ.

Далтепарин с профилактической целью вводят подкожно 1 раз в сутки в дозе 2500 МЕ при умеренном или 5000 МЕ при высоком риске тромбоэмболических осложнений. При ортопедических операциях вводят 5000 МЕ подкожно вечером перед операцией, а затем по 5000 МЕ ежедневно после операции. Профилактику проводят до тех пор, пока пациент не начинает ходить. (Альтернативный курс заключается в назначении 2500 МЕ подкожно за 1–2 ч до операции и 2500 МЕ через 8–12 ч после нее. Со 2­го дня ежедневно вводят по 5000 МЕ до полного восстановления активности пациента.)

Ревипарин при умеренном риске возникновения тромбоэмболических осложнений (ТЭО) рекомендуют 1 раз в сутки в дозе 1750 МЕ за 24 ч до оперативного вмешательства. В случае высокого риска дозу можно увеличить вдвое.

Тинзапарин с профилактической целью назначают в дозе 50 МЕ/кг 1 раз в сутки при умеренном риске тромбоэмболических осложнений за 2 ч до хирургического вмешательства. При высоком риске дозу послеоперационного введения увеличивать до 75 МЕ/кг ежевечерне.

Ардепарин рекомендуют назначать с профилактической целью пациентам, которые перенесли ортопедические вмешательства, без наличия дополнительных факторов риска в дозе 50 МЕ/кг дважды в сутки через 12 ч после операции.

Цибор, согласно рекомендациям фирмы, предлагается в ортопедической хирургии вводить в дозе 3500 МЕ в сутки через 6 ч после операции. Это является единой дозой для профилактики венозных тромбоэмболий у всех пациентов в травматологии­ортопедии.

Нельзя обойти вниманием также препарат фондапаринукс натрий, поскольку, согласно приказу МЗ Украины, он обязателен для профилактики венозных ТЭО после больших ортопедических вмешательств.

Пентасахарид фондапаринукс натрий не относится к НМГ, а является первым синтетическим селективным ингибитором фактора Ха. Препарат обладает прицельным механизмом действия — блокирование молекулы анти­Ха фактора через циркулирующий в крови естественный антикоагулянт — антитромбин III, что проявляется в виде предсказуемой антитромботической активности и отсутствия необходимости рутинного лабораторного мониторинга.

Эффективность и безопасность этого препарата сравнивались с таковыми при профилактическом курсе эноксапарина в ходе клинических исследований в ортопедической хирургии у 7344 пациентов в 24 странах мира.

Результаты метаанализа демонстрируют значительное и достоверное преимущество применения пентасахарида по сравнению с эноксапарином, что выражается в снижении риска развития венозных тромбоэмболий на 55,2 %. Аналогичные исследования были проведены и в ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко» АМН Украины.

Рекомендованная доза пентасахарида составляет 2,5 мг/0,5 мл один раз в день после операции в виде подкожной инъекции. Начальную дозу вводят через 6 часов после завершения операции при условии восстановительного гемостаза. Курс лечения должен продолжаться 5–9 дней. Следует обратить внимание, что пентасахарид — единственный антитромботический препарат, который вводится после хирургического вмешательства без снижения эффективности в отношении ТЭО, что существенно снижает возможные геморрагические осложнения.

Вышесказанное нашло свое отражение в приказе МЗ Украины № 329 от 15.06.2007 г. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги з профілактики тромботичних ускладнень в хірургії, ортопедії і травматології, акушерстві та гінекології», который регламентирует применение одной из наиболее действенных фармакологических групп, используемых в этих целях, — низкомолекулярных гепаринов.

Как видно из приведенного обзора препаратов, выбор у ортопедов­травматологов для профилактики и лечения ТЭО есть. На сегодняшний день совершенно избежать риска возникновения ТЭО невозможно из­за сложности и недостаточной изученности нарушений гемостаза, однако свести к минимуму число ТЭО должно быть приоритетной задачей для любого врача хирургического профиля.

Сопоставление клинических данных и стоимости показало, что НМГ имеют преимущества перед нефракционированным гепарином по стоимости инъекций, длительности пребывания в стационаре, затратам на лабораторные и рентгенологические исследования, лечению тромботических и геморрагических осложнений.

Результаты клинических исследований дают основание предполагать, что при профилактике и лечении тромбоза глубоких вен НМГ значительно превосходят общепринятую гепаринотерапию и его необходимо широко использовать как метод выбора в профилактике тромбоэмболических осложнений.

НМГ обладают преимуществом перед обычным гепарином по эффективности, кратности введения, удобству, объему необходимых лабораторных исследований и стоимости (с учетом затрат на диагностику и лечение осложнений).

Схема применения НМГ при операциях эндопротезирования суставов: учитывать риск геморрагических осложнений в первые сутки после операции, а в более позднем периоде обеспечить больного максимально эффективной дозой препарата.

Длительность профилактики — весь период риска, не менее чем до выписки больного из стационара; продолжение профилактики НМГ до трех недель имеет значение для улучшения исхода.