Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(28) 2010

Ежегодно тысячи взрослых и детей получают различного вида ожоги, которые приводят к длительному болевому синдрому, высокому риску септических осложнений, инвалидизации и даже смерти пострадавших. Тяжесть состояния больного при ожоговой травме зависит от вида термического агента, площади поражения и глубины повреждения тканей.

Химические вещества как неорганического, так и органического происхождения в зависимости от концентрации, механизма и продолжительности действия могут вызывать различные поражения кожи (ожоги, дерматиты, экземы, заболевания фолликулярного аппарата), а также формирование ожоговой болезни с тяжелыми гнойно­септическими осложнениями. Глубина поражения, площадь ожогов, длительность заживления зависят от количества попавшего агента, его концентрации, экспозиции на коже, скорости удаления и нейтрализации агрессивного вещества.

Одним из наиболее грозных осложнений течения ожоговой болезни при глубоких поражениях агрессивными веществами являются инфекционно­токсические. Ведущее звено формирования осложнений во втором периоде ожоговой болезни — реперфузионный синдром, когда из участка повреждения, особенно при колликвационном некрозе, в кровь поступают продукты распада (ожоговые токсины), недоокисленные продукты, что может спровоцировать  развитие воспалительной реакции, нередко приводящей к срыву адаптационных процессов и формированию полиорганной недостаточности. Омертвевшие ткани являются своеобразной питательной средой для микроорганизмов. Вместе с тем в зависимости от вида струпа (влажный или сухой) развитие микробного воспаления происходит в разной степени. Достаточно давно установлено, что явления интоксикации и микробного воспаления в случае сухого некроза выражены существенно меньше, чем при влажном некрозе.

При выполнении некрэктомии в ранние сроки после травмы преследуются две главные цели:

1) удаление ожогового струпа, являющегося одним из источников инфекционно­токсических осложнений;

2) восстановление утраченного кожного покрова.

В основном оперативное лечение глубоких ожогов сводится к выполнению двух основных типов операций. При отсутствии противопоказаний первый из них предусматривает удаление нежизнеспособных тканей (некрэктомия, ампутация).

Второй — восстановление утраченного кожного покрова различными методами свободной и несвободной кожной пластики.

Цель нашего сообщения — ознакомить коллег со случаем успешного лечения больного Р., 37 лет, который поступил в ожоговое отделение с диагнозом «ожог агрессивной жидкостью III–IV ст. обеих голеней 10 % поверхности тела».

Со слов больного, травму он получил в быту, при проведении строительных работ: в сапоги попал раствор цемента, с которым он проходил целый день, не ощущая его, так как последний не причинял ему беспокойств. По окончании работы и снятии сапог обнаружил, что с поверхности обеих голеней «снята кожа». Сразу за помощью не обратился, лечился дома самодельными мазями. Через двое суток состояние ухудшилось, повысилась температура, усилились боли, появился значительный отек. Вызвана бригада скорой медицинской помощи, которая доставила больного в ожоговое отделение Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной медицинской помощи. Больной госпитализирован.

При осмотре: состояние больного тяжелое. В сознании, адекватен. Жалуется на боли в области ран. Кожные покровы вне поражения и видимые слизистые бледно­розового цвета, чистые. Кардиореспираторная система без видимой патологии: АД 120/90 мм рт.ст., Рs = ЧСС = 80 уд/мин, ЧДД 17/мин, t = 37,9 °С. Жалоб со стороны внутренних органов нет. Физиологические отправления не нарушены. Аллергию, вирусный гепатит, сахарный диабет отрицает.

Ожоговые поверхности представлены сухим коагуляционным некрозом буро­коричневого цвета с видимыми тромбированными сосудами на площади 10 % поверхности тела, с выраженной зоной перифокального воспаления в дистальных и проксимальных отделах конечностей. Стопы умеренно отечные, теплые, показаний для некротомии нет.

В стационаре обследован: установлен клинический диагноз «ожог агрессивной жидкостью III–IV ст. обеих голеней 10 % поверхности тела. Ожоговая болезнь в стадии токсемии». В лабораторных анализах особых отклонений от нормы нет. Учитывая тяжесть состояния больного, сроки с момента получения травмы, большую площадь поражения, принято решение о проведении ранней первичной некрэктомии. В качестве предоперационной подготовки больному назначена комплексная консервативная терапия, в которую включены сосудистые препараты, антикоагулянты, дезагреганты, антибактериальные, противовоспалительные и обезболивающие средства, дезинтоксикационная инфузионная терапия. На вторые сутки пребывания в стационаре больному произведена операция первичной некрэктомии ножом Гамби на площади 10 % поверхности тела до уровня жизнеспособных тканей. Образовавшиеся раневые поверхности укрыты искусственным заменителем кожи с использованием мази, содержащей сульфодиозин серебра, и многослойными марлевыми повязками «кокон» с фиксацией эластическими бинтами. Смена повязок проводилась ежедневно на протяжении трех суток, отмечен активный рост грануляций. На четвертые сутки больному произведена операция аутодермопластики сетчатыми аутотрансплантатами толщиной 0,25–0,3 мм, взятыми с бедер, общей площадью до 1000 см2 с коэффициентом растяжения 1 : 1,5. Приживление кожных лоскутов на 100 % (рис. 1). Больной в удовлетворительном состоянии выписан из стационара на десятые сутки после операции.

Данное наблюдение свидетельствует о том, что у больных с глубокими поражениями успех лечения возможен при использовании активной хирургической тактики — ранних первичных некрэктомий. Закономерным итогом активной хирургической тактики (раннего удаления омертвевших тканей и восстановления кожного покрова) является сокращение сроков пребывания больных в стационаре, снижение летальности, предотвращение развития сепсиса и полиорганной недостаточности.