Журнал «» 1(9) 2010

Избыточный вес при беременности ассоциируется со значительным увеличением риска развития диабета и артериальной гипертензии в последующем

Исследователи установили, что риски возникновения сахарного диабета и артериальной гипертензии значительно увеличиваются при комбинации избыточной массы тела и гестационного сахарного диабета (повышение уровня глюкозы во время беременности). Были проанализированы данные 6483 участниц когортного исследования, проведенного в Финляндии, в котором обследования проводились исходно во время беременности и через 20 лет после беременности. В начале исследования 70 женщин с нормальной массой тела и 54 с избыточной массой тела (ИМТ ≥ 25 кг/м2) имели гестационный сахарный диабет. 768 женщин с нормальной массой тела и 250 с избыточной массой тела имели факторы риска гестационного диабета (возраст старше 40 лет, избыточная масса тела, диабет во время предыдущих беременностей, глюкозурия, большой гестационный возраст плода), но нормальные глюкозо-толерантные тесты. 5341 женщина не имела риска развития гестационного диабета.

Через 20 лет оказалось, что женщины с избыточной массой тела во время беременности, но без гестационного диабета имели в 12,63 и 2,86 раза более высокий риск развития сахарного диабета и артериальной гипертензии соответственно по сравнению с женщинами с нормальной массой тела, но без гестационного диабета. При наличии гестационного диабета риск возникновения сахарного диабета и артериальной гипертензии был выше в 47,24 и 9,16 раза соответственно, чем у женщин с нормальной массой тела без гестационного диабета. При этом женщины с нормальной массой тела и гестационным диабетом имели в 10,61 раза более высокий риск развития диабета, но не артериальной гипертензии.

Исследователи заключают: это проспективное популяционное исследование показало, что избыточная масса тела является существенным фактором риска развития в последующем сахарного диабета и артериальной гипертензии. В дальнейшем необходимы исследования, направленные на определение превентивных мер и выявление роли эндокринологических маркеров (адипоцитокинов) в определении степени риска.

Pirkola J. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2009, January; в печати

Широко используемый метод суточного мониторирования артериального давления может нарушать сон пациентов, что приводит к неправильной интерпретации результатов

Известно, что артериальное давление (АД), измеренное во время сна, лучше коррелирует с частотой возникновения сердечных приступов и инсульта по сравнению с артериальным давлением, измеренным в кабинете врача. Однако измерение артериального давления во время сна способно значительно нарушать сам сон, что может ослаблять значение влияния АД во время сна на частоту развития сердечно-сосудистых событий.

В исследовании были проанализированы результаты мониторирования 103 пациентов с поражением почек. При этом активность пациентов оценивалась с помощью прибора Асtiwatch. Было установлено, что недостаточное снижение АД в ночной период ассоциировалось с большей активностью пациентов в период сна. Мониторирование беспокоило пациентов во время сна: они меньше спали и эффективность сна была меньшей. В ночь, когда пациенты подвергались мониторированию, они в среднем на 90 минут меньше времени проводили в кровати. Пациенты, которые просыпались, в 10 раз реже имели нормальные показатели ночного снижения АД.

Авторы заключают, что ночное АД является более низким не из-за времени суток, а из-за того, что пациенты ночью спят. Мониторирование АД может быть причиной беспокойства пациента во время сна и приводить к тому, что уровень АД будет выше. Поэтому необходимо проводить анализ сна при интерпретации результатов мониторирования АД. Ручной прибор, который позволяет определять активность пациента, может стать простым способом анализа качества сна во время суточного мониторирования АД.

Данное исследование имело определенные ограничения, так как суточное мониторирование проводили пожилым пациентам с заболеванием почек. Неизвестно, можно ли получить подобные результаты у молодых людей.

Agarwal R. et al. // CJASN. — 2009: Published ahead of print on December 17, 2009

Артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца: мишени для сердечной недостаточности?

Основными факторами риска возникновения сердечной недостаточности (СН) в популяции США являются артериальная гипертензия (АГ) для женщин и ишемическая болезнь сердца (ИБС) для мужчин.

Авторы исследования, проведенного между 1972 и 2002 годами, обнаружили тенденции к изменению факторов риска возникновения СН. В частности, значительно увеличился вклад ожирения, что акцентирует внимание на необходимости продолжения мониторирования развития СН.

Относительный вклад различных факторов риска развития СН остается противоречивым. Исследование имело цель восполнить существующий пробел в знаниях и оценить вклад ИБС, АГ, сахарного диабета, ожирения и курения в развитие СН.

В исследование были включены 962 пациента с диагностированной СН между 1972 и 2002 годами и 962 человека общей популяции, сопоставимые по полу и возрасту. Среди женщин с СН АГ была наиболее частым фактором риска и встречалась у 72,7 %. Курение встречалось у 33,7 %, ожирение — у 23,2 % женщин с СН. Среди мужчин с СН курение в анамнезе было основным фактором риска в 71,6 % случаев, затем следовали АГ — 58,6 %, ИБС — 38,4 %. Среднее число факторов риска СН на один случай было 1,9. Оно составляло 1,61 в 1972 году и 2,13 в 2002 году. ИБС наиболее ассоциировалась с СН (OR = 3,05), в то время как для сахарного диабета и ожирения относительный риск составил лишь 2,65 и 2,0.

Авторы использовали эти данные для расчета относимого риска (PAR) для каждого фактора. У женщин он составил 28 % для АГ, 16 % для ИБС. У мужчин — 23 % для ИБС, 22 % для курения. Относимый риск для АГ увеличился с 15 до 29 % соответственно в начале и конце исследования, для ожирения — с 8 до 17 %.

Обсуждая полученные результаты, авторы говорят о том, что настоящие данные очень важны для здравоохранения, и предполагают, что лечение АГ и ИБС может в значительной мере повлиять на распространенность СН в популяции. Однако так как вклад других факторов риска в развитие СН в популяции продолжает изменяться, то продолжение наблюдений необходимо для разработки превентивных мер.

Roger V. et al. // Am. J. Med. — 2009. — Vol. 122. — P. 1023-1028

Резистентная артериальная гипертензия и метаболический синдром

В нескольких исследованиях было показано, что некоторые компоненты метаболического синдрома (висцеральное ожирение, уровень триглицеридов и липопротеидов высокой плотности) ассоциируются с резистентностью к антигипертензивному лечению. Предыдущий анализ данных популяционного исследования по определению глобальных кардиометаболических факторов риска у пациентов с артериальной гипертензией (Global Cardiometabolic Risk Profile in Patients with Hypertension Disease) показал, что пациенты с АГ, метаболическим синдромом (МС) и сахарным диабетом 2-го типа имеют значительно худший контроль АД, чем пациенты только с эссенциальной АГ.

В настоящем анализе исследователи использовали данные того же исследования и сравнили АД, индекс массы тела, объем талии, объем бедер, уровень триглицеридов, уровень общего холестерина и холестерина высокой плотности у пациентов с сахарным диабетом и МС, только с сахарным диабетом, только с МС и без сахарного диабета и МС. В целом было включено 3280 амбулаторных пациентов с АГ в возрасте старше 30 лет, которые получали антигипертензивную терапию или имели впервые диагностированный сахарный диабет. МС диагностировался на основе критериев АТР ІІІ.

Исследователи подтвердили, что АД и МС связаны в независимости от наличия сахарного диабета. И систолическое, и диастолическое АД было значимо выше у пациентов с МС, чем у пациентов с сахарным диабетом, но без МС. Нарушения обмена глюкозы присутствуют и при сахарном диабете, и при МС, другие же факторы МС, вероятно, ответственны за тенденцию к более высокому АД у пациентов с МС.

Самые высокие показатели индекса массы тела, уровня триглицеридов и самый низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности наблюдались у пациентов с МС независимо от того, был ли у них сахарный диабет. Пациенты только с МС имели достоверно более высокий индекс массы тела, объем талии и бедер, уровень триглицеридов и более низкий уровень липопротеидов высокой плотности, чем пациенты только с сахарным диабетом. Количество принимаемых антигипертензивных препаратов не зависело от наличия МС или сахарного диабета.

Авторы заключают, что среди компонентов МС не только худшая толерантность к глюкозе связана с ответом на антигипертензивное лечение. Висцеральное ожирение, дислипидемия (гипертриглицеридемия, низкий уровень липопротеидов высокой плотности) также ассоциируются с резистентностью к антигипертензивной терапии.

Zidek W. // Cardiovascular. Diabetolog. — 2009. — Vol. 8. 51doi:10.1186/1475-2840-8-51

Предгипертензия увеличивает риск развития атеросклероза у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа независимо от других факторов

Пациенты с сахарным диабетом (СД) и высоким нормальным АД (120–139/80–89 мм рт.ст.) имеют повышенный риск развития кардиоваскулярных событий по сравнению с пациентами без СД и нормотензивными пациентами. Связь между предгипертензией и атеросклеротическим поражением у пациентов с СД 2-го типа изучена недостаточно.

В исследование были включены 930 амбулаторных пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Наличие атеросклеротического поражения оценивали по толщине комплекса интима-медиа (ТИМ) и скорости распространения пульсовой волны по сегменту плечевая артерия — лодыжечная артерия, которая рассчитывалась при помощи плетизмографического аппарата. 167, 213 и 550 пациентов соответственно были нормотензивными, предгипертензивными и гипертензивными.

Исследователи показали, что средняя величина ТИМ в группах нормотензивных, предгипертензивных и гипертензивных составляла 1,08, 1,18 и 1,22 мм соответственно. Величина скорости пульсовой волны в этих группах была 1468, 1618 и 1759 см/с соответственно. О наличии атеросклеротического поражения говорили при величине ТИМ 1,1 мм и выше или величине скорости распространения пульсовой волны 1400 см/с и выше. После стандартизации по полу и возрасту было установлено, что предгипертензия является независимым фактором риска наличия атеросклеротического поражения у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (OR = 2,1 и 3,09 соответственно при диагностике по величине ТИМ и скорости распространения пульсовой волны).

Полученные результаты показали, что пациенты с сахарным диабетом и высоким нормальным АД имеют значительно более высокие показатели ТИМ и скорости распространения пульсовой волны, чем нормотензивные пациенты. Поддержание АД ниже 120/80 мм рт.ст. может снизить риск развития атеросклероза и в дальнейшем — заболеваемости и смертности у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

Li X. et al. // J. Diabetes. — 2009; Advance online publication

Американское руководство по физической активности: физическая активность снижает частоту развития неблагоприятных событий и степень снижения зависит от интенсивности, частоты и длительности физических нагрузок

В июле 2009 года были опубликованы обсуждение и основные положения нового американского руководства по физической активности, которое ранее было опубликовано в журнале Medicine & Science in Sports & Exercise в 2008 году. В этом руководстве подчеркивается, что регулярные физические нагрузки снижают риск развития неблагоприятных событий. Какая-либо физическая активность приносит большую пользу здоровью, и степень этой пользы зависит от интенсивности нагрузок, их частоты и длительности. Три раздела руководства посвящены структурным и функциональным изменениям, которые сопровождают нормальное старение человека, роли тренировок и физической активности в этом процессе, пользе и долговременных, и краткосрочных тренировочных программ. В заключение указывается, что физическая активность, безусловно, не может затормозить биологический процесс старения, но она может ограничить развитие хронических болезней, уменьшить психологические проблемы, возникающие при малоподвижном образе жизни, и увеличить продолжительность жизни. Пожилые люди, которые регулярно тренируются, имеют меньше психологических и когнитивных проблем.

Согласно представленным постулатам, все пожилые люди должны регулярно заниматься физическими упражнениями и избегать малоподвижного образа жизни. Тренировки пожилых людей должны включать аэробные нагрузки, а также нагрузки, направленные на укрепление мышц и гибкость.

Основные постулаты руководства:

— длительные аэробные тренировки улучшают кардиоваскулярный резерв и адаптацию скелетных мышц. При этом регулярно тренирующиеся пожилые люди могут выполнять субмаксимальные нагрузки с меньшим кардиоваскулярным стрессом и меньшей мышечной слабостью, чем их нетренирующиеся сверстники. Долгосрочные аэробные тренировки могут уменьшать накопление центрального жира, которое является возраст-зависимым (уровень доказательности В);

— длительные тренировки, направленные на преодоление сопротивления (статические нагрузки), способствуют увеличению мышечной массы и силы в большей степени, чем аэробные нагрузки (уровень доказательности В);

— у людей среднего и пожилого возраста аэробные физические нагрузки большой интенсивности (> 60 % VO2max перед тренировкой), частоты и длительности (> 3 раз в неделю на протяжении > 16 недель) могут значительно улучшить потребление кислорода (уровень доказательности А);

— у здоровых людей среднего и пожилого возраста аэробные программы умеренной интенсивности способствовали кардиоваскулярной адаптации как в покое, так и в ответ на острую динамическую физическую нагрузку (уровень доказательности А/В);

— аэробные программы умеренной интенсивности уменьшают накопления общего жира в теле, но не безжировой массы у людей среднего и пожилого возраста с избыточной массой тела (уровень доказательности А/В);

— благоприятные метаболические изменения ассоциируются с аэробными нагрузками и проявляются улучшением гликемического контроля и клиренса постпрандиальных липидов. Аэробные физические нагрузки способствуют утилизации жира при субмаксимальных нагрузках (уровень доказательности В);

— у женщин в постменопаузе аэробные физические нагрузки могут противостоять возрастным процессам деминерализации костей (уровень доказательности В);

— статические нагрузки могут значительно увеличить силу мышц у пожилых людей (уровень доказательности А);

— пожилые и молодые люди имеют похожие возраст-зависимые изменения качества мышц, которые не зависят от пола (уровень доказательности В);

— улучшение выносливости мышц наблюдалось после статических нагрузок, которые проводились по протоколам с умеренной и высокой, но не низкой интенсивностью (уровень доказательности С);

— хотя влияние нагрузок на физическое состояние не совсем понятно и носит нелинейный характер, статические нагрузки могут улучшить ходьбу, сидение на стуле, балансирование (уровень доказательности С/Д);

— у пожилых людей, которые регулярно занимаются статическими нагрузками по программе с умеренной или высокой интенсивностью, наблюдаются увеличение безжировой массы, уменьшение общего жира тела и другие полезные изменения в телосложении (уровень доказательности В/С);

— при сравнении с людьми, ведущими малоподвижный образ жизни, у лиц, которые занимались по программам статических нагрузок высокой интенсивности, наблюдались улучшение минеральной плотности костей и прямая взаимосвязь с адаптацией мышц и костей (уровень доказательности В);

— свидетельства о метаболическом влиянии статических нагрузок неоднозначны (уровень доказательности В/С);

— у людей, склонных к падениям, мультимодальные нагрузки, включающие силовые упражнения, упражнения с балансированием и упражнения по системе тай-чи, могут снизить риск падений (уровень доказательности С);

— в нескольких контролируемых исследованиях было показано влияние нагрузок, направленных на тренировку гибкости, на пределы перемещения у пожилых людей (уровень доказательности D);

— регулярные нагрузки и физическая активность связаны со значительным улучшением психологического состояния, что, возможно, связано с влиянием на самооценку и самоуважение. Занятия фитнесом и аэробными нагрузками связаны с более низким риском клинических депрессий и возбуждений (уровень доказательности А/В);

— в эпидемиологических исследованиях было показано, что кардиоваскулярный фитнес и тренировки высокой интенсивности снижают риск ухудшения когнитивной функции и деменции. В экспериментальных исследованиях аэробные и статические нагрузки, проводимые в отдельности и особенно в комбинации, улучшали когнитивную функцию, особенно связанную с необходимостью организаторского контроля, у пожилых людей, которые раньше вели малоподвижный образ жизни (уровень доказательности А/В);

— физическая активность связана с некоторыми аспектами качества жизни, но природа этих взаимоотношений не ясна (уровень доказательности D);

— статические нагрузки высокой интенсивности эффективно лечат клиническую депрессию. Дополнительные исследования необходимы для определения оптимальной интенсивности и частоты статических нагрузок, которые бы способствовали улучшению психологического состояния и здоровья (уровень доказательности А/В).

Комбинация аэробных и статических нагрузок более эффективна, чем использование какого-то одного типа тренировок, в противостоянии тем процессам, которые происходят в кардиоваскулярной системе и скелетной мускулатуре при малоподвижном образе жизни. Хотя существует явная польза от проведения тренировочных программ высокой интенсивности, сейчас очевидно, что подобные программы не должны быть такой высокой интенсивности для снижения риска развития хронических кардиоваскулярных и метаболических заболеваний. При этом при определенных заболеваниях и гериатрических синдромах (сахарный диабет 2-го типа, клиническая депрессия, остеопения, саркопения, мышечная слабость и др.) исходы лечения лучше при нагрузках высокой интенсивности.

Примечание: уровень доказательности А — подавляюще сильные доказательства, полученные в рандомизированных контролируемых исследованиях и в исследованиях с наблюдением; В — сильные, местами противоречивые доказательства, полученные в рандомизированных контролируемых исследованиях и в исследованиях с наблюдением; С — в целом положительные доказательства, полученные в исследованиях с наблюдением и в неконтролируемых или нерандомизированных исследованиях; D — недостаточно доказательств.

Barclay L. // Med. Sci. Sports. Exerc. — 2009. — Vol. 41. — P. 1510-1530