Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(28) 2010

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является самой частой причиной смерти в Европе, обусловливая почти 2 млн смертей ее жителей ежегодно. Вклад Украины в этот печальный список составляет около 600 тыс. человек в год (!). У половины всех умерших от сердечно­сосудистых заболеваний причиной смерти становится ИБС. От ИБС погибают ежегодно 21 % мужчин и 22 % женщин. Патология коронарных артерий является причиной смерти приблизительно 17 % мужчин в возрасте до 65 лет и 12 % женщин того же возраста. Такие данные содержатся в отчете европейских специалистов о заболеваемости и смертности от сердечно­сосудистых заболеваний 2008 г. [1]. По сравнению со статистическими данными 2005 г. [2] к настоящему времени в западно­, северно­ и южноевропейском регионах отмечено некоторое снижение уровня летальности от ИБС, однако в восточно­ и центральноевропейских странах этот показатель, наоборот, существенно возрос.

Около трети всех острых коронарных событий — это инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI). 30–50 % лиц с острым коронарным синдромом (ОКС) погибают еще на догоспитальном этапе, как правило, в первые минуты после появления симптомов. Причем уровень догоспитальной летальности таких больных за последние несколько лет существенно не изменялся. Напротив, внутрибольничная летальность при ОКС в развитых странах мира значительно уменьшилась за последние десятилетия, и выживаемость больных в стационаре возросла с 75 % в 1960­е гг. и 85 % в 1980­е гг. до 94–96 % в настоящее время. Это произошло благодаря целому ряду достижений интенсивной кардиологии, таких как внедрение в практику специальных отделений для интенсивного лечения ОКС, развитие малоинвазивных технологий, появление и успешное применение современных тромболитиков.

Вместе с тем в настоящее время данные, полученные в крупных регистрах больных с острой коронарной патологией, указывают, что около 20–30 % всех лиц со STEMI в Европе все еще не получают реперфузионной терапии ни в каком виде, а для многих из тех, у кого реперфузия проводится, она выходит за границы рекомендуемого терапевтического окна.

В нашей стране, к сожалению, ситуация с заболеваемостью и смертностью от ИБС сложилась значительно хуже, чем в Европе. Вот какие показатели имеет Украина на ноябрь 2008 года (табл. 1, 2).

Сухие абстрактные цифры истинную ценность представляют только для узких специалистов, а вот в сравнении с аналогичными показателями в странах Европы — понятны для всех, даже для неспециалистов (рис. 1).

Очевидно, следуя изречению древнекитайского философа Конфуция «Проще зажечь одну маленькую свечу, чем всю жизнь проклинать темноту», Харьковский городской совет еще в 2001 году принял и непрерывно выполняет Программу оказания помощи больным с острым инфарктом миокарда и острым ишемическим инсультом. В ходе выполнения этой Программы в 2004 году в г. Харькове впервые в Украине и странах Восточной Европы был успешно внедрен такой метод лечения острого инфаркта миокарда (ОИМ), как  догоспитальный тромболизис. Во Франции этот метод лечения применяется с 2000 года и позволил добиться в лечении ОИМ показателей 30­суточной летальности 0 %, а показатель годовой выживаемости составил 99 % [3]. И это при том, что ровно 100 лет назад прижизненный диагноз ОИМ, установленный нашими земляками В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско, был сродни смертельному приговору, так как в 100 % случаев наступал смертельный исход.

В г. Харькове с 2004 по 2010 г. проведено 70 догоспитальных тромболизисов больным с ОИМ. 2 чел. умерли, оба на 4­е сутки заболевания, 1 смерть от разрыва миокарда, 1 смерть — от аритмии. При этом 30­дневная летальность составила 2,86 %. Для сравнения: 30­дневная летальность при консервативном лечении в лучших инфарктных отделениях в Украине составляет 14–16 %. При этом мы на практике получили подтверждение правильности гипотезы максимально раннего проведения тромболизиса при ОИМ. Так, при проведении догоспитального тромболизиса в срок до 1 часа от начала ОИМ мы получили в 2 случаях абортированные (прерванные) инфаркты миокарда. Для иллюстрации приводим оба случая.

01.03.05 г. СКБ на вызове у 53­летнего мужчины диагностировала острейшую фазу инфаркта миокарда, элевация ST 7 мм. Проведена тромболитическая терапия (ТЛТ). Время до лечения составило 55 мин. На ЭКГ, снятой через 2,5 часа (рис. 2), признаки инфаркта отсутствовали! Удалось прервать развитие некроза, и пациент выписан из инфарктного отделения без рубца, с диагнозом: абортированный инфаркт миокарда. После проведенного лечения пациент сразу вернулся к привычному образу жизни, до настоящего времени приступов стенокардии не отмечает, хотя выполняет физнагрузки средней интенсивности. Коронарографию делать категорически отказывается.

18.09.08 г. в 13.55 поступил вызов к мужчине 54 лет, повод — п/с. По прибытии «скорой» в 14.05 пациента беспокоило ощущение дискомфорта за грудиной. Заболел остро примерно в 13 ч, когда на фоне полного благополучия и покоя возникли давящие боли за грудиной, точно такие же, как и во время развития первого ОИМ. Первый ОИМ перенес 18 лет назад, все прошедшие годы даже забыл думать об ИМ, поэтому никаких таблеток не принимал. После возникновения приступа все же принял нитроглицерин, боль прошла, но испугался приступа, приехал домой и по настоянию жены вызвал МСП. В анамнезе жизни — б­нь Боткина, свое рабочее АД не знает.

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное, кожа бледно­розовая, ЧДД 18 в 1 мин, в легких жесткое дыхание, ЧСС 60 в 1 мин, тоны ритмичные, приглушенные, АД 140/90 мм рт.ст., живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются, периферических отеков нет. 14.18: ЭКГ — ритм синусовый, данные в пользу острой очаговой патологии отсутствуют.

Был установлен диагноз: ОКС: нестабильная стенокардия. ПИКС (1990 г.) НК 0. Проведена терапия — аспирин 0,5 внутрь, в/в анальгин 2,0 + димедрол 1,0, п/к арикстра 2,5 мг. Дискомфорт прошел, состояние удовлетворительное, стабильное. Около 14.30 на фоне физического покоя возникает волнообразно нарастающая распирающе­давящая боль за грудиной, с каждой новой волной интенсивность боли растет. Прием таблетированного нитроглицерина не эффективен даже в больших дозах, психомоторное возбуждение, 14.32 — в/в морфин 1,0 — без эффекта, 14.35 — в/в фентанил 2,0 — без эффекта, 14.39 — во время некоторого ослабления боли удалось снять ЭКГ, на которой элевация ST в L, V2–V5 +3 мм депрессия во 2­м, 3­м стандартных отведениях.

Установлен диагноз ОИМ. На предложение подписать информированное согласие получили ответ: «Делайте что хотите, только уберите боль». Проведена ТЛТ. Действительно, через 5 мин боли начали уменьшаться, а через 10 мин прошли полностью, больной порозовел, успокоился и начал шутить и улыбаться. Как результат — абортированный ОИМ (рис. 3).

После проведеного лечения в инфарктном отделении дана рекомендация сделать коронарографию и по ее результату провести хирургическое вмешательство — стентирование или аортокоронарное шунтирование (АКШ). Пациент не прислушался к рекомендациям врача. 08.01.09 г., несмотря на получаемую современную терапию, повторился приступ точно таких болей, как и в сентябре. Приехала линейная МСП, ввела в/в фентанил, боль не купировали, по настоянию жены вызвали СКБ. Приехала реанимационная бригада. После снятия ЭКГ установлен диагноз ОИМ. Во время набирания морфина для в/в инъекции наступила фибрилляция желудочков, с которой реанимационная бригада не справилась. Больной умер от повторного ОИМ.

Конечно, догоспитальный тромболизис не панацея в лечении ОИМ, но метод, позволяющий выиграть время для проведения отсроченной или плановой хирургической коррекции проходимости коронарных артерий. Методы хирургической и фармакологической реперфузии должны дополнять друг друга в лечении ОИМ. Так делается в Европе, к такому консенсусу пришли украинские кардиологи на X Национальном конгрессе в Киеве в 2009 г. В г. Харькове в практику внедрен европейский подход в лечении ОИМ — после проведения догоспитального тромболизиса пациентам проводится ангиография с последующим стентированием или АКШ. В качестве примера приводим случай с больным З., 58 лет. Заболел остро 29.09.09 г. в 16.50, когда во время ходьбы появились интенсивные давящие боли за грудиной, слабость, озноб. Из дома в 17.20 вызвал СМП, прибыла линейная бригада в 17.30. Больной жалуется на сильные давящие загрудинные боли волнообразного характера, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха и холодным липким потом. После осмотра был заподозрен острый инфаркт миокарда. Оказана помощь: аспирин 325 мг per os, sol. omnoponi 2% 1,0 в/в.

Вызвана кардиологическая бригада, которая прибыла в 17.50. Общее состояние больного тяжелое, положение активное, мечется в постели. Кожные покровы лица бледно­розовой окраски, покрыты холодным липким потом. Аускультативно в легких дыхание везикулярное с жестковатым оттенком. Границы сердца расширены влево. Деятельность сердца ритмичная. Тоны сердца приглушены. Пульс 64 в 1 мин. АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеки голеней отсутствуют.

Снята ЭКГ (острейшая фаза к/о переднебокового инфаркта миокарда) (рис. 4).

В 18.00 врачом СМП № 801 больному дана нагрузочная доза плавикса 300 мг per os, введен sol. morphini hydrochloridi 1% 1,0 в/в, клексан п/к и проведен тромболизис препаратом метализе в дозе 6500 ЕД.

После введения метализы исчезли загрудинные боли (рис. 5).

Пациент госпитализирован для обследования и последующего лечения в ОИТ ССЗ ЦКБ (рис. 6).

Через сутки пребывания в инфарктном отделении, несмотря на успешный тромболизис и проводимое лечение, у больного появилась возвратная стенокардия. 01.10.09 г. была проведена ангиография, которая подтвердила эффективность тромболизиса, но выявила бляшки в коронарных артериях.

Эндоваскулярный хирург: учитывая перенесенный переднебоковой с зубцом Q инфаркт миокарда от 29.09.09 г. с тромболизисом, возвратную стенокардию, объем поражения коронарного русла, больному рекомендована ангиопластика диагональной артерии, стентирование ПНА ЛКА.

Коронарография: проведена 01.10.09 г. Выявлен сбалансированный тип коронарного крово­снабжения. Левая коронарная артерия: ствол без особенностей, локальный стеноз до 80 % передней нисходящей артерии в месте отхождения первой диагональной ветви, субокклюзия первой диагональной ветви, огибающая артерия без гемодинамически значимых стенозов. Правая коронарная артерия: атеросклеротическая бляшка 40 % в среднем сегменте.

05.10.2009: прямое стентирование передней ни­сходящей артерии стентом CHOPIN 3,0 x 12 мм. Остаточный стеноз 0 %. Ангиопластика первой диагональной артерии баллоном 2,0 x 14 мм, остаточный стеноз 20 %.

Диагноз: ИБС: острый (29.09.09 г.) переднебоковой с зубцом Q инфаркт миокарда. Атеросклероз коронарных артерий: субокклюзия первой диагональной артерии, атеросклероз (стеноз 80 %) ПНА ЛКА, атеросклероз правой коронарной артерии (стеноз 40 %) (коронароангиография от 01.10.09 г.). Стентирование ПНА ЛКА, остаточный стеноз 0 %. Баллонная ангиопластика первой диагональной артерии, остаточный стеноз 20 % (05.10.09 г.). СН I ст. по Киллипу.

Состояние стабильное. Ходит по отделению без ограничения. Реакция АД и ЧСС адекватная. После этапа реабилитации приступил к труду.

Применяя современные методы лечения ОИМ на практике, можно и нужно получать результаты лечения ОИМ, как у французских коллег, спасая жизни жителям Украины.