Журнал «» 2(10) 2010

Риск развития ибс у пациентов, которые перенесли инсульт или транзиторную ишемическую атаку (Данные исследования SPARCL)

Известно, что некоронарогенные формы атеросклероза (транзиторная ишемическая атака (ТИА), или инсульт на фоне поражения сонных артерий, или только наличие стеноза сонных артерий более 50 %) связаны с увеличением риска развития осложнений — таким же, как и при коронарном атеросклерозе, — более 20 % в следующие 10 лет. В исследование SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) были включены пациенты, перенесшие инсульт или ТИА и не имевшие на момент включения данных о наличии у них ИБС. Всего в исследование включены 4731 пациент (средний возраст 63 года), которые были рандомизированы получать или аторвастатин 80 мг/сут, или плацебо. Оценивали частоту развития основных коронарных событий, любые кардиваскулярные события, любые реваскуляризирующие процедуры. После 4,9 года наблюдения риск развития коронарных событий и любых кардиоваскулярных событий в группе плацебо составил 5,1 и 8,6 % соответственно. С течением времени риск развития инсульта увеличивался, в то время как риск развития коронарных событий оставался стабильным. При сравнении подгруппы пациентов, которые перенесли ишемический инсульт в результате атеросклеротического поражения крупных мозговых артерий, и подгруппы с другими поражениями (ТИА, инсульт в результате поражения мелких сосудов, геморрагический инсульт) не отмечалось различий по частоте возникновения коронарных событий или любых кардиоваскулярных событий. Однако в подгруппе пациентов, которые перенесли ТИА, поражение мелких сосудов или инсульт неизвестной этиологии, частота проведения реваскуляризирующих процедур была ниже. Частота развития основных коронарных событий, любых кардиоваскулярных событий и реваскуляризирующих процедур снижалась одинаково под влиянием аторвастатина, но не плацебо, независимо от подтипа инсульта.

Таким образом, риск возникновения коронарных осложнений значительно снижается под влиянием терапии аторвастатином у пациентов, перенесших инсульт или ТИА, независимо от подтипа инсульта.

(Amaraengo P., Goldstein L., Sillesen H. et al. Corenary Heart Disiase Risk in patients with Stroke or Transient Ischemic Attack and No Known Coronary Heart Disease. Findings From the Storke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Trial // Stroke. — 2010, Jan( in press)

Использование блокаторов рецепторов ангиотензина и риск развития деменции в мужской популяции: результаты проспективного когортного анализа

Целью исследования было оценить, способны ли блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) предупреждать развитие болезни Альцгеймера и деменции или уменьшать прогрессирование этих состояний.

В исследование были включены 819 491 человек (98 % — мужчины) в возрасте 65 лет (средний — 74 года) и старше с наличием кардиоваскулярных заболеваний, которые были охвачены Ветеранской системой оказания медицинской помощи. На основании записи в медицинской базе данных все пациенты были разделены на 3 группы: группа получавших БРА, группа получавших лизиноприл, группа не получавших блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (группа сравнения). Прогрессирование заболевания оценивалось по времени поступления пациента в дом престарелых или наступления смерти среди лиц с болезнью Альцгеймера или деменцией. Средний срок наблюдения составил 4 года.

Частота возникновения деменции в группе БРА была ниже на 24 % (OR = 0,76, CI 0,69–0,84) по сравнению с группой сравнения и на 19 % (OR = 0,81, CI 0,73–0,90) — по сравнению с группой лизиноприла. У пациентов с уже существовавшей болезнью Альцгеймера наблюдался значительно меньший риск поступления в дом престарелых (OR = 0,51, CI 0,36–0,72) и смерти (OR = 0,83, CI 0,71–0,97) в группе БРА по сравнению с группой сравнения. Наблюдался дозозависимый эффект назначения БРА, а также дополнительное положительное влияние при назначении комбинации БРА и ингибиторов АПФ. При сравнении комбинации БРА + ингибитор АПФ риск возникновения деменции был на 46 %, поступления в дом престарелых — на 67 % меньше, чем в группе приема только лишь ингибитора АПФ. Различия в уровне артериального давления были минимальными.

Таким образом, в преимущественно мужской популяции прием БРА ассоциировался со значительным снижением частоты возникновения и прогрессирования болезни Альцгеймера и деменции по сравнению с лечением ингибиторами АПФ и другими кардиоваскулярными препаратами.

(Li N., Lee A., Whitmer R. et al. Use of angoitensin receptor blockers and risk of ementia in predominantly male population: prospective cohort analysis // BMJ. — 2010 (online first))

Неконтролируемая артериальная гипертензия связана с большим объемом поражения белого вещества мозга

Опубликованы результаты исследования Women’s Health Initiative (WHI) Memory Study (WHIMS), в которое были включены женщины в возрасте 65 лет и старше, которым было проведено тестирование на предмет выявления деменции (Mini-Mental тест). Тем женщинам, у которых балл был 80 % и ниже при восьмиклассном образовании и 88 % и ниже при более высоком уровне образования, было проведено дополнительное всестороннее нейропсихологическое обследование. Часть женщин (70 лет и старше) принимали участие в подисследовании WHIMS-MRI, и им выполнялась магнитно-резонансная томография (МРТ). В дальнейшем они были рандомизированы получать активную гормональную терапию (конъюгированный лошадиный эстроген (КЛЭ) или комбинацию КЛЭ с медроксипрогестерона ацетатом — МПА) или плацебо. МРТ проводилось не в начале исследования, а приблизительно через 8 лет от момента рандомизации. Последняя МРТ выполнялась в среднем после 3 лет комбинированной гормональной терапии и через 1,3 года после лечения только КЛЭ.

Первичной конечной точкой исследования было измерение общего объема поражения белого вещества в кубических сантиметрах.

Из 2345 женщин, которым было предложено участие в исследовании WHIMS-MRI, 72 % согласились пройти скрининг. В анализ были включены результаты обследования 1403 пациенток. Из них 883 рандомизированы получать комбинированную гормональную терапию (436 — активная терапия и 447 — плацебо) и 520 — только КЛЭ (257 — активная терапия и 263 — группа плацебо).

На момент проведения МРТ средний возраст женщин составил 78,5 года. Исходно 31 % женщин имели САД 140 мм рт.ст. и выше, почти одна треть не принимали антигипертензивной терапии. Только 57 % из тех, кто принимал антигипертензивные препараты, имели САД меньше чем 140 мм рт.ст. Исходный уровень САД достоверно ассоциировался с объемом поражения белого вещества. При этом не отмечалось отличий в группах, получавших комбинированную и моногормональную терапию.

Когда позднее было измерено АД, то оказалось, что 47 % женщин получали антигипертензивную терапию и АД контролировалось у двух третей пациенток. При этом объем поражения белого вещества зависел от уровня АД в группе женщин, не получавших антигипертензивной терапии, но не в группе получавших антигипертензивное лечение.

Исследователи указывали, что они не обнаружили различий между группами нелеченых женщин с нормальным АД и лечеными женщинами с АД меньше 140/90 мм рт.ст. по объему поражения, по количеству регионов с поражением белого вещества и по поражению базальных ганглиев. Это дало возможность говорить о том, что контроль АД уменьшает негативное действие артериальной гипертензии на белое вещество мозга, и позволило рекомендовать молодым женщинам и женщинам среднего возраста поддерживать как можно более низкий уровень АД для предупреждения развития деменции и инсульта.

(KullerL. etal. // JClinicalHypertension. — 2010 (publishedonline))*

Воспитание детей способствует снижению артериального давления

В исследование было вовлечено 198 взрослых, которые были подвергнуты мониторированию АД с помощью портативного, скрывающегося под одеждой прибора. Все участники были женатыми и имели хорошее здоровье. Возраст колебался от 20 до 68 лет. 70 % участников имели детей (в среднем 1,9 ребенка), 80,6 % были белыми со средним уровнем образования 16 лет.

Мониторирование АД проводилось в течение суток. Анализ данных мониторирования осуществлялся независимым специалистом.

В результате оказалось, что у семейных пар, которые имели детей, уровень АД был достоверно ниже, чем у семейных пар, которые детей не имели. Особенно большой эта разница была у женщин.

Таким образом, полученные данные могут свидетельствовать о том, что отцовство, а особенно материнство может оказывать кардиопротективное воздействие.

(Holt-Lunstad J. et al.Married With Children: The Influence of Parental Status and Gender on Ambulatory Blood Pressure // Annals of Behavioral Medicine. — 2010, February (published online))

 Fda одобрила беникар (олмезартан) для лечения повышенного артериального давления у детей и подростков в возрасте 6–16 лет

Компания Daiichi Sankyo, Inc. объявила, что FDA одобрила применение препарата беникар (олмезартан медоксомил) для лечения артериальной гипертензии (АГ) у детей и подростков в возрасте от 6 до 16 лет. Для лечения АГ у взрослых этот препарат был одобрен в 2002.

Приблизительно 5 %, или 3,6 млн, детей в США имеют повышенное артериальное давление (АД), и большинство не знает об этом. Ряд исследований показал, что повышение АД связано с наличием избыточного веса. Особенно возросла распространенность высокого АД среди детей после 80-х годов.

Проблема АГ у детей тесно связана с ожирением: дети с ожирением имеют в 3 раза более высокий риск возникновения АГ по сравнению с детьми, которые не страдают ожирением. Кроме того, наличие повышенного АД в детстве является независимым фактором риска АГ во взрослом возрасте, связанным с ранними маркерами кардиоваскулярной патологии, что делает необходимым лечить эти состояния именно в детском и подростковом возрасте.

Одобрение новых показаний к применению беникара стало возможным после результатов 3-й фазы исследования антигипертензивной эффективности олмезартана у детей с повышенным АД. Это исследование показало безопасность и эффективность олмезаратана у детей в возрасте от 6 до 16 лет по сравнению с плацебо. Переносимость олмезартана у детей была сравнима с таковой у взрослых. Данный препарат рекомендован к использованию у детей в виде стартовой терапии.

Диета для снижения артериального давления более эффективна тогда, когда она используется в комбинации с другими вмешательствами по модификации образа жизни

В исследовании J.A. Blumenthal с соавторами проводили изучение модификации образа жизни на уровень артериального давления (АД) у 144 пациентов, страдающих ожирением. На протяжении 4 месяцев 46 пациентов находились на диете для снижения АД (Dietary Approaches to Stop Hypertension — DASH), 49 наряду с диетой выполняли специальные физические и когнитивно-поведенческие упражнения, направленные на снижение веса, 49 находились на своей обычной диете.

Уровень АД снизился на 16,1/9,9 мм рт.ст. у тех, кто находился на диете и выполнял упражнения по снижению веса, на 11,2/7,5 мм рт.ст. — у тех, кто находился только на диете, и на 3,4/3,8 мм рт.ст. — у тех, кто не менял свой образ жизни. Кроме того, наблюдалось значимое улучшение состояния сосудов и снижение массы миокарда левого желудочка в группе пациентов, которые комплексно подходили к изменению образа жизни.

Данные настоящего исследования показали, что DASH-диета, особенно в сочетании с физическими нагрузками и снижением массы тела, может не только способствовать значимому снижению АД, но и влиять на маркеры риска кардиоваскулярных осложнений.

(Arch. Intern. Med. — 2010. — Vol. 170 — Р. 126-135)

Центральное артериальное давление лучше, чем периферическое, определяет развитие гипертрофии левого желудочка

В журнале J. Hypertens. опубликованы результаты исследования, в котором с помощью прибора Sphygmo Cor® неинвазивно оценивалось центральное артериальное давление (АД). Оказалось, что центральное АД является более важным фактором развития гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), чем давление, измеренное на плече.

Это исследование включало данные обследования 2585 участников исследования Strong Heart study. 60 % участников были женского пола, 21 % имели сахарный диабет, 33 % имели повышенное АД. Уровень как АД, измеренного на плече, так и центрального АД достоверно коррелировал с индексом массы миокарда левого желудочка, с толщиной стенок, с диастолическим диаметром левого желудочка. Однако относительное утолщение стенок и индекс массы миокарда в большей степени были связаны с центральным АД. Кроме того, на формирование концентрической ГЛЖ большее влияние оказывало систолическое АД, чем пульсовое и диастолическое. Пульсовое АД в большей степени было связано с развитием утолщения стенок сосудов и атеросклероза.

ГЛЖ является основным фактором риска развития сердечной недостаточности, коронарных событий и инсульта. Измерение центрального АД является очевидной и жизненно важной необходимостью для выявления пациентов высокого риска, эффективного лечения АГ и определения позитивного влияния модификации образа жизни.

(Roman М. et al. Relations of central and brachial blood pressure to left ventricular hypertrophy and geometry: the Strong Heart Study // Journal of Hypertension. — 2010. — Vol. 28. — Р. 384-388)

Бета-адреноблокаторы в меньшей степени, чем диуретики, снижают пульсовое артериальное давление

Общепринятым является утверждение, что все классы антигипертензивных препаратов одинаково снижают артериальное давление (АД). Однако J. Chen с соавторами утверждают, что это не так. Они провели анализ 20 двойных слепых рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивали бета-адреноблокаторы (БАБ) в комбинации с другими антигипертензивными препаратами с этими же препаратами, применяемыми в виде монотерапии. Продолжительность этих исследований составила от 3 до 12 недель. Количество включенных пациентов — 3744 человека с эссенциальной артериальной гипертензией. Не включались исследования, в которых БАБ комбинировались с ингибиторами АПФ или блокаторами рецепторов АII.

Целью исследования было определение влияния БАБ как препаратов второй линии на уровень систолического (САД), диастолического (ДАД) артериального давления, ЧСС и развитие побочных явлений.

Снижение АД отмечалось, когда БАБ добавлялись к тиазидным диуретикам или антагонистам кальция в дозе большей, чем 1/4 от рекомендованной производителем начальной дозы. Уровень САД/ДАД снижался на 6/4 мм рт.ст., когда БАБ назначались в начальной дозе, и на 8/6 мм рт.ст., когда начальная доза БАБ удваивалась.

Когда антигипертензивный эффект БАБ сравнили с таковым для диуретиков, то оказалось, что БАБ имеют слабое влияние на уровень пульсового АД, в то время как тиазиды дозозависимо снижают уровень пульсового АД. Возможно, согласно версии авторов, этим можно объяснить разницу во влиянии диуретиков и бета-блокаторов на частоту развития кардиоваскулярных событий у пожилых пациентов, у которых пульсовое АД является более мощным фактором риска. Поэтому авторы рекомендуют использовать у пожилых пациентов диуретики как препараты первой линии, которые высокоэффективны и более дешевы. Если же, по каким то причинам, дать тиазиды невозможно как препарат первой линии, то их нужно назначать как препараты второй линии.

(Chen J., Heran B., Perez M. et al. Blood pressure lowering efficacy of beta-blockers as second-line therapy for primary hypertension // Cochrane Database Sys. Rev. 2010. — 1. — CD007185)

Исследование record подтвердило увелечение риска развития сердечной недостаточности на фоне терапии розиглитазоном

Вторичный анализ результатов исследования RECORD (оценка влияния розиглитазона на частоту развития сердечных событий и контроль гликемии у пациентов с сахарным диабетом) показал, что частота событий, связанных с сердечной недостаточностью, увеличивается при использовании розиглитазона вне зависимости от того, добавлялся ли он к терапии метформином или сульфонилмочевиной.

В исследование были включены 4447 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (возраст от 40 до 75 лет, HbA1c 7–9 %, индекс массы тела больше 25 кг/м2), которые были рандомизированы получать либо розиглитазон (в комбинации с метформином или сульфонилмочевиной), либо комбинацию метформин + сульфонилмочевина. Розиглитазон назначался в начальной дозе 4 мг/сут, и через 8 недель доза увеличивалась до 8 мг/сут. Третий препарат добавлялся, если уровень HbA1c оставался выше 8,5 %. Если же и третий препарат был неэффективен, то назначали инсулин.

Частота возникновения госпитализаций по поводу кардиоваскулярных причин или смерти достигла 14,5 % в обоих группах в течение 5,5 года наблюдения. Не отмечалось достоверных отличий в частоте развития кардиоваскулярной смерти, инфаркта миокарда или инсульта. Частота развития инфаркта миокарда была на 14 % недостоверно выше в группе розиглитазона, чем в группе сравнения, что дало повод некоторым исследователям утверждать, что розиглитазон увеличивает частоту развития инфаркта миокарда.

В настоящем вторичном анализе оказалось, что частота фатальных и нефатальных событий, связанных с сердечной недостаточностью, была в 2 раза выше в группе розиглитазона (HR = 2,1; CI 1,35–3,27). Оцениваемое появление событий, связанных с сердечной недостаточностью, составило 2,6 на 1000 пациентов в год. В то же время не наблюдалось увеличения риска кардиоваскулярной смертности или госпитализаций. Основными предикторами развития событий, связанных с сердечной недостаточностью, были возраст (HR = 1,1), увеличенный индекс массы тела (HR = 1,11), повышенная величина соотношения альбумин/креатинин в моче (HR = 2,95), прием розиглитазона (HR = 2,34), повышенное систолическое артериальное давление (HR = 1,66), но не наличие кардиоваскулярного заболевания в анамнезе.

(Komajda M., McMurray J., Beck-Nielsen H. et al. Heart failure events with rosiglitazone in type 2 diabetes: data from the RECORD clinical trial // Eur.Heart. J. — 2010. — DOI: 10.1093/eurheartj/ehp604)

Использование бета-адреноблокаторов связано с развитием катаракты

Исследователи из Австралии G. Kanthan и соавторы изучали связь между использованием антигипертензивных препаратов и долгосрочным риском возникновения катаракты у пожилых пациентов. Они установили, что наблюдается пограничное увеличение случаев возникновения нуклеарной катаракты при использовании бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция. В то же время лечение диуретиками и ингибиторами АПФ не связано с развитием какого-либо из подтипов катаракты. Кроме того, использование бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ достоверно увеличивало вероятность проведения оперативного лечения катаракты. Исследователи осторожно интерпретируют полученные данные и акцентируют внимание на необходимости проведения дополнительных исследований.

(Br. J. Ophthalmol. — 2009. — Vol. 93. — P. 1210-1214)