Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(28) 2010

Травматические и ишемические повреждения мозга, несмотря на, казалось бы, разные этиологические факторы, лежащие в их основе, имеют в конечном итоге единый патогенетический механизм — тканевую ишемию, в основе которой лежат следующие факторы: нарушение реологических свойств крови, эндотелиальная дисфункция, нарушение микроциркуляторного русла, митохондриальная дисфункция. Таким образом, возникающая ишемия обусловливает первичные, а затем и вторичные повреждения мозговой ткани [1, 6].

Указанные выше изменения приводят к возникновению вначале периваскулярного, а затем перицеллюлярного отека мозга. С учетом концепции Монро — Келли взаимосвязи между компонентами ригидной черепной коробки (спинномозговая жидкость, кровь, мозг) механизм взаимоотношений состоит в том, что вследствие увеличения одного из компонентов системы пропорционально уменьшается объем другого, что обеспечивает постоянство внутричерепного давления. В то же время в случае острого повреждения мозга в его паренхиме появляется определенный объем пострадавших клеток, у которых возникает цитотоксический отек вследствие нарушения трансмембранного транспорта электролитов. Увеличенные в объеме клетки оказывают давление на соседние клетки, вызывая тем самым масс­эффект и распространение интрацеллюлярного отека, что в конечном итоге нарушает функцию капиллярона. А с учетом того, что уже имеются реологические нарушения крови в зоне повреждения (эндотелиальная дисфункция — капиллярная утечка, микротромбообразование), возникает и нарастает гипоксия/ишемия не только в зоне повреждения, но и в зонах, непосредственно не связанных с первичным масс­эффектом, приводя к патологическому разобщению различных отделов содержимого черепа. В результате давление, создаваемое спинномозговой жидкостью, и пульсовое колебание артерий не могут больше свободно распространяться в тканях мозга [7].

Между тканями, находящимися в состоянии оте­ка, и интактными участками мозга возникает разница паренхиматозного давления, что способствует его дислокации в направлении более низкого давления. Следствием или итогом этого процесса является возникновение диффузного отека и его смещение в сторону большого затылочного отверстия.

Эти патологические процессы представлены в виде схем на рис. 1, 2.

Предложенные вашему вниманию схемы не отражают все процессы, происходящие в момент возникновения и развития острой церебральной недостаточности, но свидетельствуют о важной роли отека мозговой ткани в развитии первичных и вторичных повреждений.

Наш собственный опыт и данные литературы позволяют говорить о том, что противоотечные мероприятия должны быть многокомпонентными и включать в себя несколько направлений — мероприятия общего плана и специфические воздействия [5].

К первым можно отнести:

— нормализацию системной и периферической гемодинамики;

— коррекцию дыхательных расстройств;

— коррекцию метаболических процессов;

— поддержание функций систем гомеостаза.

Ко вторым:

— восстановление проницаемости сосудистой стенки;

— коррекцию местных нарушений гемодинамики;

— профилактику и лечение отека мозга.

Традиционно для профилактики и лечения оте­ка мозга используется ряд известных препаратов, к которым относятся осмодиуретики, салуретики и глюкокортикоиды. Каждый из указанных препаратов имеет свои достоинства и недостатки, но в большинстве случаев в терапевтических дозах они не оказывают статистически значимое влияние на течение отечного процесса. Можно, конечно, добиться эффекта от применения осмодиуретиков и салуретиков, но это токсические дозы, и целесо­образность их применения сомнительна.

Глюкокортикоиды оптимальны при нарушениях гемодинамики и туморозных отеках головного мозга, спинальных повреждениях [8].

Кроме этого, указанные фармакологические препараты практически не влияют на основные звенья патогенеза эндотелиальной дисфункции, то есть «триаду зла», не предупреждают развитие лейкоцитарных пробок, цитокинового гиперметаболизма, лактат­ацидоза, активацию свободнорадикального окисления и т.д. Применяемые с этой целью гепарины, дезагреганты в большинстве случаев позволяют добиться определенных успехов. Но они с клинической точки зрения недостаточны [4].

Необходимы препараты, обладающие полифакторным воздействием на эндотелиальную дисфункцию. Это позволит расширить выбор и возможности лечения острой церебральной недостаточности начиная с догоспитального этапа.

К таким препаратам можно отнести биофлавоноиды, позволяющие воздействовать на различные звенья патобиохимического процесса. Биофлавоноиды давно известны науке, но в последние десятилетия был совершен настоящий прорыв в области изучения физиологической роли и биологической ценности этих препаратов для человека. В настоящее время эти группы препаратов широко представлены на фармацевтическом рынке — троксевазин, венорутон, гинкго билоба, корвитин, эскузан, эсцин, L­лизина эсцинат.

Необходимо отметить, что рутазиды и эсцины широко применялись в нашей клинике еще с начала 80­х годов прошлого века для лечения различных ишемических и реперфузионных повреждений (острый коронарный синдром в различных его проявлениях, острое нарушение мозгового кровообращения, черепно­мозговые травмы). Проведенные тогда исследования показали их высокую эффективность, что позволило широко использовать эти препараты и при других критических состояниях, связанных с патологией эндотелиальной дисфункции [2, 3].

В последние годы мы широко применяем один из биофлавоноидов — L­лизина эсцинат. Вначале он позиционировался в лечении и предупреждении отечного синдрома в травматологии. Но общность развития отечного синдрома (мы не берем случаи СН или отечный синдром при патологии печени) позволила применить этот препарат при ряде критических ситуаций. В частности, при лечении острой церебральной недостаточности, возникшей на фоне ЧМТ или ОНМК.

За эти годы в нашей клинике L­лизина эсцинат применялся более чем у 900 больных с указанной патологией. Особенностью применения было то, что у 40–45 % больных и пострадавших этот препарат применялся начиная с догоспитального этапа.

Анализ полученных результатов свидетельствовал, что включение L­лизина эсцината в схему лечения ОЦН существенно сократило длительность коматозного состояния. Уменьшение длительности и глубины коматозного состояния сократило сроки пребывания пациентов на ИВЛ и, следовательно, снизило количество вентилятор­ассоциированных пневмоний и тромбоэмболических осложнений.

Также отмечено статистически значимое улучшение общего неврологического статуса, когнитивных показателей.

В среднем положительная клиническая динамика наступала на 4–5 дней раньше, чем в контрольной группе.

Необходимо отметить, что наиболее благоприятные сдвиги наблюдались у пациентов, которым L­лизина эсцинат вводился уже на догоспитальном этапе, а также у лиц молодого и среднего возраста. У пациентов с хирургическим вмешательством (оперативное лечение ЧМТ и инсульта) отмечено более быстрое уменьшение отечности кожных покровов в области операционной раны (в среднем на 2–3 дня по сравнению с контрольной группой), снижение болевых ощущений в этой области, а следовательно, уменьшение дозы анальгетиков.

Мы далеки от мысли, что введение L­лизина эсцината в комплекс лекарственных препаратов для лечения ОЦН — панацея. Но многочисленные оте­чественные исследования позволяют считать его важным компонентом терапии этого страдания.

Это подтверждают и исследования некоторых показателей состояния эндотелиальной дисфункции. Применение L­лизина эсцината по схеме: догоспитальный ® госпитальный этап в дозе 20 мл в сутки позволило:

— снизить выработку тромбоксана А2 в 2 раза;

— увеличить содержание простациклина F, a в 3 раза;

— уменьшить глубину и длительность АДФ­инду­цированной агрегации тромбоцитов;

— предупредить вторую волну их агрегации;

— восстановить тонус вен глазного дна.

То есть данный препарат существенно блокирует проявление «триады зла»: тотальную вазодилатацию, а следовательно, гиперемию мозга; тромбоцитарную микроэмболизацию и периваскулярный отек вследствие уменьшения капиллярной утечки. Как следствие механизма действия L­лизина эсцината — уменьшаются клинические проявления синдрома невосстановленного кровотока.

Указанные положительные сдвиги в состоянии больных с ОЦН связаны с определенными уникальными свойствами биофлавоноидов, и в частности L­лизина эсцината. Эти свойства представлены в табл. 1.

С учетом проведенных исследований можно рекомендовать следующую тактику лечения ОЦН.

Догоспитальный этап

1. Респираторная терапия:

— воздуховод, ларингомаска, интубация;

— оксигенация;

— ИВЛ (гипер­/нормовентиляция);

— пульсоксиметрия.

2. Стабилизация гемодинамики:

— венозный доступ (катетеризация);

— умеренная гипертензия (солевые растворы, ГЭК);

— АД, ЧСС, микроциркуляция.

3. Лечение отека мозга (L­лизина эсцинат):

— эндотелиотропная терапия;

— улучшение венозного и лимфооттока;

— повышение тонуса вен.

4. Сернокислая магнезия (угнетает высвобождение медиатора глутамата, модулятор NMDA­рецепторов; применять в первые 3–6 ч после травмы) — 7–10 мг/кг.

5. Седация (судороги).

6. Аналгезия.

7. Аспирация желудочного содержимого.

8. Транспортная иммобилизация (воротник Шанца!), временная остановка кровообращения.

9. Обеспечение максимально быстрой и безопасной транспортировки.

Программа ИТ отека­набухания головного мозга

1. Охранительное торможение мозга, аналгезия:

— оксибутират натрия, седуксен, тиопентал натрия, опиоиды.

2. Поддержание адекватного газообмена и системной гемодинамики:

— ИВЛ (PaCO2 30—35 мм рт.ст.);

— оксигенотерапия;

— умеренная гипертензия (ВЧПД 60–70 мм рт.ст.).

3. Стабилизация клеточных и сосудистых мембран:

— L­лизина эсцинат.

4. Улучшение венозного оттока из полости черепа, повышение тонуса венозных сосудов:

— L­лизина эсцинат.

5. Возвышенное положение головы под углом 10–15° (30°).

6. Улучшение микроциркуляции:

— перфторан, пентоксифиллин.

7. Дегидратация:

— маннитол, лазикс (?).

8. Терапия гипертермии, судорог.

Мы сознательно поставили вопросительный знак в 7­м пункте, так как дегидратация необходима только в случаях гиперволемии, а не как вариант лечения отека мозга.

Таким образом, на уровне тканей, страдающих от гипоксии, L­лизина эсцинат:

— нормализует содержание АТФ в эндотелио­цитах;

— предупреждает активацию фосфолипазы А2;

— предупреждает высвобождение арахидоновой кислоты;

— угнетает адгезию нейтрофилов;

— оказывает дозозависимое угнетение ферментативного и неферментативного ПОЛ.