Журнал «» 1(9) 2010

(Результати відкритого проспективного багатоцентрового дослідження МЕКАТ — «Можливості ефективного контролю артеріального тиску за допомогою кардіологічних препаратів національної компанії Фармак®»)

Попередні статті, що були присвячені оцінці результатів лікування пацієнтів, які брали участь у дослідженні МЕКАТ — «Можливості ефективного контролю артеріального тиску за допомогою кардіологічних препаратів національної компанії Фармак®», продемонстрували, що за допомогою доступних українських антигіпертензивних препаратів можна легко досягнути цільового рівня артеріального тиску (АТ) у більше ніж половини пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ) [1]. Проте нами також показано, що контроль АТ був різним у різних регіонах України [2]. Однією із причин недостатнього контролю в окремих регіонах була низька прихильність хворих до лікування, що, як відомо, значною мірою може впливати на ефективність лікування.

Згідно з визначенням експертів ВООЗ (2003), під прихильністю хворого до лікування розуміють міру, до якої поведінка пацієнта (прийом медикаментів, дотримання дієти тощо) відповідає призначеним медичним рекомендаціям [8, 48]. Вона базується на якісному контакті між лікарем та хворим, на довірі хворого до лікаря, на тому, як роз’яснюються хворому мета та завдання терапії, на простоті та чіткості інструкції для хворого, на заходах самоконтролю пацієнта та обов’язково на плановому спостереженні лікарем. За даними останніх досліджень, 50 % пацієнтів з АГ не приймають призначені ліки правильно [49]. Лікарі вимушені робити додаткові обстеження для виявлення причини неефективності терапії у хворих із низькою прихильністю. Пацієнти з низькою прихильністю мають більшу частоту виникнення несприятливих подій, що обумовлює застосування більших ресурсів системи охорони здоров’я [3]. Однією з актуальних проблем медицини є виявлення таких пацієнтів при першому візиті до лікаря. Відповідно, якщо до лікаря приходить пацієнт із поганим контролем АТ, то лікар має перш за все спростити режим прийому препаратів, з’ясувати причини попередніх невдач, вибрати одноразовий режим прийому медикаментів на добу та намітити раціональні строки досягнення мети лікування (кожний препарат має свій строк досягнення терапевтичного ефекту). Надалі лікар має уникати частих змін у режимі лікування та запобігати появі побічних ефектів. Окрім режиму, певне значення має, який антигіпертензивний препарат призначається. Так, за даними британських дослідників, інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ забезпечують тривалу прихильність — понад 50 %, ацетилсаліцилова кислота (АК) — 50 %, бета­адреноблокатори (БАБ) — 43 %, діуретики — 38 % [9]. За даними K. Chen та співавт., призначення блокаторів рецепторів ангіотензину II асоціювалося з імовірністю того, що пацієнти будуть продовжувати терапію у 81,9 % випадків, діуретиків — у 70,9 %, інгібіторів АПФ — у 74 %, АК — у 79 %, БАБ — у 76,7 % [12].

Метою даної статті була оцінка факторів, що пов’язані з прихильністю хворого до лікування та її змінами під впливом призначеної антигіпертензивної терапії.

Матеріали та методи дослідження МЕКАТ

Клінічна характеристика хворих. Загалом у дослідження МЕКАТ були включені 10 158 пацієнтів, які мешкали у 62 містах України [1]. Жінки становили більшість — 6248 осіб (61,5 %). У 3066 (30,2 %) пацієнтів АГ була вторинною. У 8870 (87,3 %) пацієнтів АГ існувала в середньому 112,30 ± 0,93 місяця. В 1288 (12,7 %) хворих АГ була виявлена вперше. 2312 (26,1 %) пацієнтів із тих, хто знав про наявність в них АГ, не приймали ніяких ліків для контролю АТ. Регулярно приймали ліки лише 1587 (17,9 %) пацієнтів. 6810 (67 %) осіб мали досвід прийому інгібіторів АПФ. Інсульт перенесли 1645 (16,2 %) пацієнтів. Діагноз ішемічної хвороби серця (ІХС) був виставлений 5261 (51,8 %) пацієнту. Інфаркт міокарда перенесли 978 (9,6 %) пацієнтів. Стенокардію напруження I функціонального класу (ФК) мали 3367 (33,2 %) хворих, II функціонального класу — 2522 (24,8 %), III функціонального класу — 839 (8,3 %). Серцева недостатність III функціонального класу (NYHA) була діагностована у 42 (0,4 %) пацієнтів, II функціонального класу (NYHA) — у 649 (6,4 %), I функціонального класу (NYHA) — у 3379 (33, 3%). Від цукрового діабету страждали 1208 (11,9 %) хворих, включених у дослідження МЕКАТ. Захворювання нирок діагностувалося в 1898 (18,7 %) пацієнтів. При цьому рівень креатиніну сироватки крові був підвищеним в 531 (5,2 %) пацієнта. Ретинопатія діагностувалася в 5952 (58,6 %) хворих, рівень загального холестерину сироватки > 5 ммоль/л — у 5244 (51,6 %). Спадковий анамнез за наявністю АГ у близьких родичів мали 6100 (60,1 %) пацієнтів. Ці дані наведені в табл. 1.

У дослідження МЕКАТ включалися пацієнти віком від 18 років із рівнем АТ 140/90 мм рт.ст. і більше, які були спроможні регулярно відвідувати лікаря. Не включалися жінки, які були вагітними або збиралися завагітніти, хворі з декомпенсованими хронічними захворюваннями, які б могли зашкодити оцінці результатів лікування, пацієнти з онкологічними захворюваннями, із психоневрологічними розладами, неспроможні відвідувати лікаря регулярно.

Методи лікування. Дослідження МЕКАТ проводилося в 62 містах України за підтримки національної компанії Фармак®. Загалом було залучено 531 лікаря (список учасників подано в Додатку 1), які на свій розсуд призначали хворим з АГ антигіпертензивні препарати компанії Фармак®: Бісопрол®, Еналозид® 12,5,  Еналозид® 25, Еналозид® Моно, Амлодипін­Фармак, Фармадипін® — у дозах, які вони вважали за потрібне призначити. Лікарі мали можливість проводити як монотерапію, так і комбіновану терапію, застосовувати антигіпертензивні препарати інших виробників, якщо вони вважали це необхідним, вибирати дози препаратів згідно зі своїм баченням тактики ведення хворого, а також призначати немедикаментозне лікування. Проте обов’язковим було намагання лікарів досягнути цільового рівня АТ, і вони знали, що в кінці дослідження буде проводитися оцінка ефективності лікування.

Методи дослідження МЕКАТ. Загалом пацієнти, включені в дослідження МЕКАТ, робили 4 візити до лікаря. Збір анамнезу проводили згідно зі свідченнями пацієнтів та медичною документацією. Офісний АТ вимірювався в положенні сидячи вранці між восьмою та десятою годинами. Реєстрацію систолічного (САТ) та діастолічного (ДАТ) АТ проводили на одній і тій же руці три рази з інтервалом у дві хвилини, якщо величини АТ не відрізнялися більше ніж на 5 мм рт.ст. При виявленні більшої різниці між отриманими величинами проводили четверте вимірювання та обчислювали середнє значення з трьох послідовних вимірювань. Частоту серцевих скорочень (ЧСС) визначали після другого вимірювання.

Реєстрацію електрокардіограми (ЕКГ) у 12 відведеннях проводили на початку лікування. Визначали наявність загальноприйнятих ознак гіпертрофії лівого шлуночка (індекс Соколова (SV1 + RV5/RV6 > 35 мм), вольтажний індекс Корнелла (RaVL + SV3 > 28 мм у чоловіків та > 20 мм — у жінок), порушення серцевого ритму, динаміку ЕКГ (наявність патологічного зубця Q, зміни сегмента ST, зміни хвилі Т).

Визначення серцево­судинного ризику проводили на початку та в кінці дослідження згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства артеріальної гіпертензії (2007). На розсуд лікаря пацієнтам проводили інші, крім указаних, інструментальні та лабораторні дослідження для визначення ураження органів­мішеней. При формуванні бази даних додатковий  низький ризик приймався за 1, помірний — за 2, високий — за 3, дуже високий — за 4.

На етапах лікування проводилася оцінка свого стану самим пацієнтом, який мав вибрати відповідь на питання, як змінився його стан від моменту початку лікування: «не змінився», «погіршився», «покращився».

Під час кожного візиту проводили реєстрацію побічних явищ та визначали необхідність зміни антигіпертензивної терапії. Окрім того, у випадку, коли пацієнт припиняв участь у дослідженні, визначали причину: призначення іншого лікаря, наявність побічного ефекту, неефективність терапії, порада родичів або друзів, економічний фактор, інші.

На початку дослідження МЕКАТ усім пацієнтам було запропоновано відповісти на запитання анкети: Чи палите ви? Якщо палите, то скільки цигарок? Скільки років палите? Чи вживаєте алкоголь регулярно? Скільки порцій на тиждень? Якому алкогольному напою ви віддаєте перевагу? Яку освіту ви маєте? Чи працюєте ви зараз? Чи займаєтеся ви фізичною активністю? Якщо так, то скільки часу ви приділяєте виконанню фізичних навантажень? Чи вживаєте ви солону їжу? Чи вживаєте ви свіжі овочі та фрукти? Як часто ви вживаєте свіжі овочі та фрукти?

Прихильність до антигіпертензивної терапії визначалася за допомогою спеціальної анкети на основі бальної системи [25, 26]. Пацієнт мав відповісти на 6 запитань, що стосувалися прийому призначених антигіпертензивних препаратів. Якщо пацієнт ствердно відповідав на 3 запитання і більше, вважали, що прихильність такого пацієнта дуже низька (менше ніж 50 % призначених ліків приймається). Якщо він набирав 1–2 бали, прихильність визначали як помірну (50–79 % призначених ліків приймається), якщо жодного балу, то прихильність дуже висока (80 % і більше призначених ліків приймаються).

Методи статистичної обробки. Статистичну обробку результатів проводили після створення баз даних у системах Microsoft Excel. Середні показники обстежених пацієнтів визначали за допомогою пакету аналізу в системі Microsoft Excel. Усі інші статистичні розрахунки проводили за допомогою програми SPSS 13.0. Достовірність різниці середніх між групами визначалася спочатку методом незалежного t­тесту для середніх (в окремих випадках із використанням аналізу ANOVA з post­hoc Tukey тестом) за допомогою програми SPSS 13.0. Порівняння динаміки показників в одній і тій же групі на етапах лікування проводили за допомогою парного двовибіркового тесту t­тесту для середніх. Порівняння достовірності різниці між групами з непараметричним розподілом (відсоткові показники) проводили за тестом Mann — Whitney. Після аналізу щодо характеру розподілу проводили кореляційний аналіз за Spearman. Визначали коефіцієнт кореляції r. Для визначення незалежних факторів кореляції проводили лінійний уні­ та мультиваріантний регресійний аналіз для визначення стандартизованого коефіцієнта b та binary logistic аналіз для визначення ступеня зв’язку між показниками та прихильністю.

Результати дослідження МЕКАТ та їх обговорення

На початку дослідження МЕКАТ на анкети щодо визначення прихильності відповів 9061 пацієнт. У кінці дослідження — 8651 пацієнт. Розподіл пацієнтів за прихильністю до лікування на початку та в кінці дослідження МЕКАТ подано на рис. 1. Як видно з рис. 1, на початку дослідження переважали хворі з низькою прихильністю — 3915 (43,2 %), а в кінці хворі з помірною прихильністю — 3408 (39,4 %). На фоні лікування відбулося достовірне (Р < 0,001) зменшення частки пацієнтів із низькою прихильністю та достовірне збільшення частки хворих із помірною (Р < 0,001) та високою (Р < 0,001) прихильністю.

На рис. 2 подано зміни прихильності до лікування під впливом терапії залежно від її початкового стану. Як видно з рис. 2, найбільші зміни (у 45,1 %) відбулися у групі хворих із початковою низькою прихильністю, у яких вона значно покращилася — стала або помірною (у 30,4 %), або високою (у 14,7 %). Серед пацієнтів із початково високою прихильністю відбувалося її незначне (у 12,9 % пацієнтів) погіршення: у 79 (3,9%) хворих у кінці дослідження прихильність була низькою та у 181 (9 %) — помірною. У групі хворих із початково помірною прихильністю у 483 (16,6 %) осіб спостерігалося її збільшення до рівня високої, у 332 (11,4 %) пацієнтів вона зменшилася до низького рівня.

Таким чином, у 61,7 % пацієнтів під впливом лікування переважно антигіпертензивними препаратами виробництва національної компанії Фармак® спостерігалося покращення прихильності до лікування. У 24,3 % хворих прихильність погіршилася, у 14 % — не змінилася. Найбільші зміни під впливом лікування відбувалися серед пацієнтів із початково низькою прихильністю.                        

Для виявлення факторів, що були пов’язані з прихильністю до лікування, нами за допомогою незалежного t­тесту було виділено основні показники, які вивчалися і за якими відрізнялися групи пацієнтів залежно від початкової прихильності до лікування. Ці дані наведені в табл. 2. Як видно з табл. 2, пацієнти з високою прихильністю мали менший вік, серед них більша частка пацієнтів жіночої статі та з есенціальною АГ. У них рідше зустрічалися інсульт в анамнезі, ішемічна хвороба серця, перенесений інфаркт міокарда, серцева недостатність та цукровий діабет. Тривалість існування АГ була найменшою в цій групі. Окрім того, пацієнти із високою та помірною прихильністю, за твердженням лікарів, відрізнялися тим, що і до включення в дослідження приймали антигіпертензивні препарати регулярно. За ризиком виникнення серцево­судинних ускладнень пацієнти з високою прихильністю мали найменший середній бал, ніж пацієнти з помірною та низькою прихильністю.

Прихильність хворих до лікування була тісно пов’язана з рівнем АТ як на початку дослідження МЕКАТ, так і на етапах лікування (табл. 2). Пацієнти з високою прихильністю мали найнижчі рівні САТ і ДАТ на всіх етапах лікування, ніж хворі з помірною та низькою. Тобто, з одного боку, на початку дослідження МЕКАТ більш висока прихильність була в пацієнтів з нижчим рівнем АТ, з іншого боку, висока прихильність до лікування могла сприяти кращому контролю АТ на фоні терапії. Частково, можливо, за рахунок більш низького АТ та меншої частоти ускладнень в анамнезі пацієнти з початковою високою прихильністю характеризувалися більш низьким рівнем серцево­судинного ризику.

Здатність хворого виконувати призначення лікарів асоціювалася зі способом життя та рівнем освіти пацієнтів. Так, серед пацієнтів із низькою прихильністю була найбільша частка тих, хто палив, та кількість цигарок, що пацієнти викурювали за добу, у них також була найбільшою. Стаж паління був найтривалішим у пацієнтів із помірною АГ, а найкоротшим — у пацієнтів з високою прихильністю. Пацієнти, які, за їх же твердженням, зловживали алкоголем, найчастіше зустрічалися у групі з низькою прихильністю порівняно з високою (P < 0,001) та помірною (P< 0,001). Частка пацієнтів, які мали вищу освіту, була найбільшою саме у групі хворих із високою прихильністю. У цій же групі була більшою частка пацієнтів, які працювали (середній вік у них був меншим), що достовірно відрізнялося від груп із помірною (P< 0,002) та низькою прихильністю (P < 0,001). Пацієнтів, які мали регулярну фізичну активність не менше ніж 5–6 разів на тиждень та які вживали свіжі овочі та фрукти 1 раз на день і більше, було найбільше у групі пацієнтів із високою прихильністю і найменше — у групі з низькою прихильністю. В останній групі достовірно частіше зустрічалися хворі, які активно споживали солону їжу.

Надалі було проведено уні­ та багатофакторний кореляційний аналіз для виявлення незалежних показників, що асоціювалися з прихильністю хворого до лікування. Ці дані наведені в табл. 3. Як видно з табл. 3, прихильність пацієнтів до лікування була тим більшою, чим меншими були вік пацієнтів і, відповідно, тривалість існування АГ, рівні САТ, ДАТ. Жіноча стать та есенціальна АГ також асоціювалися із кращою прихильністю. Чим рідше зустрічалися ішемічна хвороба серця та такі ускладнення, як інсульт, інфаркт міокарда, серцева недостатність, тим вищою була прихильність до лікування. Відповідно, чим більшим був серцево­судинний ризик, тим гірше пацієнти виконували призначення лікарів. Окрім того, прихильність була тісно пов’язана зі способом життя пацієнтів. Так, прихильність була низькою при більшому індексі маси тіла, у пацієнтів, які палили, зловживали алкоголем та сіллю, не мали роботи або були на пенсії, не займалися фізичною активністю, рідко вживали свіжі овочі та фрукти. Окрім того, прихильність залежала від освіченості хворих: тим вища, чим вищий рівень освіти вони мали.

Прихильність до терапії на початку дослідження МЕКАТ тісно корелювала з рівнем АТ у кінці дослідження: чим вищою вона була, тим нижчий рівень АТ був у кінці дослідження МЕКАТ. При цьому при проведенні багатофакторного аналізу це співвідношення не залежало від рівня АТ на початку лікування: при формуванні моделі, що включала рівні САТ і ДАТ до та в кінці дослідження МЕКАТ, коефіцієнти кореляції (b) між рівнем прихильності та САТ і ДАТ в кінці дослідження були високо достовірними та становили відповідно –0,071 (Р < 0,001) та –0,046 (P < 0,001). Cеред пацієнтів із початково високою прихильністю до лікування, у яких були відомі дані щодо кінцевого рівня АТ (n = 1878), цільовий рівень АТ не було досягнуто в 630 (33,5 %) хворих, що достовірно менше, ніж у групах із початково помірною (n = 2739) — 1093 (39,9 %), P < 0,001, та початково низькою прихильністю (n = 3535) — 1682 (47,6 %), P < 0,001 (порівняно з помірною прихильністю P< 0,001).

При проведенні стандартизації за віком, статтю, етіологією АГ, тривалістю АГ, серцево­судинним ризиком та факторами, що характеризували спосіб життя (індекс маси тіла, паління, зловживання алкоголем, рівень освіти, регулярні фізичні заняття, зловживання сіллю, споживання свіжих овочів та фруктів, наявність роботи), виявлено, що незалежними факторами, які асоціювалися з низькою прихильністю до лікування, були старший вік, чоловіча стать, високий серцево­судинний ризик, зловживання алкоголем та сіллю, знижена фізична активність.

При проведенні регресійного багатофакторного binary logistic аналізу виявлено, що у віці до 55 років імовірність високої або помірної прихильності на 15 % більша (OR = 1,15; CI 1,02–1,29; P = 0,019), ніж у пацієнтів віком 55 років і більше. Окрім того, чоловіча стать, підвищений серцево­судинний ризик, паління, зловживання алкоголем, зловживання сіллю асоціювалися відповідно із на 19 % (OR = 0,81; CI 0,73–0,90; Р< 0,001), 16 % (OR = 0,84; CI 0,788–0,891; P < 0,001), 26 % (OR = 0,74; CI 0,36–1,5; P = 0,016), 48 % (OR = 0,52; CI 0,45–0,59; P < 0,001), 44 % (OR = 0,56; CI 0,495–0,622) меншою вірогідністю виявлення в них високої або помірної прихильності. У пацієнтів з есенціальною АГ на 20 % рідше зустрічалася низька прихильність до лікування, ніж у пацієнтів із ренопаренхіматозною АГ.

Таким чином, прихильність до лікування була пов’язана з демографічними (стать, вік) та соціальними (наявність освіти, роботи) характеристиками пацієнтів, тяжкістю АГ та наявністю ускладнень АГ (формують серцево­судинний ризик) та зі способом життя пацієнтів (зловживання алкоголем та сіллю, споживання свіжих овочів та фруктів, фізична активність, паління). Прихильність до лікування також була тісно пов’язана з ефективністю антигіпертензивної терапії: чим вища прихильність, тим нижчими були рівень АТ у кінці дослідження МЕКАТ та частота досягнення цільового АТ. При цьому слід зазначити, що прихильність хворих до лікування визначалася за допомогою достатньо простої анкети, яка включала лише 6 запитань. Можна припустити, що лікарі, які володіють даною методикою, легко можуть визначати прихильність та, відповідно, розробляти додаткові заходи, направлені на покращення прихильності.

Наступним етапом нашої роботи було визначення  факторів, що впливали на кінцеву прихильність до лікування на фоні антигіпертензивної терапії. Основні показники, що достовірно були пов’язані із прихильністю в кінці дослідження МЕКАТ, подані в табл. 4. Як видно з табл. 4, найбільше прихильність хворих у кінці дослідження МЕКАТ була пов’язана з початковою прихильністю. Тобто чим вищою вона була на початку, тим вищою залишалася в кінці. Наявність ренопаренхіматозної АГ, чоловіча стать, наявність ІХС та ускладнень (особливо серцевої недостатності), цукровий діабет, високий серцево­судинний ризик також асоціювалися з більш низькою прихильністю в кінці спостереження. Окрім того, в кінці дослідження МЕКАТ прихильність була тим нижчою, чим більший вік пацієнтів, та чим вищим був на початку і залишався в кінці рівень АТ.

Спостерігався зв’язок із призначеною терапією. Так, призначення препаратів Еналозид® 12,5, Еналозид® 25, Бісопрол®, Амлодипін­Фармак (фіксована комбінація еналаприл + гідрохлоротіазид) достовірно корелювало з більш високою прихильністю до лікування в кінці дослідження МЕКАТ. Виникнення побічних реакцій асоціювалося з більш низькою кінцевою прихильністю, а видача «Пам’ятки хворого з АГ» — із високою.

Спосіб життя був пов’язаним із кінцевою прихильністю майже так, як і з початковою: чим більше пацієнт палив, зловживав алкоголем та сіллю, чим нижчою була його фізична активність та чим менше він споживав свіжих овочів та фруктів, тим меншою була прихильність до лікування. Якщо пацієнт мав вищу освіту та працював, його кінцева прихильність була високою.

При проведенні багатофакторного регресійного аналізу виявилося, що незалежними факторами, які пов’язані з кінцевою прихильністю, були вік пацієнта (b = –0,024, Р = 0,018), початкова прихильність (b = 0,61, P < 0,001), рівні САТ (b = –0,05, P < 0,001) та ДАТ (b = –0,04, P < 0,001) у кінці дослідження МЕКАТ, наявність побічних реакцій (b = –0,04, P < 0,001), зловживання алкоголем (b = –0,03, P = 0,004), регулярні фізичні навантаження (b = 0,034, P = 0,002), споживання свіжих овочів та фруктів (b = 0,026, P = 0,02).

Кореляційний аналіз за Spearman було нами застосовано для визначення факторів, що були пов’язані з погіршенням прихильності на фоні терапії. Пацієнти, у яких прихильність не змінилася або покращилася, кодувалися як «0», а пацієнти, у яких спостерігалося погіршення прихильності, — як «1». Результати подані в табл. 5. Як видно з табл. 5, погіршення спостерігалося в пацієнтів молодшого віку, із меншою тривалістю АГ, без наявності ІХС та серцевої недостатності, при застосуванні комбінованого препарату Еналозид® 12,5, які палили та зловживали алкоголем, які не працювали, зловживали сіллю та не мали регулярної фізичної активності.

Як видно з табл. 5, погіршення спостерігалося частіше в пацієнтів, які на початку дослідження мали більш високу прихильність до лікування. Це є цілком зрозумілим, адже якщо прихильність найнижча, то вона не може зменшуватися. У зв’язку з цим ми проаналізували, які фактори впливали на зміни прихильності залежно від її початкового стану. Тобто які фактори впливали на погіршення прихильності у групі пацієнтів із початково високою (група 4) або помірною прихильністю (група 3) і які фактори впливали на її покращення в пацієнтів із початково низькою (група 1) та помірною (група 2) прихильністю. Ці дані наведені в табл. 6. Як видно з табл. 6, причини зміни прихильності в групах частково збігалися. Так, покращення прихильності в пацієнтів із початково низькою та помірною прихильністю асоціювалося із більш низьким індексом маси тіла, відсутністю цукрового діабету, більш низькими рівнями САТ і ДАТ у кінці дослідження. Окрім того, у пацієнтів із початково низькою прихильністю надання письмових рекомендацій у вигляді «Пам’ятки хворого з АГ» сприяло збільшенню прихильності. При цьому чим вищий рівень освіти мали пацієнти, тим частіше в них спостерігалося покращення. У цій же групі на відміну від пацієнтів групи 2 покращення асоціювалося із призначеною терапією: чим вищою була  добова доза препаратів Бісопрол® та Амлодипін­Фармак, чим частіше призначали Еналозид® 12,5, Еналозид® 25, чим рідше виникали побічні реакції на фоні терапії, чим меншою була кількість призначених ліків, тим частіше відбувалося покращення прихильності хворих до лікування. У пацієнтів 2­ї групи покращення прихильності частіше спостерігалося в пацієнтів з есенціальною АГ, а не ренопаренхіматозною.

На відміну від 1­ї та 2­ї груп зміни прихильності до лікування в групах 3 та 4 меншою мірою залежали від терапії, а більшою — від способу життя. Так, лише в 4­й групі погіршення спостерігали в тих пацієнтів, у яких в кінці дослідження МЕКАТ меншими були рівні САТ і ДАТ, ЧСС. Призначення препарату Еналозид® 25 та надання «Пам’ятки хворого з АГ» асоціювалося з відсутністю погіршення прихильності у пацієнтів 3­ї групи. Паління, зловживання алкоголем, зловживання сіллю (у пацієнтів 3­ї групи), недостатнє споживання свіжих овочів та фруктів (у пацієнтів 4­ї групи) та відсутність роботи (у пацієнтів 3­ї групи) асоціювалися з погіршенням прихильності хворих до лікування. У пацієнтів чоловічої статі з початково високою прихильністю частіше спостерігалося її погіршення, ніж у хворих жіночої статті.

Таким чином, покращення прихильності хворих до лікування  в основному залежало від початкового стану пацієнта (наявність ускладнень та супутня патологія) та від призначеної терапії (ступінь зниження АТ, вибір терапії, кількість призначених препаратів, наявність побічних реакцій). Погіршення прихильності частіше було пов’язане зі способом життя та (у пацієнтів із високою початковою прихильністю) з ефективністю антигіпертензивної терапії (зниження АТ). Як наслідок, у пацієнтів із високою прихильністю необхідно приділяти більше уваги саме модифікації  способу життя, а в пацієнтів із низькою та помірною — призначенню ефективної антигіпертензивної терапії (у достатніх дозах, із застосуванням фіксованих комбінацій, при мінімізації побічних реакцій) та лікуванню супутніх захворювань.

Обговорення результатів та обмеження дослідження МЕКАТ

Як уже зазначалося, ефективне лікування АГ є найпростішим способом профілактики виникнення серцево­судинних ускладнень та смерті. За даними ВООЗ, щорічно 7,1 млн смертей у світі пов’язані з підвищеним АТ (АТ > 115 мм рт.ст.) [35]. За даними канадських [36] та американських дослідників [28], річні витрати на лікування одного пацієнта з АГ становлять 2000 та 3787 доларів США відповідно. Чим вищим є рівень АТ, тим вищі ці витрати [32]. Проте з численних сучасних публікацій, присвячених АГ, відомо, що, незважаючи на всі успіхи медицини в застосуванні антигіпертензивних препаратів та організації допомоги хворим з АГ, контроль АТ є недостатнім: приблизно 2/3 пацієнтів не досягають цільового рівня АТ [5, 19, 20]. У США неадекватний контроль АТ призводить до виникнення щороку 40 тис. кардіоваскулярних подій, понад 8000 смертей та до зростання прямих витрат на лікування до 964 млн доларів США [21]. Однією із причин такого неефективного лікування є низька прихильність хворих до терапії [48]. Близько 50 % хворих із хронічними захворюваннями в розвинених країнах не приймають прописані ліки так, як їм рекомендовано лікарем [49]. У США низька прихильність коштує щорічно системі охорони здоров’я близько 100 млрд [38]. Таким чином, низька прихильність — це неможливість покращити здоров’я пацієнта та зайві витрати системи охорони здоров’я, що призводить до збільшення захворюваності та смертності.

У сучасній літературі можна знайти декілька термінів, що характеризують, як пацієнт виконує рекомендації лікаря [27, 29]. Під терміном «прихильність» (compliance) розуміють саме те, як пацієнт виконує розпорядження лікаря. Недоліком використання цього терміна є те, що під ним маються на увазі лише дії пацієнта. Лікарю відводиться роль «контролера» виконання прописаних ним правил. Термін «сприйняття» (adherence) має більш широке значення та є більш відповідним. Під ним розуміють те, як пацієнт сприймає рекомендації лікаря і виконує їх. Тобто цей термін наголошує на необхідності існування згоди між пацієнтом та лікарем, зацікавленості та розуміння ним пацієнта, чому треба виконувати рекомендації. Цей термін підкреслює необхідність взаєморозуміння. У Великобританії поширеним є термін concordance («згода»). Він наголошує саме на процесі консультування, коли лікар і пацієнт доходять згоди, враховуючи точки зору один одного. Цей процес починається з прописування рекомендацій і продовжується увесь період отримання пацієнтом ліків. У вітчизняній літературі не так багато робіт, особливо наукових, присвячено вивченню питання взаємовідносин пацієнта та лікаря. Частіше в них застосовують термін «прихильність». У нашій статті ми також використовували даний термін, адже ми застосовували спеціальні анкети, що, як було показано в зарубіжних дослідженнях, визначають саме прихильність. У дослідженні МЕКАТ ми  враховували лише те, як саме пацієнт виконує рекомендації лікаря і що впливає на це. Ми не визначали ролі лікаря в забезпеченні прихильності.

Взагалі прихильність можна визначати декількома методами: підраховувати кількість прийнятих пігулок (якщо призначається декілька препаратів, то прихильність визначають для кожного препарату окремо та беруть середнє значення), підраховувати кількість днів, що минули з моменту призначення (або видачі ліків) до наступного звернення до лікаря (у багатьох країнах пацієнту видають обмежену кількість ліків за рецептом), визначати концентрацію препарату або його метаболіту в сечі або крові, застосовувати різноманітні анкети або електронно­моніторингову систему [27, 46]. У багатоцентрових проспективних дослідженнях найчастіше застосовують метод підраховування прийнятих пігулок, днів або анкети (що було і в дослідженні МЕКАТ). У ретроспективних — підраховування днів.

У дослідженні МЕКАТ ми оцінювали зміни прихильності хворих упродовж лише 3 місяців. Цей строк необхідний для досягнення цільового АТ. Прихильність при досягненні цільового рівня АТ багато в чому пов’язана зі зміною самопочуття пацієнта на фоні терапії та швидкістю досягнення цілі [27, 29, 39]. Чим швидше та безпечніше знизиться АТ, тим більшою буде прихильність. Це твердження знайшло відображення й у дослідженні МЕКАТ: кінцева прихильність залежала від рівня АТ у кінці дослідження та від наявності побічних реакцій. Після досягнення цільового АТ мотивації, пов’язані з утриманням контролю АТ, можуть бути іншими і прихильність може змінюватися — як покращуватися, так і погіршуватися. Прихильність при утриманні цільового рівня АТ (у зарубіжній літературі визначається терміном persistence) пов’язана із прогнозом. У дослідженні МЕКАТ ми були обмежені строками спостереження, визначеними протоколом.

Частка пацієнтів у дослідженні МЕКАТ, яких характеризували як неприхильних (прихильність менша ніж 80 %), становила 76,9 % до лікування та 67,8 %  у кінці дослідження, що значно більше, ніж в аналогічних європейських дослідженнях — 32,5–44 % [11, 15, 16, 34, 44, 47], але менше, ніж у країнах, що розвиваються. Так, у Гані 93 % пацієнтів характеризувалися як неприхильні [10]. Однією з основних причин низької прихильності в Гані була висока ціна на ліки, які пацієнти повинні були купувати самостійно. У країнах Євросоюзу ліки забезпечуються або системою страхування, або державою. У дослідженні МЕКАТ пацієнти самі забезпечували себе медикаментами. Призначалися переважно доступні антигіпертензивні препарати виробництва національної компанії Фармак®. Оскільки в різних країнах призначаються інші ліки, тому не можна робити прямих порівнянь. Проте наші дані не мають аналогів в Україні і можуть поки що застосовуватися для характеристики загальної ситуації.

Отримані нами результати підтвердили результати інших досліджень, що прихильність хворих тісно пов’язана з ефективністю антигіпертензивного лікування [6, 11, 14, 23, 40]. Так, у дослідженні P. Gerbino та співавт. вивчався контроль АТ залежно від прихильності хворого до лікування, що визначалася за кількістю прийнятих пацієнтом таблеток та кількістю днів, упродовж яких пацієнт приймав призначені ліки [24]. Виявилося, що серед пацієнтів із високою прихильністю досягнення цільового рівня АТ спостерігалося у 43 % випадків, тоді як у пацієнтів із помірною та низькою прихильністю — відповідно у 34 та 33 % (дослідження МЕКАТ продемонструвало кращі результати досягнення цільового рівня АТ у пацієнтів з високою прихильністю — 66,6, з помірною прихильністю — 60,1, з низькою прихильністю — 52,4 %). Основними висновками дослідження P. Gerbino та співавт. були: контроль АТ залежить від прихильності хворого до лікування, при високій прихильності зменшується вплив віку, статі та супутніх станів на частоту досягнення цільового рівня АТ; спрощення режиму прийому та зменшення кількості призначених ліків сприяло забезпеченню кращого контролю АТ [24]. В іншому дослідженні G. Fodor та співавт. також встановлено тісний зв’язок між прихильністю хворого до терапії та контролем АТ [22]. У дослідженні M. Akpaffiong та співавт. низька прихильність хворого до лікування асоціювалася з більшим ризиком смерті від інсульту [4].

У дослідженні МЕКАТ показано, що в пацієнтів, які мали супутні захворювання (цукровий діабет, ішемічна хвороба серця) або ускладнення (серцева недостатність, інсульт, інфаркт міокарда), прихильність була нижчою, ніж у пацієнтів без додаткових захворювань та ускладнень. Це дещо суперечить даним італійського дослідження [34], у якому А. Lagi та співавт. доводять, що пацієнти з коморбідними станами та вищим серцево­судинним ризиком мають достовірно кращу прихильність до лікування. Автори пояснюють це більшим усвідомленням пацієнтами необхідності лікування. Проте можна припустити, що пацієнти з декількома захворюваннями повинні приймати більшу кількість ліків (антигіпертензивні, гіполіпідемічні, антиагреганти, антидіабетичні тощо). Окрім того, перенесене ускладнення може призводити до так званої ненавмисної низької прихильності [27], коли пацієнт фізично не в змозі виконувати рекомендації лікаря через забудькуватість, нездатність сприймати інформацію (від 5 до 10 % пацієнтів після візиту до лікаря не можуть згадати, що лікар їм порадив [13]), наявність депресивних станів. Тому ми вважаємо, що отримані нами дані є цілком виправданими та правдивими.

Збільшена маса тіла в пацієнтів у дослідженні МЕКАТ асоціювалася з більш низькою прихильністю (при уніваріантному аналізі) та відсутністю покращення прихильності на фоні лікування. Ці результати узгоджуються з даними деяких авторів, які стверджують, що наявність метаболічного синдрому пов’язана з гіршим прогнозом саме тому, що в цих пацієнтів через низьку прихильність конт­роль АТ є поганим [37, 42].

Спосіб життя у дослідженні МЕКАТ був тісно пов’язаним із прихильністю та її змінами на фоні лікування, що підтверджує дані інших дослідників [30, 40, 41, 43, 45]. Тобто легко припустити, якщо пацієнт не виконує рекомендації з модифікації способу життя або не знає, навіщо це робити, то він і ліки буде приймати нерегулярно. Якщо ж пацієнт усвідомлює необхідність вести здоровий спосіб життя, то йому легше буде сприймати необхідність застосування антигіпертензивних препаратів. Чим більш освіченою є людина, чим ширший її світогляд, тим більше вона є інформованою і тим більша прихильність до лікування. У дослідженні МЕКАТ пацієнти, які працювали, мали більшу прихильність, ніж пацієнти, що не працювали. Відповідно, чим меншим був вік пацієнта, тим вищою була прихильність, що дещо суперечить даним інших досліджень, у яких спостерігалася пряма кореляція між віком та ступенем прихильності [7, 11, 23, 27, 30, 40, 41, 45]. Можливо, це було пов’язано з тим, що працювали і, відповідно, мали можливість купувати ліки саме пацієнти молодшого віку.

Практичним висновком із результатів дослідження МЕКАТ може стати те, що надання пацієнтам із низькою та помірною прихильністю письмових рекомендацій з лікування АГ («Пам’ятка хворого з АГ») сприяло покращенню прихильності та призводило до більш рідкого її погіршення (у пацієнтів з помірною прихильністю). Тобто коли пацієнт сам прочитає, а не тільки почує, ефект лікування буде більшим.

Щодо вивчення факторів, які пов’язані з прихильністю, то у літературі існують деякі протилежні дані. Так, за даними одних авторів, прихильність пов’язана зі ступенем та характером ураження [6, 18, 31], повною інформованістю пацієнта [30], соціодемографічними характеристиками пацієнта, у тому числі його фінансовим становищем, расою, віком та статтю [23, 27, 29, 30, 43], характером самого пацієнта [7, 45, 47]. Проте інші дослідники стверджують, що все це є відносним: адже, наприклад, освіта може залежати від фінансового становища пацієнта [29]. У дослідженні M.R. DiMatteo та співавт. показано, що низька прихильність до лікування майже 17 хвороб мало залежала від характеру та ступеня вираженості патології [17]. R. Horne взагалі стверджує, що більшість хворих мають низьку прихильність і необхідно приділяти більше уваги ставленню особистості до хвороби та лікування, ніж пошуку характеристик пацієнта з низькою прихильністю [29]. Проте, на думку авторів даної статті, виявлення факторів, що пов’язані з прихильністю та її змінами на фоні лікування, зможе, по­перше, допомогти лікарю виділяти хворих з  низькою прихильністю; по­друге, розробити додаткові заходи щодо покращення або попередження погіршення прихильності; по­третє, привернути увагу інших дослідників в Україні для продовження досліджень на дану тему.

Висновки

1. Низькою прихильністю до лікування характеризуються 43,2 % пацієнтів з артеріальною гіпертензією (приймають менше ніж 50 % призначених ліків). Факторами, що асоціювалися з низькою прихильністю, були: старший вік, наявність ішемічної хвороби серця або таких ускладнень, як інфаркт міокарда, інсульт, серцева недостатність, спосіб життя (більший індекс маси тіла, паління, зловживання алкоголем, низька фізична активність, рідке вживання свіжих овочів та фруктів, зловживання сіллю), низький  рівень освіти та відсутність постійної роботи. 

2. Прихильність хворих до лікування була тісно пов’язана з рівнем АТ як на початку дослідження МЕКАТ, так і на етапах лікування. Пацієнти з високою прихильністю мали найнижчі рівні САТ і ДАТ на всіх етапах лікування, ніж хворі з помірною та низькою. Cеред пацієнтів із початково високою прихильністю до лікування цільовий рівень АТ не було досягнуто лише в 33,5 % пацієнтів, що достовірно менше, ніж у групах із початково помірною — 39,9 % (P < 0,001) та початково низькою прихильністю — 47,6 % (P < 0,001).

3. У 61,7 % хворих під впливом лікування на основі антигіпертензивних препаратів компанії Фармак® спостерігалося покращення прихильності до лікування. Незалежними факторами, що пов’язані з кінцевою прихильністю, були вік пацієнта (b = –0,024, Р = 0,018), початкова прихильність (b = 0,61, P < 0,001), рівні САТ (b = –0,05, P < 0,001) та ДАТ (b = –0,04, P < 0,001) в кінці дослідження МЕКАТ, наявність побічних реакцій (b = –0,04, P < 0,001), зловживання алкоголем (b = –0,03, P = 0,004), регулярні фізичні навантаження (b = 0,034, P = 0,002), вживання свіжих овочів та фруктів (b = 0,026, P = 0,02). Призначення препаратів Еналозид® 12,5, Еналозид® 25 (фіксована комбінація еналаприл + гідрохлоротіазид), Бісопрол®, Амлодипін­Фармак (виробництва компанії Фармак®), видача письмових рекомендацій з лікування артеріальної гіпертензії достовірно корелювали з більш високою прихильністю в кінці дослідження МЕКАТ.

4. Покращення прихильності хворих до лікування в основному залежало від початкового стану пацієнта (наявність ускладнень та супутня патологія) та від призначеної терапії (ступінь зниження АТ, вибір терапії, кількість призначених препаратів, наявність побічних реакцій). Погіршення прихильності частіше було пов’язане зі способом життя та (у пацієнтів з високою початковою прихильністю) із ефективністю антигіпертензивної терапії (зниження АТ).

Практичні рекомендації

1. При призначенні антигіпертензивного лікування необхідно враховувати прихильність хворого до лікування, що можна визначати за допомогою анкети.  Пацієнтам з низькою прихильністю необхідно проводити додаткові заходи щодо підвищення прихильності та ефективності антигіпертензивної терапії.

2. У пацієнтів із високою прихильністю необхідно більше приділяти уваги саме модифікації  способу життя, а в пацієнтів з низькою та помірною — призначенню ефективної антигіпертензивної терапії (у достатніх дозах, із застосуванням фіксованих комбінацій, при мінімізації побічних реакцій) та лікуванню супутніх захворювань.

Додаток 1

Учасники Всеукраїнського багатоцентрового дослідження МЕКАТ — «Можливості ефективного контролю артеріального тиску за допомогою кардіологічних препаратів національної компанії Фармак®» за сприяння Національного наукового центру «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» та ВАТ Фармак®

Адамовська Ольга Григорiвна, Алексанова Наталія Вікторівна, Ананевич Олександра Василівна, Андреєва Людмила Миколаївна, Андрєєва Світлана Віталіївна, Антонюк Наталя Олексіївна, Арцева Дар’я Валеріївна, Бабаєва Наталія Михайлівна, Бабахіна Євгенія Вадимівна, Бабенко Володимир Васильович, Баглай Руслана Михайлівна, Базалій Вікторія Володимирівна, Базилевич Оксана Богданівна, Бакіна Олена Анатоліївна, Баковська Леся Антонівна, Балтак Микола Іванович, Баранова Олександра Всеволодівна, Басараб Людмила Борисівна, Безкровна Надія Володимирівна, Бейгул Тетяна Рудольфівна, Бережна Тетяна Пилипівна, Беседіна Анна Сергіївна, Бескишкина Неллі Володимирівна, Беспала Галина Миколаївна, Беш Дмитро Ігорович, Білобратов Микола Пилипович, Бірючинська Лілія Миколаївна, Біскупська Ірина Йосипівна, Бляшинська Лілія Іванівна, Бова Любов Павлівна, Богданович Михайло Адамович, Богма Галина Михайлівна, Бодасюк Валентина Всеволодівна, Бодюк Ольга Володимирівна, Божок Марина Миколаївна, Бойко Людмила Леонiвна, Бойко Наталя Володимирівна, Бойко Тетяна Миколаївна, Болдирєва Елла Віталіївна, Бондаренко Антоніна Іванівна, Бондаренко Наталія Леонідівна, Бондаренко Світлана Володимирівна, Борисенко Наталія Петрівна, Бороздіна Анжела Петрівна, Борток Наталія Валентинівна, Бояр Лідія Петрівна, Брездень Наталія Сергіївна, Буждежан Лiлiя Вiкторiвна, Буренко Віталій Анатолійович, Бурченко Юрій Леонідович, Буря Світлана Володимирівна, Бусел Світлана Валентинівна, Бутусов Михайло Павлович, Вiнник Павло Леонтiйович, Валентюк Наталя Юріївна, Валіуліна Тетяна Яківна, Василенцева Марина Станіславівна, Ведмідь Олег Євгенович, Веселовська Ірина Павлівна, Вищіпан Олег Миколайович, Вілко Аліна Олександрівна, Вірковська Галина Степанівна, Власенко Олександр Борисович, Власюк Жанна Георгіївна, Вовк Володимир Володимирович, Вовк Наталя Михайлівна, Вовчок Тетяна Степанівна, Водолазський Анатолій Миколайович, Вознюк Світлана Василівна, Возьянова Валентина Іванівна, Войчишина Лідія Григорівна, Волинець Олена Володимирівна, Волошина Ольга Василівна, Вонс Людмила Зиновіївна, Вялкова Юлія Андріївна, Гавриловська Людмила Володимирівна, Гавриляк Леся Миколаївна, Гавриш Наталія Вікторівна, Гагаловська Ірина Петрівна, Гайда Людмила Петрівна, Гайдай Світлана Миколаївна, Ганас Ірина Михайлівна, Гарук Людмила Іванівна, Гаценко Людмила Павлівна, Герасименко Таїсія Олексіївна, Герасимець Вікторія Олексіївна, Годун Зоя Михайлівна, Гой Валентина Іллівна, Голенко Ольга Іванівна, Голишкіна Діана Дмитрівна, Голобородько Ольга Миколаївна, Головченко Таїсія Валентинівна, Голомб Андрій Михайлович, Голуб Олександр Миколайович, Гольцева Наталя Федорівна, Гончар Олександра Борисівна, Гончаренко Любов Василівна, Гончарова Олена Миколаївна, Гончарова Олена Олександрівна, Горбатовська Вікторія Омелянівна, Горбенко Галина Миколаївна, Горинь Ольга Михайлівна, Горовая Олена Олександрівна, Городецька Надія Іванівна, Городничий Геннадій Геннадійович, Гречихина Тетяна Володимирівна, Гречко Світлана Іванівна, Грибенко Олена Вікторівна, Гринь Людмила Петрівна, Грицкевич Оксана Михайлівна, Гришко Інна Анатоліївна, Грідчіна Діна Юріївна, Грущинська Ореста Богданівна, Гудима Iнна Миколаївна, Гузь Олена Дмитрівна, Гулей Наталя Романівна, Гусак Зінаїда Дмитрівна, Гутченко Iрина Миколаївна, Давиденко Лариса Миколаївна, Данилова Олена Петрівна, Данько Оксана Володимирівна, Дараган Світлана Анатоліївна, Даренська Вікторія Леонідівна, Дегтярьова Світлана Олександрівна, Демидченко Ольга Володимирівна, Денисенко Вікторія Миколаївна, Денисюк Наталія Василівна, Джалалова Неоніла Іллівна, Дикун Марія Юріївна, Діранова Любов Павлівна, Дмитерко Галина Володимирівна, Дмитраш Ірина Дмитрівна, Долгушина Людмила Олексіївна, Дорас Віра Едуардівна, Дорецька Наталія Федорівна, Дубинець Лариса Антонівна, Дубяга Володимир Володимирович, Дуда Уляна Ігорівна, Дудко Інна Володимирівна, Дупин Оксана Василівна, Дьомкіна Тетяна Іванівна, Єгоренкова Марина Федорівна, Ємельянова Зінаїда Миколаївна, Жало Тетяна Василівна, Жигалюк Ольга Миколаївна, Жовтобрюх Олександр Сергійович, Жолобак Оксана Іванівна, Жук Олександр Васильович, Жукова Наталія Анатоліївна, Журба Наталія Йосипівна, Журбенко Олена Іванівна, Забеліна Наталія Георгіївна, Завальнюк Аліна Іванівна, Загаревська Тетяна Михайлівна, Заславська Ольга Григорівна, Захарова Ольга Євгеніївна, Зинов’єва Марія Василівна, Зіма Лілія Валентинівна, Зінченко Ольга Сергіївна, Зінчук Тетяна Володимирівна, Змій Оксана Любомирівна, Значко Юрій Михайлович, Зодова Тетяна Миколаївна, Зубрицька Ірина Володимирівна, Іванова Світлана Василівна, Івашкевич Ірина Борисівна, Ігнатова Ірина Геннадіївна, Ігнатова Олена Іванівна, Ількаєв Дмитро В’ячеславович, Казицина Ірина Михайлівна, Каніболоцька Лілія Анатоліївна, Карамишева Світлана Анатоліївна, Карачевцев Анатолій Анатолійович, Карачевцев Анатолій Дмитрович, Карпишин Олександра Миколаївна, Карташова Діана Петрівна, Касаткіна Інга Іванівна, Кастрицька Алла Григорівна, Катураєва Ніна Святославівна, Каунова Світлана Євгенівна, Керб Тетяна Володимирівна, Керечанин Зіна Іванівна, Кийло Галина Володимирівна, Кирилюк Оксана Михайлівна, Кириченко Світлана Іванівна, Кислейко Анастасія Федорівна, Кійко Олег Миколайович, Клекацюк Валентина Іванівна, Клєстов Олександр Олександрович, Клименко Лариса Петрівна, Климнюк Наталя Георгіївна, Коваль Світлана Юріївна, Ковальчук Людмила Віталіївна, Ковтун Ірина Іванівна, Коган Сергій Семенович, Козак Наталя Петрівна, Козлова Марина Павлівна, Кокош Наталія Олександрівна, Колесник Марина Іванівна, Колеснік Світлана Андріївна, Колодяжна Ольга Григорівна, Коляда Надія Петрівна, Комаха Ольга Іванівна, Копанєва Наталя Віталіївна, Коренєва Ольга Ігорівна, Коржан Галина Іванівна, Корнієнко Людмила Анатоліївна, Короткая Ірина Володимирівна, Коротун Тетяна Анатоліївна, Косенко Ольга Богданівна, Косик Валентина Миколаївна, Костенко Аліна Олексіївна, Котмальова Галина Василівна, Кочергін Андрій Олексійович, Кравченко Олена Олександрівна, Кравчук Надія Іванівна, Кравчук Світлана Євгенівна, Крамаренко Наталія Василівна, Краснюков Анатолій Анатолійович, Кривенок Ірина Ардалеонівна, Кривіна Людмила Миколаївна, Кривошеєва Лідія Олександрівна, Крижанівський Володимир Костянтинович, Криклива Таміла Василівна, Крівенко Тамара Григорівна, Кролівець Лариса Олександрівна, Крячко Світлана Миколаївна, Ктитарова Юлія Анатоліївна, Кувичко Наталя Миколаївна, Кузнєцова Олена Василівна, Кузьма Галина Василівна, Кузьм’як Оксана Борисівна, Куколь Ганна Володимирівна, Кукурудз Галина Миколаївна, Кулак Людмила Василівна, Кулакова Валентина Григорівна, Кулешова Альвiна Вікторівна, Кумченко Наталія Петрівна, Кучма Валентина Василівна, Кучминда Наталія Йосипівна, Кушнір Святослав Григорович, Лавренова Ірина Борисівна, Лавренюк Світлана Юріївна, Лакінська Олена Юріївна, Лаптєва Любов Андріївна, Лапчинський Анатолій Анатолійович, Ласкіна Ольга Олександрівна, Ластовець Оксана Петрівна, Латиш Валерія Андріївна, Левченко Ірина Володимирівна, Легета Руслана Володимирівна, Лесiв Наталiя Богданiвна, Лис Оксана Богданівна, Лисак Лариса Костянтинівна, Лисенко Ольга Олександрівна, Лисюк Оксана Юріївна, Лисюк Тетяна Францівна, Литвинюк Надія Михайлівна, Лісовська Ірина Ігорівна, Логоша Марина Олександрівна, Лось Раїса Львовна, Лукашенко Людмила Юріївна, Лукащук Євгенія Борисівна, Лук’яниця Василь Тимофійович, Лучинець Марія Михайлівна, Любима Віта Миколаївна, Любицький Ігор Миронович, Лянзберг Олексій Станіславович, Мiшина Олена Станiславiвна, Максименко Оксана Леонідівна, Максименко Світлана Семенівна, Максимчук Ганна Іванівна, Малих Ольга Олександрівна, Маляс Галина Iллiвна, Манжалій Еліна Георгіївна, Манкович Валерія Золтанівна, Маркітан Тетяна Анатоліївна, Масло Вадим Миколайович, Матійців Марія Миколаївна, Матюк Лариса Михайлівна, Мацепа Леся Любомирівна, Меленюк Тамара Павлівна, Мельник Олег Сергійович, Мельничук Лариса Олексіївна, Мельничук Оксана Іванівна, Мех Ольга Олексіївна, Мжачева Ольга Миколаївна, Миронюк Людмила Миколаївна, Мирошниченко Вікторія Вікторівна, Михайлова Ольга Олександрівна, Михальова Інеса Павлівна, Мілютенко  Лариса Василівна, Мілявська Інеса Марківна, Мінаєва Олена Василівна, Мінова Людмила Андріївна, Міньковська Ніна Петрівна, Мірошнік Людмила Григорівна, Міщенко Сергій Кузьмич, Міщук Світлана Василівна, Моісеєва Таїса Олександрівна, Молчанова Катерина Костянтинівна, Монахов Андрій Миколайович, Мороз Володимир Миколайович, Мороз Ганна Анатоліївна, Мороз Ірина Іванівна, Мороз Марія Миколаївна, Морозенко Оксана Володимирівна, Мудрецька Вікторія Степанівна, Мусієнко Тетяна Володимирівна, Мусійчук Наталя Вікторівна, Мустафаєва Олена Леонідівна, М’ягка Ліна Дмитрівна, Набоченко Валентина Петрівна, Надоля Людмила Миколаївна, Назарук Роксолана Іванівна, Науменко Костянтин Володимирович, Небесник Таміла Миколаївна, Недоступ Наталія Іванівна, Несміянов Олександр Михайлович, Нікітіна Оксана Василівна, Ніколаєва Ніна Никифорівна, Ніколенко Анна Валентинівна, Новосад Ольга В’ячеславівна, Новохатна Галина Миколаївна, Огієвич Ірина Федорівна, Огнєвая Лілія Михайлівна, Олексiїва Надiя Олександрівна, Олександрова Людмила Феодосіївна, Олексієнко Вікторія Михайлівна, Олексюк Ліна Яківна, Оліпер Лідія Мусіївна, Ольховська Людмила Петрівна, Оніков Геннадій Іванович, Орел Любов Олександрівна, Орехівська Людмила Леонідівна, Орєшкіна Галина Миколаївна, Орленко Людмила Олександрівна, Осінський Віталій Романович, Остапишин Любов Михайлівна, Остапчук Наталія Феліксівна, Остап’юк Анатолій Дмитрович, Острягіна Наталія Василівна, Охотнік Олена Володимирівна, Павленко Ганна Михайлівна, Павлюк Рома Михайлівна, Паламарчук Галина Павлівна, Палій Олександра Броніславівна, Паранчак Оксана Ярославівна, Пасека Наталія Євгенівна, Переверзева Людмила Вікторівна, Перетятько Тетяна Дмитрівна, Петрова Романа Олександрівна, Петровська Анна Павлівна, Петросова Ганна Арнольдівна, Пецюх Зіновія Пантеліївна, Пєлєвін Микола Борисович, Пєрцева Вікторія Вікторівна, Писко Ірина Іванівна, Підставка Аннель Миколаївна, Пісклов Геннадій Миколайович, Піцишин Мар’яна Богданівна, Пічкар Наталя Василівна, Пічугова Тамара Федорівна, Площанська Лілія Володимирівна, Повар Ірина Михайлівна, Подгорний Іван Олександрович, Подкопаєв Олександр Васильович, Полинько Вiкторiя Геннадiївна, Помилуйко Артем Олександрович, Портус Любов Романівна, Поташник Наталя Михайлівна, Поторжанська Оксана Миколаївна, Почапський Євген Іларіонович, Прoдайвода Олена Володимирівна, Примак Валентина Степанівна, Прокопенко Ірина Ігорівна, Просимців Марина Миколаївна, Простякова Алла Леонідівна, Проценко Любов Василівна, Прощайло Ніна Пилипівна, Разумкова Зинаїда Петрівна, Рафальський Василь Олександрович, Рафальська Ольга Олександрівна, Реутова Любов Іванівна, Рець Вадим Вікторович, Рильська Ірина Миколаївна, Риляк Зореслава Василівна, Ринило Оксана Василівна, Рись Ліна Йосипівна, Рожко Лiлiя Леонідiвна, Романова Наталія Володимирівна, Романовська Інна Олександрівна, Романчак Лідія Любомирівна, Рудик Людмила Миколаївна, Рудь В’ячеслав Олександрович, Рудь Любов Андріївна, Румянцев Олександр Петрович, Сабуняк Світлана Павлівна, Савченко Олена Анатоліївна, Садова Ірина Володимирівна, Саєнко Анатолій Іванович, Салімова Світлана Володимирівна, Сапко Наталія Вікторівна, Сафронова Світлана Марківна, Седлецька Валерія Михайлівна, Семенова Зоряна Романівна, Сенчак Ірина Іванівна, Сидоран Ростислав Іванович, Силюга Людмила Іванівна, Сиряна Світлана Василівна, Сікора Людмила Іванівна, Сікора Ярина Ярославівна, Сітько Лідія Дмитрівна, Слава Вікторія Юхимівна, Смирнова Інна Юріївна, Соколюк Валентина Борисівна, Соловйова Віра Сергіївна, Соловйова Наталія Дмитрівна, Солодовнік Мирослава Степанівна, Сорокіна Любов Олександрівна, Ставінчук Юлія Вікторівна, Станько Гелена Броніславівна, Старшинова Марія Феодосіївна, Стасюк Лідія Олександрівна, Стемпель Олександр Володимирович, Стерлядкiн Володимир Геннадійович, Стернюк Андрій Мар’янович, Стецишин Оксана Богданівна, Стєпаніщева Надія Віталіївна, Столярова Наталя Михайлівна, Струтинська Наталія Миколаївна, Супрун Наталія Анатоліївна, Супрунова Вікторія Давидівна, Сус Олена Степанiвна, Сушкіна Валентина Михайлівна, Тамарлі Юрій Миколайович, Таран Наталія Вікторівна, Телевяк Наталія Орестівна, Телішевська Тетяна Володимирівна, Терещенко Руслан Васильович, Тимошенко Володимир Михайлович, Тищенко Оксана Володимирівна, Тіщенко Тетяна Володимирівна, Ткаченко Борис Пантелійович, Ткаченко Валентина Іванівна, Томич Галина Євгенівна, Третяк Ніна Володимирівна, Тригуба Ірина Леонтіївна, Тупиця Маріанна Іржіївна, Тупиця Надія Іванівна, Тустановська Зоряна Ростиславівна, Тютюнник Олександр Анатолійович, Ульяницька Олена Олександрівна, Уманцева Алла Юріївна, Урин Ірина Степанівна, Факеєва Людмила Віталіївна, Федечко Мар’яна Йосипівна, Федорук Інна Вікторівна, Федоряк Любов Федорівна, Федчун Наталія Володимирівна, Федюніна Світлана Леонідівна, Фесенко Тетяна Олексіївна, Филиппенко Любов Михайлівна, Філіпська Тетяна Сергіївна, Філоненко Сергій Васильович, Фіргер Наталія Геннадіївна, Фішков Олександр Михайлович, Фокіна Оксана Петрівна, Фрідман Ірина Миколаївна, Хабовець Світлана Євгенівна, Халiлова Улляна Ремзiївна, Харченко Анна Михайлівна, Харченко Валентина Олексіївна, Харченко Наталя Володимирівна, Химко Наталія Романівна, Хом’як Дарія Львівна, Хохлюк Олена Павлівна, Храновська Ольга Василівна, Христенко Ірина Геннадіївна, Хропот Оксана Сергіївна, Царенко Ольга Миколаївна, Цибульська Леся Миколаївна, Цигак Оксана Михайлівна, Циганкова Галина Григорівна, Циганчук Олена Петрівна, Чаур Тетяна Анатоліївна, Челій Інна Леонідівна, Черкавська Марта Володимирівна, Черниш Галина Миколаївна, Чернишук Тетяна Никифорівна, Чернявська Вікторія Володимирівна, Чижиковська Юлія Олександрівна, Чіжикова Ірина Вікторівна, Чіпенко Неля Петрівна, Чорна Алла Іванівна, Чорна Ганна Іванівна, Чурюмова Тетяна Іванівна, Шамрай Ірина Валер’янівна, Шаповалов Сергій Анатолійович, Швець Віталій Олександрович, Швець Петро Петрович, Шевченко Олександр Сергійович, Шевчук Валентина Степанівна, Шеремет Ірина В’ячеславівна, Шеремет Наталія Анатоліївна, Шеремет Світлана Олександрівна, Шеремета Наталія Анатоліївна, Шершун Вікторія Юріївна, Шипигузова Олена Василівна, Шкляр Костянтин Анатолійович, Шкурська Лариса Анатоліївна, Штепа Олександра Андріївна, Штурмай Володимир Васильович, Штурмай Володимир Володимирович, Шуляк Олена Сергiївна, Шума Ірена Михайлівна, Шумило Ірина Миколаївна, Щербина Юлiя Володимuрiвна, Щетініна Наталія Олександрівна, Юрак Марта Зіновіївна, Юркова Наталія Георгіївна, Юрчак Михайло Андрійович, Яворська Марія Іванівна, Якименко Анна Олексіївна, Яковлева Ольга Юріївна, Яковлєв Олександр Юрійович, Якуш Ганна Веналіївна, Яніцька Галина Зиновіївна, Ярошенко Сергій Михайлович, Ярцева Ольга Петрівна, Ящук Лариса Дмитрівна.