Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(28) 2010

Атриовентрикулярная блокада (АВ­блокада) II или III степени, особенно дистальная форма полной АВ­блокады, часто сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями вследствие снижения сердечного выброса с развитием гипоксии органов, в первую очередь головного мозга. Особенно опасны в этом отношении длительные периоды асистолии желудочков, то есть периоды отсутствия эффективных сокращений желудочков, возникающих в результате перехода АВ­блокады II степени в полную АВ­блокаду, когда еще не начал функционировать новый эктопический водитель ритма желудочков, расположенный ниже уровня блокады. Асистолия желудочков может развиваться и при резком угнетении автоматизма эктопических центров II и III порядка при блокаде III степени. Также причиной асистолии могут служить трепетание и фибрилляция желудочков, часто наблюдаемое при полной АВ­блокаде.

Если асистолия желудочков длится более 10–20 с, больной теряет сознание, развивается судорожный синдром в результате гипоксии головного мозга. Такие приступы получили название приступов Морганьи — Адамса — Стокса. Прогноз у таких больных крайне плохой, так как каждый такой приступ может закончиться летальным исходом.

На базе СМСЧ­2 с октября 2009 года впервые в области внедрена система мониторинга ЭКГ на основе телеметрической системы передачи данных. После регистрации суточной ЭКГ данные пациента через Интернет передаются на расшифровку специалистам ННЦ «Институт кардиологии имени академика М.Д. Стражеско», и готовое заключение остается принять и распечатать на месте регистрации.

Анамнез заболевания. Больной К., 75 лет, доставлен бригадой СМП 27.01.2010 г. и госпитализирован в 15:10 в ОАИТ СМСЧ­2. Во время транспортировки больному вводился атропин 0,1% — 1,0 внутривенно. Ухудшение состояния отмечалось около двух часов тому назад, когда на фоне стабильного состояния самочувствие резко ухудшилось: потеря сознания, судороги, нарушение дыхания. В течение нескольких минут больной самостоятельно пришел в сознание. Бригада СМП зафиксировала пульс 24 в 1 мин, АД 160/80 мм рт.ст.

Анамнез жизни. Приступы потери сознания с лета 2009 года. В анамнезе — ИБС, ГБ. В последнее время приступы потери сознания участились, что заставило пациента обратиться к кардиологу. По направлению кардиолога пациенту была установлена система суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру всего за несколько часов до события. Это позволило зафиксировать всю последовательность событий больного практически в режиме реального времени и принять решение по оказанию помощи.

Объективно. На момент поступления состояние тяжелое. В сознании, адекватен, момент приступа не помнит. Жалобы на слабость, одышку. Кожные покровы бледные. Дыхание проводит, хрипов нет, ЧД 20 в 1 мин, SpO2 96%. Ритм сердца правильный, тоны глухие, ЧП до 30 в 1 мин, АД 140/90 мм рт.ст. ЭКГ: АВ­блокада III ст. с замещающим идиовентрикулярным ритмом (рис. 1.)

На основании вышеизложенных данных ЭКГ, клиники, анамнеза установлен диагноз «ИБС, миокардиофиброз смешанного генеза, атеросклероз коронарных сосудов, аорты с ГБ II ст., ГЛЖ, осложненная полной АВ­блокадой. Состояние после приступа Морганьи — Адамса — Стокса. СН IIА, ФК III».

Данные холтеровского мониторирования. За период мониторирования зарегистрирован синусовый нерегулярный ритм, фоновая АВ­блокада I ст., непрерывно­рецидивирующая АВ­блокада II ст., с периодами далекозашедшей АВ­блокады II ст. с трансформацией в АВ­блокаду III ст. и развитием неполной асистолии сердца с последующим замещающим идиовентрикулярным ритмом. Средняя частота сердечных сокращений равнялась 44 уд/мин. Максимальный интервал R­R равнялся 18,6 с, зарегистрирован в 13:20:42 (эпизод неполной асистолии сердца) (рис. 2, 3).

Лечение. При полной АВ­блокаде дистального типа (с идиовентрикулярным замещающим ритмом и ЧСС около 40 уд/мин), а также АВ­блокаде II степени типа II Мобитца необходима временная или постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС) независимо от наличия или отсутствия в момент исследования выраженных церебральных и/или гемодинамических расстройств.

Нашему пациенту была продолжена атропинизация, начата внутривенная инфузия 2% раствора эуфиллина с целью повышения частоты сердечных сокращений как временная мера медикаментозной поддержки на период подготовки больного к установлению постоянной ЭКС в специализированном стационаре. Наложение наружной ЭКС к положительному эффекту не привело из­за болевых ощущений в месте контакта электродов. Больной консультирован специалистами областного кардиореанимационного центра, принято решение об установлении временной ЭКС на период транспортировки в специализированное отделение.

Операция проведена 29.01.2010 г. в Николаевском областном кардиологическом центре: имплантация ЭКС «Байкал SC», в режиме VVI, порог стимуляции 0,5 В, частота 60 имп/мин, амплитуда 3,65. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением.

Обследования. ЭхоКС: (4.02.2010 г. № 258): АО 38 мм, на уровне синусов 41 мм, ЛП 35 мм, ПЖ 32 мм, ПЗР 107 мм. АК: регургитация «–», раскрытие полное. ЛА без признаков ВЛГ. ЧСС 61уд/мин. МЖП 11,5 мм. ЗСЛЖ 10 мм. ЛЖКДР 54 мм, КСР 32 мм. ФВ 68 %. МК — раскрытие полное, регургитация «–».

Заключение. Атеросклероз аорты. Миокардиофиброз. ФВ 68 %. Полости сердца не расширены.

ЭКГ. При поступлении: АВ­блокада III ст. ЧСС 40 уд/мин. При выписке: ритм ИВР с частотой 60 имп/мин (рис. 4).

Диагноз. ИБС: диффузный кардиосклероз. AВ­блокада II–III степени, интермиттирующее течение, синдром МАС (27.01.2010 г.). Имплантация ИВР (29.01.2010 г.). СН IIА, ФК III. Артериальная гипертензия II ст., 3­й степени.

1 Морганьи — Aдамса — Cтокса синдром (О.В. Morgagni, итал. врач и анатом, 1682–1771; R. Adams, ирландский врач, 1791–1875; W. Stokes, ирландский врач, 1804–1878) — приступ потери сознания, обусловленной внезапным снижением сердечного выброса, сопровождающейся резкой бледностью и цианозом, нарушениями дыхания и судорогами вследствие острой гипоксии головного мозга.