Журнал «» 1(9) 2010

Гіпертрофія міокарда — фактор довготривалої адаптації серця до змінених умов гемоциркуляції чи втрати функціонуючої тканини. Однак уже на ранніх етапах гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ) не є доброякісною адаптацією, а самостійним фактором ризику розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС) та її ускладнень [6]. Процеси ремоделювання, що вкрай несприятливі для прогнозу, можна сповільнити чи попередити за допомогою медикаментозної терапії. Тактика ведення хворих базується на результатах багатоцентрових досліджень і включає інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ), b­адреноблокатори (БАБ) [1, 5].

Лікувальне і профілактичне значення ІАПФ у лікуванні хворих із високим ризиком розвитку серцево­судинних захворювань доведене в дослідженні HOPE, в якому відмічалось зменшення повторних інфарктів міокарда (ІМ) на 20 %, інсульту — на 32 %, загальної смертності — на 16 % [5]. У дослідженні EUROPA в осіб із стабільною стенокардією без хронічної серцевої недостатності (ХСН) із низьким ризиком розвитку ускладнень рівень кардіоваскулярної смертності, повторних ІМ, раптової зупинки серця знижувався на 20 % [4].

Покращення виживаності на фоні прийому БАБ доведене в плацебо­контрольованих дослідженнях і обумовлене негативною хроно­ та інотропною діями препаратів. Подовження діастоли покращує субендокардіальний кровотік, розслаблення міокарда, зменшує енергетичні потреби серця [5]. Для запобігання одній смерті необхідно лікувати БАБ 42 хворих, що перевищує ефективність антиагрегантів (153 особи) і статинів (94 особи) [6].

Однак процеси ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ) при ІХС на фоні гіпертонічної хвороби (ГХ) залишаються маловивченими. Незважаючи на адекватне лікування, є дані про прогресування та виникнення ускладнень ІХС.

Метою дослідження було вивчити вплив дворічного лікування лізиноприлом та бісопрололом на міокардіальну функцію у хворих на ІХС у поєднанні з ГХ.

Матеріали і методи

Обстежено 39 чоловіків з ІХС на фоні ГХ ІІ–ІІІ ступеня. Середній вік пацієнтів становив 54,44 ± 1,0 року. Давність ІХС становила 9,29 ± 0,52 року; ГХ — 6,12 ± 0,41 року. Рівні систолічного артеріального тиску (САТ) в обстежених хворих дорівнювали 173,08 ± 7,41 мм рт.ст., діастолічного (ДАТ) — 107,18 ± 5,32 мм рт.ст. Індекс маси тіла становив 25,91 ± 1,87 кг/м2. В основній групі стабільна стенокардія ІІ функціонального класу (ФК) визначалась у 19 пацієнтів (48,72 %), ІІІ ФК — у 20 (51,28 %). ХСН І стадії визначалась у 16 пацієнтів (41,03 %), ІІА стадії — у 23 (58,97 %); ІІ ФК реєструвався у 25 хворих (64,10 %), ІІІ ФК — у 14 (35,90 %).

Контрольну групу склали 20 здорових чоловіків віком 52,63 ± 1,4 року. В останніх рівень САТ становив 131,23 ± ± 6,24 мм рт.ст., ДАТ — 82,56 ± 4,51 мм рт.ст. Індекс маси тіла становив 25,32 ± 2,43 кг/м2. В обстеження не включали хворих із симптоматичною артеріальною гіпертензією, нестабільними формами стенокардії, ревматичною, ендокринною патологією.

Діагноз ІХС встановлювали на основі характерного для стенокардії больового синдрому, даних холтерівського моніторування ЕКГ, а в сумнівних випадках — велоергометрії, наявності зон гіпокінезії стінок лівого шлуночка за даними ЕхоКГ і характерних змін ліпідного спектра крові за даними Європейського керівництва з лікування стабільної стенокардії та за наказом МОЗ України від 14.02.02 р. № 54 «Про затвердження класифікації захворювань органів системи кровообігу» [2].

Ехокардіографічне обстеження проводили в М­ та В­режимах з імпульсною міокардіальною доплерографією на апараті SONOACE 6000C фірми Medison. Стан систолічної функції серця оцінювали за такими показниками: кінцево­діастолічний (КДР) та кінцево­систолічний (КСР) розміри ЛШ, товщина задньої стінки лівого шлуночка в діастолу (ТЗС ЛШд), товщина міжшлуночкової перетинки в діастолу (ТМШПд). Обчислювали кінцево­діастолічний (КДО) та кінцево­систолічний (КСО) об’єми. Масу міокарда (ММ) ЛШ розраховували за формулою Penn Convention. Для зменшення впливу на показники індивідуальної конституції розраховувались відповідні індекси (ІКДО, ІКСО, ІММЛШ). Визначали також ударний (УІ) и серцевий (СІ) індекси, фракцію викиду (ФВ).

Характер структурно­геометричного ремоделювання ЛШ визначали за A. Ganau (1992). Критерієм ГЛШ вважають підвищення ІММЛШ понад 125 г/м2 для чоловіків.

Діагностику діастолічної функції ЛШ здійснювали на основі аналізу трансмітрального кровотоку (ТМК) (табл. 1). Визначали максимальну швидкість раннього (Е) та пізнього (А) діастолічного наповнення, їх співвідношення (Е/А), час сповільнення раннього діастолічного потоку (Тdec). За трьома комплексами ТМК обчислювали середні параметри.

Ознаками зниженої систолічної функції були ФВ ≤ 45 %, ступінь укорочення передньозаднього розміру ЛШ (FS) ≤ 28 %. Виділяли 2 варіанти ХСН: із систолічною дисфункцією ЛШ при ФВ < 45 %; із збереженою систолічною функцією ЛШ при ФВ ≥ 45 %.

Усі хворі отримували базисну терапію: аспірин (кардіо­магніл, фірма NYCOMED, Данія) у дозі 75 мг/добу, симвастатин (вазиліп фірми KRKA, Угорщина) — 20 мг/добу, триметазидин (предуктал MR, фірми Servier, Франція) — 60 мг/добу, 10 мг/добу бісопрололу (фірми Ratiofarm, Німеччина) — 21 (53,85 %) пацієнт, 2,5–5 мг/добу — 18 (46,15 %); 10 мг/добу лізиноприлу (фірми Ratiofarm, Німеччина) — 15 (38,46 %) чоловіків, 20 мг/добу — 23 (58,97 %). Із метою досягнення цільових значень артеріального тиску (АТ) застосовували індапамід (арифон­ретард фірми Servier, Франція) у дозі 1,5 мг/добу в 25 (64,10 %) хворих. Діуретики, нітрати призначали за потребою. Одному пацієнту внаслідок непереносимості ІАПФ лізиноприл було замінено на лозартан у дозі 50 мг/добу. Хворі дали письмову згоду на участь у дослідженні.

Отримані дані оброблені за допомогою програм Microsoft Excel і SAS 9.1 for Windows 2000. Для оцінки достовірності різниці середніх величин застосовували критерій Стьюдента. Статистично достовірною вважалась різниця р < 0,05.

Результати

У хворих на ІХС в поєднанні з ГХ виявлялись більші розміри обох шлуночків та лівого передсердя в систолу й діастолу, товщина стінок ЛШ збільшувалась достовірно (р < 0,01) порівняно з аналогічними показниками у здорових осіб. У результаті величина кінцево­систолічного напруження (КСН) була більшою на 9,74 % (р < 0,01), ФВ — меншою на 7,21 % і становила 50,30 ± 1,06 % (р < 0,01).

Аналіз трансмітрального кровотоку в осіб з ІХС виявив достовірно більші величини піку Е, менші — піку А та Tdec (р < 0,001) і, відповідно, зменшення відношення Е/А на 4,32 % (р < 0,001) порівняно з аналогічними показниками у здорових осіб. Отримані дані свідчать про редукцію раннього наповнення і збільшення внеску систоли лівого передсердя (ЛП) у діастолічне наповнення ЛШ.

У пацієнтів з ІХС на фоні ГХ через 3 міс. рівні САТ і ДАТ достовірно зменшились на 19,21 та 15,44 % відповідно (р < 0,01) порівняно з вихідними значеннями. Упродовж дворічного лікування показники САТ і ДАТ продовжували знижуватись і становили 133,25 ± 5,12 мм рт.ст., 84,56 ± ± 4,11 мм рт.ст. відповідно.

В обстежених пацієнтів через 3 міс. лікування внутрішньосерцева гемодинаміка змінювалась наступним чином: лінійні та об’ємні показники, товщини стінок ЛШ мали тенденцію до зменшення порівняно з початковими значеннями (табл. 2). В результаті, КСН зменшилося на 15,03 % (р < 0,001). Останнє, відображаючи зниження навантаження на одиницю поперечного перетину стінки ЛШ, свідчить про сповільнення дезадаптивного ремоделювання у таких хворих. ФВ, FS, УІ, СІ істотно не змінились.

В осіб з ІХС без ІМ піврічна терапія лізиноприлом та бісопрололом призвела до зменшення лінійних (ІКДР, ІКСР, ІЛП, ІПШ (р < 0,01)) та об’ємних показників ЛШ (ІКДО, ІКСО (р < 0,05)), товщини стінок ЛШ, ІММЛШ (р < 0,001) порівняно з початковими значеннями. Серед функціональних показників відзначалось збільшення ФВ, FS та СІ (р < 0,05), зменшення КСН (р < 0,05), УІ порівняно з вихідними даними.

В обстежених хворих через 12 міс. реєструвалось достовірне зменшення структурно­геометричних показників (р < 0,05), товщини стінок ЛШ (р < 0,001). Серед функціональних показників: КСН достовірно зменшилося (р < 0,001), ФВ і FS, СІ зросли (р < 0,01) порівняно з початковими даними.

В осіб з ІХС 2­річна терапія призводила до суттєвого покращення міокардіальної функції: зменшувала лінійні та об’ємні показники, ТЗСЛШд, ТМШПд (р < 0,001). Виявлені збільшення ФВ, FS (р < 0,001), зменшення КСН (р < 0,01) порівняно з початковими даними.

Типи ремоделювання. В обстежених хворих до лікування (рис. 1.) концентрична гіпертрофія зустрічалась у 3,33 раза частіше, ніж ексцентрична. Отримані дані свідчать про переважання вираженості гіпертрофії міокарда над дилатацією порожнин.

У хворих на ІХС без ІМ через 3 міс. поширеність структурно­геометричних моделей майже не змінилась. Поширеність ексцентричної ГЛШ через 6 міс. зросла в 1,34 раза, через 12 міс. — в 1,26 раза порівняно з вихідними даними і через 2 роки склала 63,16 %. Отже, особливістю ІХС на фоні ГХ є тенденція до збільшення поширеності ексцентричної гіпертрофії впродовж 2­річної терапії.

Діастолічна функція. У пацієнтів з ІХС у поєднанні з ГХ без ІМ до лікування діастолічна функція була порушена у 88,58 % осіб (рис. 2). Рестриктивний тип ТМК реєструвався у 2,88 % хворих. Нормальний тип діастолічної функції визначався в 11,42 % осіб.

Кількість хворих із псевдонормальним типом ТМК через 3 міс. зменшилася в 6,19 раза порівняно з початковими даними. Частота рестриктивного типу не змінилась. Нормальний тип ТМК реєструвався у 12,89 % осіб. Через півроку поширеність останнього зросла в 1,92 раза порівняно з початковими даними. Псевдонормального і рестриктивного типів не було. Через рік діастолічна функція нормалізувалась у 37,50 % хворих, через 2 роки — у 53,33 %.

Систолічна функція. Аналізуючи систолічну функцію ЛШ в обстежених хворих до лікування (рис. 3), було виявлено, що збережена ФВ зустрічалась у 79,49 % хворих, знижена — у 20,51 % осіб. Через 3 міс. кількість хворих із збереженою систолічною функцією ЛШ зросла, і така тенденція зберігалася протягом 24 міс. лікування.

Кількість пацієнтів із систолічною дисфункцією через 3 міс. зменшилась в 1,27 раза, через 6 міс. — у 2,98 раза і в осіб із концентричною гіпертрофією не визначалась. Через рік кількість хворих із ФВ, меншою 45 %, знизилась у 4,92 раза порівняно з початковими даними; через 2 роки таких хворих не було.

Обговорення

У пацієнтів з ІХС на фоні ГХ характерною особливістю структурно­геометричного ремоделювання було переважання потовщення стінок ЛШ над дилатацією порожнин, при якій відносна товщина міокарда становила 0,47 ± 0,01. Указане свідчить про більший ступінь гіпертрофії ЛШ як компенсаторної реакції у відповідь на збільшення постнавантаження на ЛШ. Результати підтверджуються даними В.В. Мазур [4], що при ГХ незалежно від наявності ІХС формується переважно концентрична ГЛШ.

Показники ТМК характеризувались редукцією раннього діастолічного наповнення, збільшенням ролі атріальної систоли, зростанням жорсткісних характеристик міокарда, у результаті відношення Е/А становило 0,86 ± 0,06, що свідчить про переважання типу ТМК з порушенням релаксації ЛШ у таких хворих.

В осіб з ІХС без ІМ на фоні ГХ терапія впродовж 3 міс. сприяла істотному зменшенню товщини стінок ЛШ (р < 0,05) та зниженню КСН на 15,03 % (р < 0,001). Піврічний термін лікування призвів до суттєвого покращення параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки: структурно­геометричні показники серця та міокардіальне напруження зменшились (р < 0,05), ФВ, FS зросли (р < 0,01). Протягом наступних півтора років зберігалася позитивна динаміка показників.

У пацієнтів з ІХС під впливом дворічного лікування спостерігалось зменшення жорсткісних характеристик міокарда. Відбувся перерозподіл діастолічного наповнення на користь ранньої фази, що свідчить про нормалізацію діастолічної функції. Покращення діастолічної функції, можливо, пояснюється модуляцією нейрогуморальної активності під впливом ІАПФ та БАБ, що гальмують активність фібробластів, інтерстиційний фіброз, зменшують внутрішньоклітинне перевантаження кальцієм, міокардіальну жорсткість. Крім того, БАБ здатні попереджати надмірну тахікардію, у результаті діастола подовжується, зменшується діастолічний тиск, збільшується час коронарної перфузії.

Отже, ефективна 2­річна терапія лізиноприлом та бісопрололом достовірно покращувала внутрішньосерцеву гемодинаміку, сприяла регресуванню процесів дезадаптивного ремоделювання шляхом зниження перед­ і постнавантаження на ЛШ, сповільнення дилатації порожнин та ступеня гіпертрофії ЛШ, відновлення скоротливої здатності міокарда [1, 6].

Висновки

1. Перебіг ІХС на фоні ГХ характеризувався вираженою гіпертрофією стінок, помірною дилатацією камер серця, збереженою систолічною функцією ЛШ.

2. У хворих на ІХС на фоні ГХ переважала концентрична гіпертрофія (76,92 %), тип ТМК з порушенням релаксації ЛШ (65,7 %), ФВ > 45 % (79,49 %).

3. У хворих на ІХС ефективна 2­річна терапія лізиноприлом та бісопрололом сприяла сповільненню процесів ремоделювання ЛШ, покращенню внутрішньосерцевої гемодинаміки, систолічної та діастолічної функції.