Журнал «» 3(11) 2010

Проблема артеріальної гіпертензії (АГ) на сьогодні торкається не лише медичної сфери, але й соціальних та економічних сторін життя. Значна поширеність АГ в популяції України, особливо серед працездатного населення, необхідність тривалого прийому ліків, розвиток тяжких, часто фатальних та інвалідизуючих ускладнень, примушують продовжувати науковий пошук, направлений на розробку критеріїв прогнозування перебігу, оптимізацію лікування та профілактику цього захворювання.

Особливу проблему для практичної охорони здоров’я становлять випадки ускладненого перебігу АГ і поєднання АГ з різними супутніми станами. Серед останніх слід виділити різноманітні порушення серцевого ритму, які вносять певні труднощі у ведення та лікування хворих на АГ, підвищують ризик серцево­судинних ускладнень, у тому числі й фатальних.

Традиційно аритмії серця розглядають як ускладнення різних захворювань (за загальноприйнятим шаблоном у клінічному діагнозі аритмії вказують у рубриці ускладнень). Тому у хворих на АГ аритмії серця розцінюються, як правило, як прояви гіпертензивного серця й гіпертрофії лівого шлуночка [1]. Натомість неможливо виключити, що розвиток різних аритмій має спільні патогенетичні ланки з розвитком підвищеного артеріального тиску (АТ) і виникає паралельно з формуванням гіпертензивного серця, виступаючи як перший симптом маніфестації АГ.

Так, низкою досліджень продемонстрований тісний зв’язок між підвищеним артеріальним тиском (АТ) та розвитком порушень серцевого ритму [2–5]. За наявності АГ надшлуночкові та шлуночкові аритмії зустрічаються значно частіше, ніж у загальній популяції. При цьому наявність аритмії передбачає значне зростання ризику виникнення різних фатальних ускладнень АГ [3–5].

Серед різних аритмій, які зустрічаються у хворих із АГ, найбільш частими варіантами є екстрасистолія та фібриляція передсердь (ФП). Саме ці варіанти аритмій становлять найбільшу проблему для практичної охорони здоров’я.

Метою проведеного дослідження було оцінити особливості циркадної регуляції АТ та ритму серця, частоту реєстрації епізодів ішемії міокарда у хворих на гіпертонічну хворобу (ГХ) і різними варіантами екстрасистолії.

Матеріали і методи дослідження

У дослідження включено 120 пацієнтів віком від 27 до 81 року (у середньому 59,8 ± 1,0 року) із ГХ ІІ стадії та різними топічними варіантами екстрасистолії. Серед них було 42 (35,0 %) чоловіки і 78 (65,0 %) жінок. Групу контролю становили 30 хворих віком від 40 до 74 років (у середньому 55,0 ± 1,7 року) із ГХ ІІ стадії без будь­яких аритмій. Серед них було 13 (43,3 %) чоловіків і 17 (56,7 %) жінок. Усі хворі, включені в дослідження, протягом 2007–2009 років проходили стаціонарне лікування у відділенні денного стаціонару МКЛ № 1 м. Вінниці (клінічна база кафедри внутрішньої медицини № 3 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова).

Показаннями до включення хворих у дослідження були: 1) ГХ ІІ стадії за рекомендаціями Української асоціації кардіологів (2008); 2) верифікована за даними холтерівського моніторування (ХМ) ЕКГ часта екстрасистолія (> 30 епізодів за 1 годину дослідження) і 3) інформаційна згода хворого брати участь у дослідженні. При цьому критеріями виключення служили: 1) ГХ І або ІІІ стадії; 2) СН ІІА–ІІБ стадій за М.Д. Стражеском — В.Х. Василенком і IIІ–ІV ФК за NYНА та ЕхоКГ­ознаки систолічної дисфункції міокарда лівого шлуночка (ЛШ) (ФВ  <  45 %); 3) наявність пароксизмальної та постійної форм фібриляції передсердь (ФП); пароксизмальних тахікардій та синдрому предекзитації шлуночків; 4) тяжкі та клінічно значимі захворювання дихальної системи та шлунково­кишкового тракту, захворювання щитоподібної залози, цукровий діабет та злоякісні утворення, зловживання алкоголем та невропсихічні розлади і 5) небажання хворого брати участь у дослідженні.

Залежно від топічного варіанта екстрасистолії всі хворі основного клінічного масиву були розділені на три клінічні групи. Першу клінічну групу становили 54 (45,0 %) пацієнти з частою суправентрикулярною екстрасистолією (СЕ), другу — 40 (33,3 %) хворих із частою шлуночковою екстрасистолією (ШЕ) і третю — 26 (21,7 %) хворих із частою СЕ і ШЕ — комбінованою екстрасистолією (КЕ).

У 45 (30,0 %) обстежених хворих було діагностовано супутню ішемічну хворобу серця (ІХС), стабільну стенокардію напруження І–ІІ ФК і у 107 (71,5 %) — СН І стадії за М.Д. Стражеском — В.Х. Василенком і І–ІІ ФК за NYHA. Стабільну стенокардію напруження діагностували згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів (2006), клінічні ознаки ХСН — за рекомендаціями робочої групи Української асоціації кардіологів (2006).

Усім хворим проведене комплексне клініко­інструментальне дослідження, що включало загально­клінічне обстеження та добове моніторування АТ і ЕКГ за допомогою системи Dia Card (АТЗТ «Сольвейг», Україна) згідно зі стандартним протоколом [6, 7]. За даними моніторування АТ (ДМАТ) оцінювали такі загальноприйняті показники: середньодобовий, денний і нічний систолічний (САТдоб, САТден і САТніч відповідно), діастолічний (ДАТдоб, ДАТден і ДАТніч відповідно) і пульсовий АТ (ПАТдоб, ПАТден і ПАТніч відповідно) у міліметрах ртутного стовпа; індекс часу САТ і ДАТ за добу (ІЧ САТ і ІЧ ДАТ відповідно) у відсотках; добовий індекс САТ і ДАТ (ДІ САТ і ДІ ДАТ відповідно) у відсотках; варіабельність денного і нічного САТ (Вар САТден і Вар САТніч відповідно) і ДАТ (Вар ДАТден і Вар ДАТніч відповідно) у міліметрах ртутного стовпа; коефіцієнт пропорційності (КП), який відображав пропорційність змін САТ і ДАТ в нічний час. КП розраховували як відношення величин ДІ САТ і ДІ ДАТ. Коли значення ДІ САТ і ДІ ДАТ мали різний знак, то відношення віднімали від 1. Зміни АТ вважали диспропорційними при значенні КП від 0 до 0,5 [8]. Аналіз характеру добового профілю CАТ і ДАТ проводили з застосуванням стандартних критеріїв за величиною ДІ для САТ і ДАТ окремо: dipper — ДІ від 10 до 20 %, non­dipper — ДІ від 0 до 10 %, night­peaker — ДІ  <  0 % і over­dipper — ДІ  >  20 %.

За даними ХМ ЕКГ оцінювали показники, які характеризували структуру добової ЧСС: середньодобову, денну й нічну ЧСС (ЧССдоб, ЧССден і ЧССніч відповідно) і циркадний індекс (ЦІ), який розраховувався за формулою ЦІ  =  ЧССден / ЧССніч в умовних одиницях. Для оцінки характеру аритмій визначали кількість СЕ і ШЕ за 24 години моніторування ЕКГ; кількість СЕ і ШЕ, зареєстрованих за 1 годину дослідження (СЕ1 і ШЕ1 відповідно); кількість хворих із парними та груповими ШЕ (ШЕпар) та їх кількість за 24 години; кількість хворих, у яких реєструвався хоча б один епізод суправентрикулярної тахікардії (СТ) і ФП за 24 години моніторування у відсотках; максимальну кількість і тривалість епізодів СТ і ФП за добу в секундах. Епізоди ішемії міокарда (ІМ) діагностували згідно з рекомендаціями [9] у разі виконання трьох умов: 1) наявність депресії сегмента ST  > 1 мм на відстані 0,06–0,08 с від точки J; 2) наявність депресії сегмента ST за горизонтальним та косонизхідним типом і 3) тривалість вищеописаних змін  >  60 с. Оцінювали такі показники: загальну кількість хворих, у яких під час ХМ ЕКГ реєструвався хоча б один епізод ІМ та епізод безбольової ішемії міокарда (ББІМ) у відсотках; кількість епізодів ІМ та їх максимальну тривалість протягом доби в секундах; максимальну глибину депресії сегмента ST під час епізодів ІМ у міліметрах і порогову ЧСС ішемії.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою методів варіаційної статистики з використанням програми StatSoft Statistica v. 6.0 згідно з рекомендаціями [10]. Отримані результати були представлені у вигляді медіани й інтерквартильного розмаху (25 і 75 процентилі) та відсотків (%), які відображали частоту ознаки у виборці. Порівняння відносних величин (%) проводили за допомогою критерію c², кількісних величин незалежних виборок — за медіанним тестом.

Результати та їх обговорення

Аналіз результатів ДМАТ (табл. 1) свідчив, що в пацієнтів з ГХ без аритмій, на відміну від пацієнтів із ГХ і різними варіантами екстрасистолії, реєстрували достовірно менший рівень САТдоб, САТден, САТніч, ДАТдоб, ДАТден, ДАТніч, ПАТдоб, ПАТден, ПАТніч, ІЧ САТ і ІЧ ДАТ (р < 0,05). Виняток становила відсутність достовірних відмінностей (р > 0,05) між хворими без аритмій і пацієнтами з СЕ за рівнем ДАТден та між хворими без аритмій і пацієнтами з СЕ і ШЕ за рівнем ДАТніч. Привертало увагу, що зміни інших показників мали хаотичний характер і не піддавались конкретній і логічній інтерпретації.

Результати аналізу в клінічних групах хворих свідчили, що в пацієнтів із ГХ і частою СЕ, на відміну від хворих із ШЕ і КЕ, реєстрували суттєве менші рівні САТдоб і САТден (р < 0,04). Натомість звертали на себе увагу суттєві відмінності в характері добової регуляції АТ між хворими з СЕ і пацієнтами з КЕ. Так, в останніх реєстрували достовірне більші рівні САТдоб, САТден і САТніч, ПАТдоб, ПАТден і ПАТніч, ІЧ ДАТ і Вар САТден та меншу величину КП (р < 0,03). З іншого боку, у пацієнтів з КЕ порівняно з хворими з ШЕ визначали достовірно більші рівні САТніч, ПАТден і менші величини КП (р < 0,04). Зміни останнього показника свідчили, що характер нічної динаміки САТ і ДАТ набував тенденції до диспропорційних змін.

Аналіз характеру добового профілю САТ і ДАТ у пацієнтів різних клінічних груп (рис. 1, 2) свідчив, що за рівнем нічного зниження САТ більший відсоток пацієнтів мали профіль non­dipper (40,0–59,3 %) і dipper (22,2–45,0 %) (рис. 1). При цьому в пацієнтів із ШЕ, на відміну від інших груп, частка профілю non­dipper і dipper була практично однаковою (40,0 і 45,0 % відповідно). Аналогічно виглядала ситуація в пацієнтів контрольної групи, у яких реєстрували практично однакову частку профілю dipper і night­peaker (23,3 і 20,0 % відповідно).

Міжгруповий аналіз свідчив про суттєві відмінності при розподіленні профілю dipper між пацієнтами із СЕ і ШЕ (22,2 % проти 45,0 %, р = 0,020) і демонстрував, що за наявності частої ШЕ у пацієнтів на ГХ ІІ стадії значно більше реєструється добовий профіль dipper, визначений за циркадним рівнем САТ.

У той же час аналіз характеру добового профілю, проведений за циркадними змінами ДАТ (рис. 2), показав принципово іншу картину. Інтерес становив той факт, що в контрольній групі серед всіх профілів АТ дещо переважав профіль dipper (40,0 %), проте інші профілі АТ розподілялись практично однаково: non­dipper — 23,3 %, night­peaker — 16,7 % i over­dipper — 20,0 %.

У пацієнтів із СЕ і ШЕ розподілення різних профілів АТ було практично однаковим: суттєво переважали (як і в разі аналізу циркадних змін САТ) профілі dipper (40,7 і 45,0 % відповідно) і non­dipper (37,0 і 30,0 % відповідно). Натомість у пацієнтів із КЕ домінував патологічний профіль non­dipper (76,9 %), в той час як профіль night­peaker в цій групі не визначали в жодному випадку.

У той же час спостерігалось, що у хворих із КЕ порівняно з пацієнтами інших груп визначали суттєве зменшення частоти реєстрації профілю dipper (15,4 % проти 40,0–45,0 %; р < 0,05) і збільшення non­dipper (76,9 % проти 23,3–37,0 %; p < 0,002), тоді як у хворих контрольної групи на відміну від пацієнтів із СЕ і КЕ — зростання частоти реєстрації профілю night­peaker (16,7 % проти 3,7 і 0 % відповідно; р < 0,05).

Таким чином, отримані дані свідчили, що наявність частої екстрасистолії (незалежно від її топічного варіанта) у хворих на ГХ ІІ стадії асоціюється з суттєво вищими величинами САТ, ДАТ, ПАТ і ЧІ ДАТ і САТ протягом доби та зменшенням частоти реєстрації добового профілю night­peaker, який визначається за рівнем ДАТ. З іншого боку, отримані дані переконували, що наявність частої ШЕ і КЕ у хворих із ГХ асоціюється з більш несприятливим характером добової регуляції АТ, а саме зі збільшенням рівня САТдоб і САТден як найбільш вагомих чинників ризику серцево­судинних ускладнень у хворих на ГХ. Останнє набуває більш переконливих змін саме в пацієнтів із КЕ. У свою чергу, наявність найбільш проблемного варіанта екстрасистолії — КЕ у хворих на ГХ ІІ стадії асоціюється з суттєвим зростанням частоти реєстрації профілю non­dipper (до 76,9 %) і зменшенням профілю dipper (до 15,4 %). Інтерес становив той факт, що певна закономірність у характері циркадної регуляції АТ між різними клінічними групами визначалась саме за рівнем ДАТ. Останнє наводило на думку, що, можливо, саме регуляція ДАТ патогенетично пов’язана з розвитком різних варіантів екстрасистолії в пацієнтів із ГХ.

У літературі існують дані, які свідчать про більш високий рівень САТден і САТніч у хворих з аритміями серця [11]. S. Novo та співавт. (1990) спостерігали епізоди СЕ на тлі високого системного АТ незалежно від наявності гіпертрофії лівого шлуночка, заперечуючи провідну роль структурної перебудови міокарда в розвитку екстрасистолії [12]. У дослідженні ARIC (2002) часті або складні ШЕ були асоційовані з підвищеним CАТ, однак частота реєстрації та тяжкість ШЕ зростали зі збільшенням маси міокарда лівого шлуночка [13]. На сьогодні доведена роль циркадних змін АТ та профілю non­dipper на шлуночковий та передсердний аритмогенез [14]. Доведено, що постійне тривале підвищення АТ вночі (non­dipper патерн) є незалежним предиктором частих та тяжких шлуночкових порушень ритму. Розвиток електричної нестабільності міокарда на тлі змін циркадного профілю АТ пояснюють безпосереднім зв’язком змін АТ з тривалістю інтервалу Q­T і величиною його дисперсії, а також з тяжкістю структурних змін передсердь і шлуночків, які впливають на розвиток електричної нестабільності міокарда передсердь і шлуночків та сприяють розвитку СЕ і ШЕ у цих пацієнтів [14, 15]. Можливо, саме з цим і пов’язана певна роль аритмій у розвитку усклад­нень АГ.

Так, на сьогодні відома роль аритмії як предиктора розвитку гострого порушення мозкового кровообігу. У поєднанні аритмії з високим рівнем АТ вірогідність інсульту різко зростає навіть без врахування інших несприятливих факторів [5, 16, 17]. За даними масштабних епідеміологічних досліджень, наявність ШЕ при АГ збільшує ризик серцевої смерті, навіть за відсутності супутньої ІХС [18]. З огляду на наведені дані, не можливо виключити, що патогенетичні механізми, які беруть участь у регуляції добового профілю АТ, відповідають і за розвиток електричної нестабільності міокарда передсердь і шлуночків у хворих на ГХ.

Результати аналізу добової регуляції ЧСС у різних групах хворих (табл. 2) свідчили про відсутність достовірних відмінностей (р > 0,05) між пацієнтами контрольної та клінічних груп. Натомість нами були визначені суттєві розбіжності в характеристиках регуляції ЧСС між пацієнтами деяких клінічних груп. Так, у пацієнтів із ГХ і СЕ спостерігали достовірне зростання величин ЧССдоб, ЧССден і ЧССніч (р < 0,025) порівняно з хворими з КЕ. Останнє ми пояснювали суттєвим зростанням частоти реєстрації різної за топікою екстрасистолії і, відповідно, компенсаторних пауз, які призводять до відносного зменшення фонової ЧСС протягом доби у хворих із КЕ. Відсутність суттєвої різниці у величині ЦІ, що відображав співвідношення ЧССден і ЧССніч, демонструвала рівномірне зростання величин денної та нічної ЧСС у цих пацієнтів.

Аналіз структури і частоти реєстрації різних варіантів екстрасистолії мав абсолютно прогнозований характер і проводився нами лише в клінічних групах (у контрольну групу були включені пацієнти без будь­яких аритмій). Слід сказати, що ми допускали в контрольну групу пацієнтів із певною кількістю різних екстрасистол (за винятком парних ШЕ, епізодів СТ і ФП), кількість яких не перевищувала 10 епізодів за добу та цілком відповідала сучасним фізіологічним нормативам навіть для здорових людей [19]. Ураховуючи достатньо низьку кількість екстрасистол у цій групі, ми не проводили аналіз кількості екстрасистол у цих пацієнтів.

Отже, результати аналізу свідчили, що в пацієнтів із СЕ, на відміну від хворих із ШЕ, реєстрували закономірно вищу кількість СЕ як за добу (СЕдоб; р < 0,0001), так і за 1 годину дослідження (р < 0,0001). Така ж закономірність була визначена між групою з КЕ і хворими з ШЕ (р < 0,0001).

У той же час у пацієнтів із частою ШЕ реєстрували закономірно вищу частоту ШЕ як за добу (ШЕдоб; р < 0,002), так і за 1 годину дослідження (р < 0,002). Привертало увагу, що ця закономірність мала статистичну достовірність щодо хворих як із СЕ, так і з КЕ. Крім того, частота реєстрації ШЕ була достовірно вищою в групі хворих із КЕ порівняно з пацієнтами з СЕ (р < 0,0001). Отже, результати аналізу даних ХМ ЕКГ свідчили, що пацієнти із ШЕ мали найвищу частоту реєстрації ШЕ серед всіх клінічних груп.

З іншого боку, парна ШЕ реєструвалась у 82,5 і 80,8 % пацієнтів із частою ШЕ і КЕ відповідно. Це суттєво перевищувало частоту реєстрації ШЕпар у групі пацієнтів із СЕ (р < 0,0001), що в цій групі спостерігалась лише в 2 (3,7 %) випадках. Аналогічно виглядала ситуація і щодо добової кількості парних ШЕ — 10 і 12 проти 2 епізодів відповідно (р < 0,0001). Отже, результати аналізу частоти реєстрації та характеру різних екстрасистол демонстрували закономірний і очікуваний характер їх розподілення в різних клінічних групах. Дещо неочікуваним для нас виявилась суттєва різниця в частоті ШЕ між пацієнтами з частою ШЕ і КЕ.

Крім різних варіантів екстрасистолії, нами проаналізовані частота реєстрації та характер епізодів СТ і ФП, що реєструвались протягом доби. Слід зауважити, що в цей аналіз не включені хворі контрольної групи й пацієнти з частою ШЕ на підставі повної відсутності в них цих порушень серцевого ритму. Спостерігалось, що епізоди СТ реєстрували в 16,7 % хворих із СЕ і в 23,1 % — із КЕ. У той же час епізоди ФП реєструвались дещо частіше і визначались нами більше ніж у третини хворих із СЕ (42,6 %) і КЕ (42,3 %). Таким чином, отримані дані підтвердили відому думку про те, що часта СЕ є електрофізіологічним маркером розвитку СТ і ФП. Слід сказати, що серед обстежених пацієнтів нами в жодному випадку не зареєстровані епізоди шлуночкової тахікардії, що знову ж таки підтверджувало вже відомі факти: морфологічним субстратом епізодів шлуночкової тахікардії є тяжкі структурні ураження міокарда і насамперед перенесений інфаркт міокарда і тяжка серцева декомпенсація. Натомість обстежений нами клінічний масив хворих не підходив до цієї категорії.

Аналіз епізодів СТ свідчив, що в пацієнтів із СЕ максимальна кількість останніх протягом доби була суттєво вищою порівняно з хворими з КЕ (5 проти 1 епізоду; р = 0,002). Аналогічно виглядала ситуація й щодо кількості епізодів ФП (4 проти 1 епізоду; р = 0,003). Суттєвої різниці в максимальній тривалості епізодів СТ і ФП в обстежених хворих ми не визначали.

Крім аналізу структури добової ЧСС і аритмій, нами проведена оцінка епізодів ІМ протягом доби та визначені їх характеристики (табл. 3). Привертав увагу той факт, що в пацієнтів контрольної групи в жодному випадку не зареєстровані епізоди ІМ. У свою чергу, у хворих клінічних груп епізоди ІМ реєстрували в 11,1; 27,5 і 46,2 % випадків відповідно. При цьому в 9,3; 20,0 і 38,5 % цих пацієнтів відповідно визначали ознаки ББІМ.

Частота реєстрації епізодів ІМ і ББІМ була значно вищою в пацієнтів із ШЕ і КЕ порівняно з пацієнтами контрольної групи і з СЕ — 27,5 і 46,2 % проти 0 і 11,1 % та 20,0 і 38,5 % проти 0 і 9,3 % відповідно (р < 0,042). Крім того, у пацієнтів із ШЕ і КЕ спостерігали достовірне збільшення кількості епізодів ІМ протягом доби (3 і 3 проти 2 епізодів відповідно; р < 0,033) і максимальної тривалості цих епізодів (230 і 240 с проти 110 с відповідно; р < 0,008) порівняно з пацієнтами з СЕ (пацієнти контрольної групи на підставі відсутності в них епізодів ішемії не брались в розрахунок характеристик ішемії).

Таким чином, наявність частої ШЕ і КЕ у пацієнтів із ГХ ІІ стадії асоціюється зі збільшенням частоти реєстрації епізодів ІМ і ББІМ, їх кількості та тривалості протягом доби. Отримані дані певним чином підтверджують можливу роль хронічної ішемії міокарда в патогенезі розвитку різних шлуночкових та комбінованих аритмій в пацієнтів із ГХ. З іншого боку, вони свідчили, що часта ШЕ і КЕ у хворих на ГХ ІІ стадії є більш проблемним варіантом аритмій порівняно з хворими з СЕ.

Висновки

1. Наявність частої екстрасистолії (незалежно від її топічного варіанта) у хворих на ГХ ІІ стадії асоціюється з суттєво вищими величинами САТ, ДАТ, ПАТ і ЧІ ДАТ і САТ протягом доби та меншою частотою реєстрації добового профілю night­peaker, який визначається за рівнем ДАТ.

2. Наявність частої ШЕ і КЕ у хворих із ГХ асоціюється з більш несприятливим характером добової регуляції АТ, а саме зі збільшенням рівня САТдоб і САТден. Останнє набуває найбільш переконливих змін у пацієнтів із КЕ. Крім того, наявність КЕ у хворих на ГХ ІІ стадії асоціюється з суттєвим зростанням частоти реєстрації профілю non­dipper (до 76,9 %) і зменшенням профілю dipper (до 15,4 %), які визначаються за циркадним профілем ДАТ.

3. За відсутності в анамнезі стійких нападів пароксизмальних тахікардій та тахіаритмій у 16,7 % пацієнтів із ГХ ІІ стадії і частою СЕ та в 23,1 % хворих із КЕ протягом доби реєструються короткі епізоди СТ. У той же час у 42,6 і 42,3 % хворих відповідно визначалися епізоди ФП. У пацієнтів із частою СЕ визначається значно вища кількість епізодів СТ і ФП протягом доби порівняно з хворими з КЕ.

Е у пацієнтів із ГХ ІІ стадії асоціюється зі збільшенням частоти реєстрації епізодів ІМ і ББІМ, їх кількості та тривалості протягом доби.