Журнал «Здоровье ребенка» 3 (24) 2010

В отечественных публикациях часто встречается термин «дисбактериоз». Его описывают даже в качестве самостоятельной болезни, однако в существующих международных классификациях болезней такой термин отсутствует.

Рутинный бактериологический анализ предусматривает определение в фекалиях количественного содержания бифидобактерий, лактобацилл, энтеробактерий и их гемолитических вариантов, «паракишечных» (лактозодефицитных) палочек, протея, энтерококка, золотистого стафилококка, синегнойной палочки, кандид. Акцент при диагностике дисбактериоза делается прежде всего на снижение количества бифидобактерий и на повышение числа условно-патогенных видов. Однако опыт свидетельствует, что нередко возникают трудности в трактовке результатов бактериологического исследования кала в связи с широкими колебаниями их даже у практически здоровых детей, быстрой сменяемостью показателей у одного и того же больного при повторных исследованиях без какой-либо закономерности. К тому же известно, что при проведении исследования, как правило, не учитывается содержание бактероидов и других облигатных анаэробов, доминирующих в нормальной микрофлоре кишечника, тем более что микрофлора фекалий вряд ли отражает содержание пристеночной, криптовой и, вероятно, даже внутрипросветной (полостной) микрофлоры кишечника.

Следует подчеркнуть, что характер нормальной микробной флоры кишечника весьма различается в разных его отделах [1]. Очевидно, что видовое разно­образие пристеночной микрофлоры значительно варьирует на протяжении кишечника и существенно отличается от состава микрофлоры фекалий. В полостном содержимом тощей кишки основными видами микроорганизмов являются стрептококки, стафилококки, молочнокислые палочки. Могут встречаться аэробные бактерии и грибы. Общее содержание бактерий в этом отделе кишечника достигает 10 5 в 1 мл кишечного содержимого. В полости дистального отдела подвздошной кишки количество микробов достигает 10 7 –10 8 на 1 мл, в 1 г фекалий толстой кишки — уже 10 11. Микробный пейзаж здесь представлен кишечной палочкой, энтерококками, бактероидами и анаэробными бактериями.

Таким образом, совершенно очевидно, что при лабораторном микробиологическом исследовании фекалий мы определяем из более чем 1000 видов микроорганизмов только 10–15, иногда 20 видов, которые характеризуют в основном состояние биоценоза содержимого толстой кишки, и получаем при этом весьма ориентировочное представление об истинной картине микробиоценоза кишечника в целом. Поэтому бактериологическое исследование кала не позволяет с полной определенностью судить о микрофлоре тонкой кишки, изменение которой, особенно в связи с ее увеличением, играет важнейшую роль в патологии пищеварительного тракта. А если учесть, что исследование на дисбактериоз дорогостояще и недостаточно информативно, вряд ли оправданно осуществление посева кала так широко. Между тем роль нормальной микрофлоры начальных отделов толстой кишки для организма чрезвычайно важна.

Основные функции нормальной кишечной микрофлоры:
— защитная — предупреждает колонизацию кишечника патогенной и условно-патогенной микрофлорой;
— ферментопродуцирующая — осуществляет гидролиз клетчатки, крахмала, белков, жиров, деконъюгацию желчных кислот и др.;
— синтетическая — обеспечивает синтез витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, холестерина, мочевой кислоты, органических кислот и др.;
— иммунизирующая — поддерживает синтез иммуноглобулинов, опосредует созревание и функционирование иммунокомпетентных органов.

Многочисленные исследования свидетельствуют, что по своей природе кишечный дисбактериоз — это вторичное явление, отражающее функциональное состояние ЖКТ и билиарного тракта в процессе взаимодействия с окружающей средой и взаимодействие с другими проблемами организма, и поэтому он не может рассматриваться как болезнь. Но в то же время дисбактериоз может приводить к развитию заболевания, в частности к инфекционно-воспалительному поражению различных отделов кишечника, или поддерживать и усугублять патологические изменения в ЖКТ. Поэтому отбрасывать его как несущественное явление неправильно.

Выделяют 3 фазы микробного заселения кишечника ребенка в первый месяц после рождения: 1-я фаза, асептическая, продолжается 10–20 ч, 2-я фаза — фаза заселения — продолжается до 2–4 дней и 3-я фаза представляет собой период стабилизации микрофлоры [2]. При этом авторами подчеркивается, что продолжительность первых двух фаз варьирует и зависит от множества факторов, в частности от состояния здоровья новорожденного, времени и условий первого прикладывания к груди и т.д.

У здоровых новорожденных детей при совместном пребывании их с матерью в родильном доме уже в первые сутки жизни в 25 % случаев в меконии обнаруживаются бифидобактерии в количествах 10 4 в 1 мл. При раздельном пребывании с матерью новорожденных, а также у детей, родившихся больными, отмечается колонизация мекония не только бифидобактериями, но и энтерококками, наблюдаемая у 67 % детей первых двух суток жизни, коагулазоотрицательными стафилококками (66 % детей), гемолитическими штаммами кишечной палочки (33 %) и грибами рода Candida (в 1/3 случаев). Причем в последние 2–3 года отмечается явное преобладание тотальной колонизации фекалий энтерококками.

Известно то огромное влияние, которое оказывает на становление нормального кишечного микробиоценоза грудное вскармливание. Ранний перевод ребенка на искусственное питание даже адаптированными смесями довольно быстро способствуют снижению содержания в кишечнике ребенка нормальной бифидо- и лактофлоры и росту обсемененности другими, в том числе условно-патогенными бактериями. Возможно, в этом заключается одна из ведущих причин столь явного кишечного дисбиоза у детей первого года жизни.

Другой, не менее важной причиной нарушения микробиоценеза является высокая частота малых дисфункций желудочно-кишечного тракта у детей первого полугодия жизни, обусловленных ферментативной (в основном лактазной) недостаточностью и незрелостью вегетативной нервной системы, регулирующей моторику кишечника. К ним относятся синдром рвоты и срыгивания, синдром функциональных запоров и синдром кишечной колики. У детей с дисбактериозом отмечаются следующие патологические синдромы: диарейный — 85 %; болевой абдоминальный — 70 %; интоксикационный — 80 %; метеоризм — 60 %; астеновегетативный — 90 %; запоры — 30 %; кожные высыпания — 30 %.

Кишечный дисбактериоз является одним из обязательных патогенетических звеньев пищевой аллергии и воспалительных заболеваний кишечника, в том числе и антибиотикоассоциированной диареи.

Известно, что нормальная микрофлора кишечника обеспечивает колонизационную резистентность, стимуляцию кишечного ангиогенеза и иммунного статуса, регуляцию липидного обмена, поддержание оптимального уровня метаболических и ферментативных процессов, антитоксическое, антимутагенное и антиканцерогенное действие [3–6]. При этом в проявлении антагонистического эффекта нормальной микрофлоры дополнительно к антимикробному действию различных органических кислот, включая короткоцепочечные жирные кислоты, важное значение имеют перекись водорода, микробный лизоцим и низкомолекулярные субстанции — лантибиотики и микроцины, обладающие широким спектром антагонистической активности и составляющие группу «естественных» антибиотиков [5].

Изучение иммуномодулирующих свойств индигенных штаммов кишечной палочки, энтерококков, лактобацилл, бифидобактерий и бактероидов выявило их способность воздействовать на различные звенья иммунной системы, регулируя неспецифический и специфический клеточный и гуморальный иммунитет, включая активацию синтеза провоспалительных и противовоспалительных цитокинов [7].

У детей первых 6 месяцев жизни обнаружение микробиологических изменений в биоценозе фекалий при отсутствии клинических симптомов кишечной дисфункции, при наличии стабильной прибавки массы тела, удовлетворительном аппетите и нормальном состоянии ребенка не является основанием к назначению лечения, так как эти отклонения скорее всего являются вариантом нормы. Но очень важно создать наиболее благоприятные условия для формирования нормального биоценоза. Это прежде всего всемерная поддержка грудного вскармливания, рациональное введение прикормов, а при отсутствии у матери грудного молока — оптимальный выбор заменителей женского молока.

Дисбактериоз кишечника (микроэкологические нарушения желудочно-кишечного тракта) рассматривается как клинико-лабораторный синдром, возникающий при целом ряде заболеваний и клинических ситуаций, который характеризуется изменением качественного и/или количественного состава нормофлоры определенного биотопа, а также транслокацией различных ее представителей в несвойственные биотопы, метаболическими и иммунными нарушениями, сопровождающимися у части пациентов клиническими симптомами [8, 9].

При микроэкологических нарушениях желудочно-кишечного тракта часто наблюдаются признаки бронхиальной астмы, возникновение аллергодерматозов и нейродермитов. При нарушении нормальной микрофлоры в ряде случаев увеличивается популяционный уровень условно-патогенных бактерий, вырабатывающих различные протеолитические ферменты, усугубляющие течение патологического процесса [10, 11]. Показаниями к целенаправленной терапии кишечного дисбактериоза являются сохранение секреторной диареи или запоров при устранении причин, их обусловивших, наличие антибиотикассоциированной диареи, кишечного дисбактериоза, поддерживающего и/или отягощающего течение основного заболевания (например, пищевой аллергии, порока развития ЖКТ, ферментопатии и т.д.).

На любом этапе терапии этой категории больных детей основное внимание уделяется восстановлению нормальной микрофлоры. Комплексная терапия дисбактериоза должна включать пробиотические препараты, которые в настоящее время принято подразделять на 3 основные группы: пробиотики, пребиотики и синбиотики.

Пробиотики — это живые микроорганизмы и вещества микробного происхождения, оказывающие при естественном способе введения позитивные эффекты на физиологические, биохимические и иммунные реакции организма хозяина через стабилизацию и оптимизацию функции его нормальной микрофлоры. При приеме внутрь живые микроорганизмы колонизируют слизистую соответствующих отделов кишечника, метаболиты которых изменяют pH среды, а антибиотикоподобные вещества (бактериоцины) подавляют рост и развитие патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

Пребиотики — это препараты немикробного происхождения, способные оказывать позитивный эффект на организм хозяина через селективную стимуляцию роста или усиление метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника. В эту группу входят препараты, относящиеся к различным фармакотерапевтическим группам, но обладающие общим свойством стимулирововать рост и развитие нормальной микрофлоры кишечника. К пребиотикам относят лактулозу, глюкозу, протеины, камедь, аминокислоты, витамины и минералы, инулин, каолин, пищевые волокна, дрожжи [12]. Лактулоза — синтетический дисахарид, не встречающийся в природе, в котором каждая молекула галактозы связана b-1,4-связью с молекулой фруктозы. Лактулоза попадает в толстый кишечник в неизмененном виде (лишь около 0,25–2,0 % всасывается в неизмененном виде в тонкой кишке) и служит питательным субстратом для сахаролитических бактерий. В процессе бактериального разложения лактулозы на короткоцепочечные жирные кислоты (молочная, уксусная, пропионовая, масляная) снижается рН содержимого толстой кишки. За счет этого же повышается осмотическое давление, ведущее к задержке жидкости в просвете кишки и усилению ее перистальтики. Лактулоза способствует нормализации стула у пациентов с хроническими запорами и может назначаться длительно.

Одним из наиболее перспективных пребиотических веществ является инулин (полисахарид растительного происхождения, содержащийся в топинамбуре),который избирательно стимулирует рост бифидобактерий и лактобацилл, подавляет рост условно-патогенных микроорганизмов, а также способствует нормализации моторной функции кишечника. Его комбинация с пробиотическими культурами — основа для создания эффективных синбиотических средств.

Синбиотики — это препараты, полученные в результате рациональной комбинации пробиотиков и пребиотиков.

Существует множество пробиотических препаратов, но для всех них отличительной особенностью является наличие в составе бифидобактерий. Бифидобактерия была впервые выделена Анри Тиссье (Пастеровский институт) у новорожденного, получавшего грудное кормление, и названа им Bacillus bifidus communis . Тиссье утверждал, что бифидобактерии могут заменить протеолитические бактерии, вызывающие диарею, и рекомендовал введение бифидобактерий новорожденным, страдающим от этого синдрома. Бифидобактерии занимают доминирующее положение в микробном пейзаже кишечника у здоровых новорожденных детей, находящихся на естественном вскармливании, к 5–20-му дню после рождения. В норме количество бифидобактерий у грудных детей составляет 10 10 –10 11 КОЕ/г фекалий, у детей старшего возраста и у взрослых — 10 9 –10 10 КОЕ/г.

Лактобациллы представляют собой неспорообразующие грамположительные палочки, обычно заселяют организм новорожденного ребенка в раннем постнатальном периоде. Средой обитания лактобацилл являются различные отделы желудочно-кишечного тракта, начиная с полости рта и кончая толстой кишкой, где они поддерживают pH на уровне 5,5–5,6. Лактобактерии в процессе жизнедеятельности вступают в сложное взаимодействие с другими микроорганизмами, в результате чего подавляются гнилостные и гноеродные условно-патогенные микроорганизмы, в первую очередь протеи, а также возбудители острых кишечных инфекций. В процессе нормального метаболизма они способны образовывать молочную кислоту, перекись водорода, продуцировать лизоцим и вещества с антибиотической активностью: реутерин, плантарицин, лактоцидин, лактолин.

Энтерококки встречаются в кишечнике в количествах 10 5 –10 7 КОЕ/г фекалий и в норме не превышают общее количество кишечных палочек. Энтерококки осуществляют метаболизм бродильного типа, ферментируют разнообразные углеводы с образованием в основном молочной кислоты, но не газа, снижая рН до 4,2–4,6. В экспериментах на гнотобиотах было по­казано, что при выведении стерильных животных за барьер без оральной аппликации энтерококков у животных наблюдается развитие летальной вирусной инфекции.

Термин «пробиотики» впервые был введен в 1965 г . Лилли и Стиллуэллом; в противоположность антибиотикам пробиотики были описаны как микробные факторы, стимулирующие рост других микроорганизмов.

К доказанным эффектам пробиотиков относят [13]:
— активацию локальных макрофагов для увеличения презентации антигенов B лимфоцитам и увеличения производства секреторного иммуноглобулина А (IgA) местно и системно;
— модулирование цитокиновых профилей;
— переваривание пищи и конкуренцию за питательные вещества с патогенами;
— изменение локального pH для создания невыгодного местного окружающего пространства для развития патогенов;
— производство бактериоцинов для подавления патогенов;
— устранение супероксидных радикалов;
— стимуляцию продукции эпителиального муцина;
— усиление барьерной функции кишечника;
— конкуренцию с патогенами за адгезию;
— модификацию патогенных токсинов.

К наиболее доказанным клиническим рекомендациям по использованию пробиотиков относятся следующие [14].

— Пробиотики эффективны для профилактики антибиотикассоциированной диареи (уровень доказательности A). Наиболее целесообразно использование Saccharomyces boulardii и L.rhamnosus GG.

— В соответствии с результатами крупномасштабного Кокрановского обзора и метаанализа, включивших исследования диареи вирусной этиологии и диареи путешественников, терапия пробиотиками снижает как продолжительность (по меньшей мере на 30 часов), так и тяжесть симптомов диареи (уровень доказательности А).

— В соответствии с проведенными до настоящего времени исследованиями у пациентов с синдромом раздраженного кишечника терапия пробиотиками снижает выраженность болевого синдрома и вздутие живота (уровень доказательности B).

— У детей из группы риска возникновения атопии пробиотики могут предотвращать развитие атопического дерматита (уровень доказательности В), а также существуют предварительные доказательства эффективности купирования симптомов атопического дерматита при использовании пробиотиков.

Известно, что практически все микроорганизмы взаимодействуют с клетками макроорганизма через так называемые Toll-подобные рецепторы (TLR) — семейство мембранных гликопротеинов, присутствующих на макрофагах, нейтрофилах, дендритных клетках, эпителиоцитах. Сигналы патогенных микробов и представителей индигенной флоры воспринимаются этими рецепторами по-разному. При реакции TLR на соответствующий структурный паттерн разрывается его комплекс с ингибитором (Tollip), и TLR передает стимулирующий импульс на белок NF k B, вследствие чего последний транспортируется в ядро клетки. Активация NF k B приводит к переключению дифференцировки Th0-лимфоцитов на Thl-путь и стимуляции выработки провоспалительных цитокинов. Назначение пробиотиков ингибирует активацию NF k B за счет предупреждения его ингибитора l k В-альфа.

Эукариоидная ДНК и метилированные динуклеотиды, свойственные индигенной флоре, не воспринимаются TLR и не активируют иммунный ответ. Очевидно, что разные штаммы пробиотиков способны по-разному восприниматься, более того, восприятие каждого из препаратов может быть индивидуально. Тем не менее большинство проведенных клинических и экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что пробиотические штаммы лактобактерий (LGG, L.acidophylus), E.faecium, S.thermophylus воспринимаются TLR и стимулируют воспалительный ответ, усиливая выработку Th1 и IL-1, INF-альфа. Они стимулируют фагоцитарную активность нейтрофилов и выработку секреторного IgА. В то же время бифидобактерии оказывают стимулирующее воздействие на T-хелперные лимфоциты и, соответственно, выработку IL-10, способствуя формированию иммунологической толерантности. Этот процесс сопровождается снижением синтеза IgE и усилением синтеза секреторного IgA. Наиболее активно повышают уровень IL-10 В.longum, B.bifidum, B.infantis. Пробиотики, в состав которых входят симбионтные штаммы бактерий, аэробы и анаэробы, вероятно, могут оказывать более многоплановое и мощное иммуномодулирующее действие, чем монокомпонентные препараты.

Иммунорегулирующее действие пробиотиков расширяет возможности их использования и раскрывает широкие перспективы для применения в разных клинических ситуациях [15]. Так, в новом международном согласительном документе по применению про- и пребиотиков в число нозологических форм, при которых показан прием препаратов этой группы, включены воспалительные заболевания кишечника, аллергические
состояния, а также обсуждается эффективность пробио ­тической терапии при аутоиммунных заболеваниях.

Обычно лечение дисбактериоза включает следующие направления [16]:
— снижение избыточного микробного обсеменения тонкой кишки;
— восстановление нормальной микрофлоры;
— улучшение кишечного пищеварения;
— восстановление нормальной моторики кишечника.

У детей раннего возраста при отсутствии клинически и лабораторно очерченных признаков энтероколита предпочтительно использование не антибиотиков, а препаратов, восстанавливающих нормальную микрофлору кишечника, т.е. пробиотиков. С этой целью используются как широко известные монокомпонентные (бифидумбактерин, лактобактерин, витанар), так и поликомпонентные (примадофилюс, флорадофилюс) и комбинированные пробиотики.

Комбинированный препарат Бифиформ — это препарат, который в отличие от многих других пробиотиков сочетает в себе свойства пробиотика (содержит бактерии, входящие в состав нормальной микрофлоры кишечника: бифидобактерии — Bifidobacterium longum и энтерококки — Enterococcus faecium не менее чем по 10 7 бактерий в капсуле) и пребиотика (содержит вспомогательные вещества, которые поддерживают размножение и развитие полезных бактерий — безводную декстрозу, молочнокислую закваску, камедь, стеарат магния и лактулозу). Это значительно повышает активность препаратов по сравнению с монокомпонентными пробиотиками и другими поликомпонентными препаратами. Благодаря наличию кислотоустойчивой капсулы молочнокислые бактерии не разрушаются под воздействием желудочного сока. При достижении в кишечнике уровня рН = 6,0–6,8 капсула растворяется. Бактерии активно колонизируют тонкую и толстую кишку. Продуцируют уксусную и молочную кислоты, которые за счет формирования кислой среды ингибируют рост, развитие и размножение условно-патогенной и патогенной микрофлоры. Бифидобактерии и энтерококки также участвуют в синтезе и всасывании витаминов, осуществляют ферментативное расщепление белков, жиров и сложных углеводов (в т.ч. при лактазной недостаточности у детей). Используются штаммы бактерий с предсказуемым высоким уровнем антибиотикорезистентности.

Бифиформ способствует координации функционирования желудочно-кишечного тракта, предупреждает развитие хронических заболеваний органов пищеварения, устраняет кишечные расстройства, восстанавливает функции иммунной системы и уменьшает проявления аллергических реакций.

Бифиформ применяется при острых кишечных инфекциях вирусной и бактериальной природы, хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, протекающих с явлениями дисбактериоза кишечника, в том числе при синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке, синдроме раздраженного кишечника, постинфекционном синдроме раздраженного кишечника, синдроме нарушенного всасывания, воспалительных заболеваниях кишечника, хронической диарее, неспецифическом язвенном колите и др. [17–19]. В тяжелых случаях показано его совмещение с химио- и антибиотикотерапией из-за высокой резистентности к некоторым этиотропным средствам используемых штаммов.

Назначается Бифиформ взрослым и детям с 2 месяцев по 2–3 капсулы/сут. При необходимости суточная доза может быть увеличена до 4 капсул.

При лечении желудочно-кишечных расстройств антидиарейный эффект достигается, как правило, в первые сутки применения препарата. Курс лечения острой диареи может составлять 2–3 дня. При дисбактериозе кишечника общая длительность терапии должна составлять не менее 3 недель.

Таким образом, опыт дифференцированного применения пробиотических препаратов, в частности
Бифиформа, при различных дисфункциях ЖКТ неоспоримо свидетельствует об их явном клинико-микробиологическом эффекте и необходимости более широкого внедрения в клиническую практику.