Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(28) 2010

Введение

Проблема послеоперационного обезболивания у женщин, перенесших операцию кесарева сечения, заключается в существовании в послеоперационном периоде дополнительного болевого очага в результате спастического сокращения матки на фоне введения утеротоников во время операции. Кроме этого, внутривенная комбинированная анестезия при операции кесарева сечения исключает применение наркотических анальгетиков в премедикации и до рождения ребенка из­за возможности развития депрессии дыхания у младенца. Поэтому болевой синдром в послеоперационном периоде требует введения наркотических анальгетиков практически сразу после восстановления сознания и экстубации родильниц. В то же время известно, что раннее введение наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде может вызвать депрессию дыхания, а также регургитацию желудочного содержимого.

Другим аспектом проблемы является необходимость применения наркотических анальгетиков после операции кесарева сечения на протяжении двух­трех суток. Это связано с тем, что женщины в плановом лечении получают утеротоники, что является дополнительным источником болевого синдрома, кроме болевого раздражителя из области оперативного вмешательства.

Среди наиболее важных направлений лечения послеоперационного болевого синдрома нужно выделить следующие: 1 — опережающее обезболивание (preemptive analgesia), 2 — сбалансированная анальгезия (balanced analgesia), 3 — контролируемое пациентом обезболивание (patient­controlled analgesia).

Сбалансированная анальгезия в своей основе предусматривает предотвращение пластических изменений нейрональной активности больвоспринимающих структур ЦНС за счет полной блокады или максимального ограничения периоперационного ноцицептивного входа. Это обусловливает мультимодальный подход в использовании обезболивающих средств с разными точками влияния с учетом их синергического или суммарного эффекта.

Контролируемое пациентом обезболивание позволяет наиболее гибко варьировать дозу обезболивающего препарата в зависимости от реальных потребностей больного.

Мультимодальность фармакотерапии болевого синдрома обеспечивается использованием для этого медикаментозных препаратов разных групп, которые влияют на разные звенья ноцицептивной системы.

В связи с этим становится актуальным поиск наиболее адекватных, альтернативных рутинному применению опиатов схем обезболивания у женщин, перенесших операцию кесарева сечения.

Целью исследования было изучение эффективности применения комплексного контекстно­зависимого подхода в периоперационном обезболивании у женщин, перенесших операцию кесарева сечения, включающего preemptive analgesia кетопрофеном с его последующим использованием в послеоперационном периоде в сочетании с опиатами (морфином), назначаемыми по требованию, и сравнение полученных результатов с рутинным применением метамизола натрия в послеоперационном периоде в сочетании с опиатами (морфином), назначаемыми по требованию.

Материалы и методы

Исследование проводилось у женщин, которым было произведено оперативное родоразрешение в плановом и ургентном порядке под внутривенной комбинированной анестезией с миорелаксантами и исскуственной вентиляцией легких (ИВЛ). Оперативные вмешательства проводились в Харьковском клиническом родильном доме № 7 в период с 2007 по 2009 г.

Всего в исследование было включено 187 женщин. У всех женщин при операциях кесарева сечения проводилась комбинированная внутривенная анестезия по следующей схеме: премедикация — атропин — 0,1 мг/ кг, индукция — тиопентал натрия — 5 мг/кг или кетамин —1,5 мг/кг. После введения деполяризующих миорелаксантов (дитилин — 1,5–2,0 мг/кг) производилась интубация трахеи. После извлечения ребенка наркоз углублялся введением фентанила (0,2 мкг/кг), сибазона (0,10–0,15 мг/кг), тиопентала натрия (1,0–1,5 мг/кг). Длительность оперативного вмешательства составляла 35–50 мин.

Все пациенты были разделены на две группы с учетом выбранной схемы периоперационного обезболивания.

В первую группу было включено 105 женщин, антиноцицептивная защита которых заключалась в послеоперационном плановом введении 1000 мг анальгина в сочетании с 10 мг димедрола 3 раза в сутки и наркотического анальгетика (морфин — 10 мг), назначаемого по требованию.

Вторую группу составили 82 женщины, в схему периоперационного обезболивания которых была включена премедикация кетопрофеном (кетонал — 100 мг) — внутримышечная инъекция за 10 минут до начала анестезии. В послеоперационном периоде эти женщины получали кетопрофен по 100 мг 3 раза в сутки, введение наркотических анальгетиков (морфин — 10 мг) осуществлялось по требованию.

Оценка полученных результатов производилась по следующим направлениям.

Наличие дыхательной депрессии у ребенка оценивалось по шкале Апгар на 1­й и 5­й минуте после рождения.

Мониторинг болевого синдрома у женщин после восстановления сознания и экстубации проводился с использованием «Таблицы клинического измерения боли», предложенной для клинического использования в 2005 г. (А.В. Белецкий, А.А. Хижняк) (рис. 1).

При этом оценивался интервал времени (в часах) после выхода из наркоза, на протяжении которого женщины могли обходиться без дополнительной анальгезии, проводилась динамическая оценка интенсивности боли с использованием визуально­аналоговой шкалы (ВАШ), применялась комплексная оценка эффективности антиноцицептивных мероприятий врачом и пациентом. Достаточным уровнем анальгезии считали интенсивность болевых ощущений £ 30 условных единиц (усл. ед.). Пациент оценивал эффективность антиноцицептивной защиты по 4­балльной системе (1 — неудовлетворительно, 2 — удовлетворительно, 3 — хорошо, 4 — отлично).

Проводилась оценка необходимости применения наркотических анальгетиков у женщин в каждой из групп. Морфин назначался при интенсивности боли по ВАШ­1 от 40 до 50 усл. ед. как в первой, так и во второй группе с одновременной оценкой эффективности обезболивания базовыми препаратами как неудовлетворительного. При этом в первую очередь учитывалось желание пациента получить дополнительную антиноцицептивную защиту.

Результаты и их обсуждение

В обеих группах оценка состояния новорожденных производилась по шкале Апгар, в конце первой и пятой минуты.

Как следует из табл. 1, не наблюдалось достоверных различий в состоянии новорожденного в обеих исследуемых группах. Поэтому можно сделать вывод об отсутствии дополнительного депрессивного влияния премедикационных доз кетопрофена на новорожденного при оперативном родоразрешении в условиях внутривенной комбинированной анестезии.

Экстубация женщин после операции кесарева сечения производилась после восстановления сознания и адекватного самостоятельного дыхания в течение 20–40 минут после окончания операции без применения дыхательных аналептиков. Достоверных различий в сроках восстановления сознания и дыхания у пациентов обеих групп отмечено не было.

После пробуждения и установления адекватного речевого контакта женщины обеих групп либо не предъявляли жалоб на боли, либо оценивали свои болезненные ощущения от 0 до 25 усл. ед. по ВАШ­1. В первой группе эта оценка составила 10,0 ± 7,1, во второй —7,4 ± 5,2 (М ± s).

Однако уже через 26 ± 11 минут женщины первой группы предъявляли жалобы на боли с оценкой по ВАШ­1 от 30 до 50 усл. ед. (41,5 ± 8,1), что требовало проведения базовой анальгезии (метамизол натрия — 1000 мг).

Необходимость проведения базовых антиноцицептивных мероприятий (кетопрофен — 100 мг) у женщин второй группы возникала через 57 ± 8 минут, а интенсивность боли по ВАШ­1 у них составила 38,3 ± 9,8 усл. ед.

Дополнительная анальгезия опиатами в обеих группах определялась по вышеприведенным показаниям и требовалась в первой группе через 60,6 ± 15,3 мин после проведения базовой анальгезии, во второй группе таковая возникала через 124,1 ± 24,6 мин.

В дальнейшем послеоперационном периоде при назначении наркотических анальгетиков мы руководствовались вышеописанными показаниями и желанием женщины получить обезболивание наркотическими анальгетиками. Базовая анальгезия проводилась по указанной выше схеме. Как свидетельствует практика, большинство женщин отказываются от введения наркотика в связи с необходимостью активного двигательного режима после перевода их в общую палату. Это связано с совместным нахождением женщины и младенца, необходимостью самостоятельно обслуживать не только себя, но и новорожденного, проводить грудное вскармливание по требованию ребенка. А учитывая седативный эффект, который возникает при введении морфина, женщина становится перед выбором: бороться либо с болью, либо с сонливостью. Однако волевые решения пациента не снимают ответственности врача за качественный контроль над болью, который лежит в основе ранней функциональной реабилитации.

Как вытекает из табл. 2 и 3, потребность в дополнительной анальгезии опиатами у женщин 2­й группы в течение первых суток послеоперационного периода была на 27,4 % меньше, а на вторые сутки составила лишь 2 % от таковой у женщин 1­й группы.

На рис. 2 и 3 представлена динамика интенсивности болевых ощущений (ВАШ­1) у женщин обеих групп в течение первых и вторых суток послеоперационного периода. Статистически достоверная разница в интенсивности боли на протяжении всего периода наблюдения характеризует схему периоперационного обезболивания у женщин 2­й группы как более адекватную.

Оценка качества послеоперационного обезболивания пациентками лишь подчеркивает приведенные выше данные, характеризующие предложенную схему периоперационного обезболивания как предпочтительную, позволяющую более адекватно контролировать болевой синдром у женщин, перенесших операцию кесарева сечения в условиях внутривенной комбинированной анестезии (табл. 4).

Выводы

1. Комплексный контекстно­зависимый подход в периоперационном обезболивании у женщин, перенесших операцию кесарева сечения в условиях внутривенной комбинированной анестезии, включающий preemptive analgesia кетопрофеном с его последующим использованием в послеоперационном периоде в сочетании с опиатами (морфином), назначаемыми по требованию, создает условия для качественного контроля над болевым синдромом.

2. Предложенная схема периоперационного обезболивания предпочтительнее рутинного применения метамизола натрия в сочетании с опиатами (морфином), назначаемыми по требованию.

3. Предложенная схема периоперационного обезболивания у женщин указанной группы позволяет не только обеспечить качественный   контроль над болевым синдромом, но и значительно снизить дозу используемых опиатов, тем самым исключив нежелательные явления, связанные с их применением.

4. Предложенная схема периоперационного обезболивания не вызывает дополнительного депрессивного влияния на новорожденного, являясь не только эффективной, но и безопасной как для женщины, так и для плода.