Газета «Новости медицины и фармации» Психиатрия и неврология (215) 2007 (тематический номер)

Предсказания будущего, как правило, являются отражением сегодняшних желаний; а методы, предлагаемые для достижения завтрашних целей, несут на себе печать вчерашних ограничений с момента их возникновения в прошлом.

Sartorius

Вопрос реформирования служб охраны психического здоровья в настоящее время является одним из наиболее актуальных во многих странах. Хотя каждая страна движется по этому пути с учетом местных особенностей и с разной скоростью, необходимость создания всеобъемлющей концептуальной схемы очевидна.

Процесс изменения модели служб психического здоровья — это реформа в двух направлениях:

— основательное изменение значимости распространения информации об обеспечении лечением и помощью людей, страдающих психическими расстройствами;

— радикальные структурные изменения в физическом воплощении структуры и схемах обслуживания.

Большое значение при принятии решений о дальнейших шагах на пути реформы служб охраны психического здоровья имеет исторический анализ развития и совершенствования оказания помощи пациентам с психическими расстройствами. Основными формами исторического анализа являются: социоэкономический, политический и клинический / специальный. Все эти подходы могут быть размещены в соответствии с тремя историческими периодами.

Первый период характеризуется активным созданием психиатрических больниц (1880–1950 гг.), увеличением количества койко-мест в них; сокращением роли семьи; государственными вложениями; ограниченным количеством персонала — только врачи и медсестры; приоритетом содержания в больнице, а не лечения.

Второй период — это упадок психиатрических больниц (1950–1980 гг.); пренебрежительное отношение к этим лечебным заведениям, уменьшение количества коек; возрастание роли семьи, но не полное ее признание; сокращение государственных вложений в службы психического здоровья; сотрудничество с клиническими психологами, специалистами по трудовой терапии и социальными работниками; внедрение оценки лечения; стандартизация диагностической системы; увеличение роли индивидуальной и групповой психотерапии; акцентирование внимания на фармакологическом контроле и социальной реабилитации.

Третий период — реформирование служб психического здоровья; замена крупных психиатрических больниц более мелкими структурами; замедление процесса уменьшения количества коек; увеличение роли семьи с точки зрения ухода, терапевтического потенциала, прилагаемых усилий и затрат; увеличение частных капиталовложений в лечение и помощь; сосредоточение внимания государственного сектора на эффективности затрат и статьи расходов; увеличение количества внебольничного персонала, работа в мультидисциплинарных бригадах; появление научно обоснованной психиатрии в отношении фармакологического, социального и психологического лечения; возникновение необходимости установления равновесия между контролем над пациентами и их независимостью.

Период расцвета психиатрических больниц имел место во многих экономически развитых странах. Он характеризуется строительством и расширением больших психиатрических учреждений — удаленных от городов, с почти тюремным содержанием и удовлетворением необходимых для выживания потребностей. Психиатрические больницы служили пристанищем для людей, считавшихся неизлечимыми.

Что касается экономической стороны вопроса, то потребовались значительные капиталовложения для строительства психиатрических больниц. Выбор удаленных площадок для строительства объяснялся желанием властей ликвидировать угрозу общественному спокойствию и соответствовал бытовавшим на тот период представлениям о психогигиене, заключавшимся в том, что мирная сельская жизнь способствует выздоровлению. Одним из последствий этого выбора территориального местоположения больниц было дальнейшее отделение психиатров и других специалистов от основных профессиональных центров, университетских клиник.

Характеристики и этапы прогрессивного роста количества больничных коек подверглись детальному анализу в трех аспектах — клиническом, гуманитарном и экономическом.

В 1842 году члены английской Законодательной комиссии по делам неимущих отметили, что «следует помнить: душевнобольные в первую очередь нуждаются в лечении посредством применения надлежащих медицинских методов». Именно клиническая эффективность оправдывала дополнительные расходы на психиатрические больницы.

В 1847 году секретарь Законодательной комиссии по делам неимущих утверждал, что наибольшее благо заключается в сведении к минимуму расходов здоровых людей из собственного кармана, что имело важный моральный аспект. Эта точка зрения нашла свое подтверждение в девятнадцатом веке, когда рушились иллюзии относительно возможности улучшать состояние здоровья большинства пациентов в психиатрических больницах и укреплялась тенденция к проведению блокированного лечения в больницах. Количество пациентов значительно превышало прогнозируемое.

Третьему аспекту, экономическому, также придавалось большое значение на раннем этапе. В 1838 году помощник комиссара Законодательной комиссии по делам неимущих рекомендовал психиатрическим больницам, принадлежавшим графствам, передать свои полномочия в отношении душевнобольных Законодательной комиссии по делам неимущих, «где их содержали бы за половину либо за третью или четвертую часть суммы, которая тратится на их содержание в настоящее время».

Эти три ведущих аспекта — клинический, моральный и финансовый — вступили в изощренное и продолжительное взаимодействие, эффект которого проявился в конце девятнадцатого столетия в виде возникновения и чрезмерного разрастания психиатрических больниц.

Логическое обоснование деинституциализации и оправдание перевода из больших психиатрических больниц пациентов, которые много лет находились в их стенах, основаны на социологических, фармакологических, административных и правовых изменениях. Начиная с середины пятидесятых годов проявилось и быстро набирает силу значение социологического подхода. Критике подвергся результат длительного пребывания в больших психиатрических больницах. Появилось понятие институционного невроза «как самостоятельного заболевания, для которого характерны апатия, отсутствие инициативы, потеря интересов» и утверждение, что «реабилитация решает эти проблемы». На основании проведенного в трех британских больницах обследования пациентов, находящихся длительное время в стационаре, была принята гипотеза, что «социальные условия, в которых живет пациент (в особенности бедность социального окружения), несут реальную ответственность за часть симптоматики (в особенности за негативные симптомы)».

Стереотипы лечения также менялись очень быстро. Всего за три года с момента появления в 1952 году хлорпромазина он получил широкое распространение в качестве антипсихотического средства. Об упадке психиатрических больниц часто говорят в связи с «революцией в области антипсихотических средств». Однако, несмотря на полное признание полезности антипсихотических средств, их значение не должно заслонять другие революционные новшества в области помощи пациентам: возникновение дневных стационаров, открытие общежитий и «домов на полпути», развитие терапевтических сообществ, промышленных терапевтических организаций.

Совокупность данных факторов позволила заменить вторичные цели основной — обеспечением пациентов помощью. В результате опросов населения усилилась происходившая тогда поляризация взглядов: если большие институции были, безусловно, пагубны, то, следовательно, внебольничные службы психического здоровья должны быть в такой же мере желательны. Это предположение не основывалось на научных данных, но тем не менее оно стало составной частью правительственной политики в Британии и США.

В течение длительного времени деинституциализация оставалась без определения. В 1975 году директор Национального института психического здоровья США описал три основных компонента деинституциализации:

— предупреждение госпитализации в психиатрические больницы лиц, не нуждающихся в этом, благодаря обеспечению их обслуживанием по месту жительства;

— возвращение в общество всех институциональных пациентов, которые получили адекватную подготовку;

— учреждение и содержание систем поддержки по месту жительства для неинституциализированных пациентов более сжато определило деинституциализацию как сокращение числа традиционных институций при одновременном расширении внебольничных служб на местах.

Те, кто критикуют недостатки нынешней внебольничной системы помощи пациентам с психическими расстройствами, зачастую забывают о дефектах институциональной эры. Из письма одного британского психиатра ближе к концу второго периода: «Я не знаю, может ли государство позволить себе иметь в психиатрических больницах адекватный персонал, а также перестроить его большинство. Если этого не произойдет, боюсь, что инспекции, следственные комиссии или чиновники, рассматривающие претензии граждан к государственным служащим, принесут не больше пользы для улучшения психиатрической службы, чем судебный исполнитель — для повышения морального облика армии».

В «белой» книге 1975 года было предложено иметь пятьдесят коек в районных больницах общего профиля на 100 тыс. населения, в дополнение к этому — 35 коек для страдающих тяжелой формой деменции и еще 17 — для «новых» пациентов, нуждающихся в длительном пребывании в стационаре.

Историческое развитие служб охраны психического здоровья не представляет собой последовательную прямолинейную тенденцию движения от психиатрических больниц к системе помощи в обществе. На каждом этапе возникает множество противоречий, и любая страна может продемонстрировать примеры как прогрессивных, так и бесперспективных тенденций.