Журнал «» 2(10) 2010

Дослідження довели, що пацієнти з підвищеним рівнем АТ, виміряного при відвідуванні лікаря, тобто при так званому офісному вимірюванні, але з нормальним рівнем АТ за даними амбулаторного моніторування мають кращий прогноз та, можливо, не потребують медикаментозного лікування. Незважаючи на це, сучасні рекомендації з діагностики, лікування й профілактики артеріальної гіпертензії [1] не приділяють достатньої уваги застосуванню амбулаторного добового моніторування артеріального тиску АДМАТ для призначення антигіпертензивної терапії (АГТ) та контролю її ефективності та адекватності.

Матеріал і методи дослідження

Було обстежено 230 пацієнтів віком від 18 до 65 років (50,6 ± 9,2 року) з м’якою та помірною АГ. Обстеження проводилося перед початком терапії еналаприлу малеатом (Ен), через 4 та через 12 тижнів лікування. Нами було виключено 25 пацієнтів, у яких АДМАТ не проводилося на 4­му чи 12­му тижні з будь­яких причин або дані АДМАТ не відповідали міжнародним критеріям якості (інтервал між денними вимірами 15 хв і між нічними — 30 хв), або бракувало понад 5 % вимірів. Ен призначався в дозі від 2,5 до 40 мг. Середньодобова доза Ен до кінця дослідження становила 16,2 ± 13,1мг.

Дизайн дослідження, у тому числі критерії включення та виключення пацієнтів, детально описані в попередніх публікаціях [2]. Клінічні характеристики пацієнтів наведені в табл. 1.

Критеріями ефективності терапії за даними АДМАТ були: нормалізація середньодобового АТ (£ 125/80 мм рт.ст.) або нормалізація середнього денного АТ (£ 135/85 мм рт.ст.). Вторинну ефективність за даними АДМАТ оцінювали за кількістю пацієнтів, у яких досягли вищевказаних цільових значень АТ і/або в яких вдалося знизити добовий систолічний АТ (САТдоб) і/або добовий діастолічний АТ (ДАТдоб) на 10 і 5 мм рт.ст. відповідно.

Ми визначили чутливість, специфічність, позитивну та негативну передбачувальну цінність і кореляцію між даними офісного вимірювання АТ і із АДМАТ у динаміці. Ми також розробили та визначили допоміжний показник оцінки гладкості зниження АТ під впливом лікування.

Індекс гладкості (ІГ) та модифікований ІГ (МІГ) було визначено у 83 пацієнтів. Для цього дослідження методом випадкової вибірки були відібрані 3 центри з 9 (3 : 1). Для вивчення динаміки варіювання АТ за допомогою індексів гладкості залежно від ефективності терапії було виділено дві групи пацієнтів: 1­ша група (n = 24) — пацієнти, які досягли цільового середньодобового АТ < 125/80 мм.рт.ст. на 12­й тиждень лікування; 2­га група (n = 59) — пацієнти, які не досягли цільового середньодобового АТ.

Достовірність відмінностей між показниками оцінювали за допомогою критерію Вілкоксона, парного тесту Манна — Уїтні, c2­тесту Мантеля — Хенцеля і тесту Фішера з використанням статистичного пакету програм SPSS 11.0.

Результати дослідження і обговорення

Нами було виявлено, що за даними АДМАТ та офісного вимірювання АТ рівні як систолічного (САТ), так і діастолічного (ДАТ) АТ майже не відрізнялися від таких на початку дослідження, але на 4­му та на 12­му тижні спостереження були виявлені значні розбіжності за отриманими вимірами незважаючи на те, що умови та методика визначення АТ були незмінними (рис. 1). Таким чином, якщо вважати дані АДМАТ еталонними та визначити середньодобовий АТ < 125/80 мм рт.ст., середньоденний АТ < 135/85 мм рт.ст. і офісний АТ < 140/90 мм рт.ст. як нормальні рівні, як зазначено в сучасних рекомендаціях Європейської товариства кардіологів, дані вимірів середньодобового АТ при моніторуванні та офісному вимірювання не збігалися в значній кількості випадків: (22,4 % на 4­му і 39 % на 12­му тижні спостереження). При цьому за результатами офісного вимірювання нормального рівня АТ 4­й та 12­й тиждень досягнуто у 26,7 і 61,9 % випадків відповідно, на той час як за даними АДМАТ — лише у 14,2 та 29,8 % пацієнтів спостерігалася нормалізація середньодобового АТ. При використанні середньоденного АТ < 135/85 мм рт.ст. і офісного АТ < 140/90мм рт.ст. як нормальних рівнів дані вимірювань двома методами збігалися лише в 69,9 % випадків на 4­му і 69,2 % — на 12­му тижні спостереження.

Таку динаміку зростання розбіжностей між згаданими методами можна чітко простежити при підрахуванні індексів валідності, тобто чутливості, позитивної передбачувальної цінності та співвідношення позитивної передбачувальної цінності (табл. 2).

Доцільність визначення чутливості та специфічності офісного вимірювання АТ є дискутабельною. Проте, за результатами декількох досліджень, саме рівень АТ, визначений за допомогою АДМАТ, мав більшу прогностичну цінність і краще корелював із рівнем смертності та рівнем серцево­судинних ускладнень. Так, у дослідженні Ohasama було показано, що смертність від серцево­судинних захворювань у популяції зростає зі збільшенням середньодобового САТ та ДАТ або із зменшенням САТ нижче 110 мм рт.ст. При цьому для офісного АТ такої залежності не було виявлено [3]. В іншому спостереженні — PIUMA (Progetto Ipertensione Umbria Monitoriaggio Ambulatoriale) — показано, що частота виникнення серцево­судинних ускладнень достовірно збільшувалась за умови забезпечення неадекватного контролю середньодобового АТ. Відносно офісного АТ дані були недостовірними [4].

Нас зацікавило, чи обидва методи виявляють зниження АТ у тих самих пацієнтів і чи значний відсоток пацієнтів, у яких при офісному вимірюванні випадково хибно визначається нормальний рівень АТ, на той час як середньодобовий АТ у цих хворих ³ 125/80 мм рт.ст. і потребує продовження титрування дози антигіпертензивних ліків до адекватної. Виявилося, що з­поміж хворих, у яких при офісному вимірюванні спостерігалася нормалізація рівня АТ, при амбулаторному моніторуванні на 4­ма і 12­му тижні лікування відповідно у 29,1 і 41,7 % хворих АТ лишався підвищеним. Тобто дані офісного вимірювання АТ віддзеркалюють «менш ніж мікроскопічну частину від тисяч значень цього показника» (G. Mancia, 1989) і неінформативні щодо коливань АТ протягом доби.

Недоліком осцилометричного методу вимірювання АТ при амбулаторному моніторуванні вважають недостатньо точне визначення ДАТ. З метою виключення цього чинника розбіжностей у вимірах АТ двома методами ми визначили також чутливість офісного АТ порівняно з АДМАТ окремо для САТ і ДАТ. При цьому нами було виявлене зростання відсотка збігів вимірів ДАТ і протилежні зміни щодо визначення САТ. Це неможливо пояснити технічними недоліками АДМАТ. Більш ймовірно, виявлені зміни пов’язані, з одного боку ефектом «білого халату», що вірогідно зменшувався згодом, при повторних відвідуваннях клініки, а з іншого — із звиканням пацієнтів до незручностей, пов’язаних з автоматичним нагнітанням повітря в манжетку під час добового моніторування АТ.

Недоліком цього дослідження є неможливість достовірного визначення специфічності і негативної передбачувальної цінності офісного АТ порівняно з АДМАТ. Дуже низький висхідний рівень та зростання специфічності й негативної передбачувальної цінності можна пояснити залежністю цих індексів від поширеності досліджуваного явища у вибірках. Виходячи з того, що дослідження не є популяційним і хворі відбиралися за рівнем тиску, відсоток хворих із нормальним тиском дорівнював майже нулю. Природно, що й специфічність, тобто відсоток хворих із дійсно негативним тестом на наявність гіпертензії, була спочатку недостовірно дуже низькою і згодом зростала.

При визначенні кореляції між даними АДМАТ та офісних вимірювань АТ в динаміці було виявлено, що загалом протягом дослідження вона була високо достовірною і дещо зростала в групі хворих, у яких не було досягнуто нормального рівня середньодобового АТ за даними АДМАТ, і навпаки, знижувалася в групі пацієнтів, у яких показники АТ на фоні терапії нормалізувалися на 12­му тижні (рис. 2, 3).

Ми припустили, що в групі пацієнтів, у яких не відбулося нормалізації АТ, найвірогідніше, тиск був стабільно підвищений протягом доби, на той час як у групі пацієнтів з нормальним рівнем середньодобового АТ на 12­му тижні протягом доби можуть реєструватися періоди гіпотензії, пов’язані з прийманням антигіпертензивної терапії, або може бути підвищення варіювання АТ, що, найбільш вірогідно, неможливо виявити під час офісного вимірювання АТ. Іншим чинником зниження кореляції між даними АДМАТ та офісних вимірювань АТ у групі з нормальним рівнем АТ на 12­му тижні може бути підвищення фізичної активності хворих у цій групі. Для з’ясування чинників зниження кореляції між АДМАТ і даними офісного вимірювання нами були застосовані додаткові показники, у тому числі індекс гладкості (рівномірності) зниження АТ під впливом антигіпертензивної терапії (табл. 3).

Динаміку індексів гладкості було оцінено у 83 пацієнтів, які не відрізнялися за клінічними характеристиками від загальної групи. У групах порівняння показники середньоденного САТ та ДАТ за даними АДМАТ і при офісному вимірюванні на початку лікування та на 4­му тижні достовірно не відрізнялися. При аналізі також було встановлено, що нормалізація АТ при офісному вимірюванні відбулася у 68,7 % пацієнтів, у той час як рівень середньоденного АТ був нормальниим на 12­му тижні лікування лише у 28,9 % пацієнтів за даними АДМАТ. АГТ на 12­му тижні виявилася більш адекватною, що й підтверджується значним збільшенням індексу гладкості (р < 0,01) (табл. 3)

Індекс гладкості (smoothness index) являє собою індекс гомогенності зниження АТ під впливом антигіпертензивної терапії і підраховується з використанням даних добового моніторування АТ з урахуванням різниці між погодинними середніми значеннями АТ і, таким чином, дозволяє оцінити адекватність і безпечність антигіпертензивної терапії. Цей індекс отримують за допомогою підрахування співвідношення середньої погодинної різниці між показниками АТ на початку та наприкінці дослідження () та стандартного відхилення цієї різниці (SDDh) [5]. Недоліком цього індексу є неможливість визначення, чи існує різниця між варіюванням АТ протягом доби на початку лікування і надалі. Для врахування динаміки варіювання АТ протягом доби в цілому, додатково до погодинної, нами був запропонований модифікований індекс гладкості зниження АД [6]:

де МІГ — модифікований індекс гладкості; SD0— стандартне відхилення показників АТ між даними до початку лікування і SDn — на фоні лікування.

Відповідно, коли варіабельність зменшується, МІГ збільшується (табл. 3). І навпаки, зниження МІГ може вказувати на те, що на фоні терапії у хворого зростає коливання АТ протягом доби, що може мати потенційно небезпечні наслідки. Виходячи з цього, індекс гладкості та модифікований індекс гладкості доцільно використовувати для індивідуальної оцінки добового профілю АТ і динаміки АТ, при цьому негативні показники будуть свідчити про неефективність лікування, а показники нижчі за 1 — про підвищення варіювання АТ протягом доби і, таким чином, про неадекватність терапії.

Для аналізу динаміки варіювання АТ в досліджуваних групах більш корисним виявляється абсолютний модифікований індекс гладкості (абсМІГ). Це пов’язано з тим, що при неефективності терапії ІГ та МІГ можуть бути негативними, але про зниження варіювання АТ може свідчити приріст абсолютних значень МІГ.

Нижче наведено розроблену формулу:

За допомогою абсМІГ було встановлено, що в 1­й групі пацієнтів, у яких вдалося досягти цільового рівня середньодобового АТ, відбулося покращання добового профілю АТ, яке полягало в достовірному зниженні варіювання систолічного і діастолічного АТ і, відповідно, у підвищенні абсМІГ (p < 0,01) (табл. 4). У 2­й групі достовірного зростання абсМІГ не відбувалося.

Метод ДМАТ і електронні програми, що обслуговують монітори АТ, дають можливість оцінити зміни АТ візуально. Тому нами також було використано методику візуальної трикольорової оцінки добового тренду АТ [7]. Ця методика полягає в тому, що, коли рівень АТ протягом доби не виходить за межі визначених нормальних величин, лінія кривої АТ протягом доби знаходиться в межах зеленого кольору, результат лікування — добрий. Жовтий колір відповідає АТ 135– 139/85–89 мм рт.ст. Червоний колір різної інтенсивності відповідає рівням АТ 140–159/90–99 мм рт.ст.; 160–179/100–109 мм рт.ст. та ³ 180/³ 110 мм рт.ст. (рис. 4). Використання візуальної методики дозволяє наочно пояснити хворому результати терапії і може сприяти покращанню прихильності до лікування.

Слід зазначити, що повна нормалізація добового профілю АТ у хворих на АГ, які брали участь у дослідженні, відбувалась рідко. Таким чином, за допомогою АДМАТ було встановлено, що підбір адекватної антигіпертензивної терапії, зокрема Ен, відбувається тривалий час, оскільки добовий профіль АТ на 12­му тижні значно відрізняється від такого на 4­му тижні. Мабуть, у цей час, а саме протягом перших трьох місяців після призначення антигіпертензивної терапії і титрування дози, необхідний ретельний контроль профілю АТ.

 Висновки

1. Офісне вимірювання АТ є ефективним скрінінговим методом для виявлення підвищеного артеріального тиску. Але офісне вимірювання АТ не завжди забезпечує задовільну оцінку ефективності лікування.

2. Отримані данні обгрунтовують необхідність більш широкого застосування добового моніторування артеріального тиску в клінічній практиці для забезпечення контролю ефективності та безпечності антигіпертензивної терапії.

3. Модифікований індекс гладкості та його абсолютні значення відображають рівномірність зниження та динаміку варіювання артеріального тиску протягом доби під впливом лікування на індивідуальному рівні та на рівні групи.

4. Проведення амбулаторного добового моніторування артеріального тиску в динаміці з додатковим використанням методу кольорової візуальної оцінки тренду АТ є доцільним і може сприяти покращанню прихильності хворого до лікування.